肝动脉化疗栓塞结合B超引导下无水酒精注射治疗复发性肝细胞癌
作者：李 航 黎乐群 曾 健 赵荫农 丁战玲 李蔚英 林进令
单位：李 航 赵荫农 丁战玲 李蔚英 (广西医科大学附属肿瘤医院 南宁 530021); 黎乐群 曾 健 林进令 广西医科大学第一附属医院外科
关键词：复发性肝癌；肝动脉化疗栓塞；无水酒精注射
广西医科大学学报990613
摘要 目的：评价复发性肝细胞癌非手术治疗方法的疗效。方法：采用经皮肝动脉化疗栓塞(TAE)结合B超引导下无水酒精注射(PEI)治疗33例复发性肝细胞癌，并以TAE治疗的31例及手术再切除的24例复发性肝细胞癌(HCC)为对照。结果：TAE+PEI组的1,3,5年累计生存率分别为87.5%,62.3%和36.4%，其中单个病灶者1,3,5年生存率为90.5%,71.8%和47.1%。TAE+PEI治疗复发性HCC的疗效明显优于TAE治疗，对单个病灶复发的病人，TAE+PEI治疗的疗效接近于再次手术切除的疗效，对多个病灶复发者，疗效也较为理想。结论：TAE+PEI可作为不能手术切除的复发性肝癌的首选疗法。
, 百拇医药
中国图书资料分类法分类号 R453
TREATMENT OF UNRESECTABLE RECURRENT HEPATOCELLULAR CARCINOMA WITH A COMBINATION OF TRANSCATHETER ARTERIAL EMBOLIZATION AND PERCUTANEOUS ETHANOL INJECTION
Li Hang,Li Lequn,Zeng Jian,et al
(Department of Ultrasound,the Affiliated Tumor Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530021)
Abstract Objective:In order to assess the therapeutic value of a combination of transcatheter arterial embolization (TAE) and percutaneous ethanol injection (PEI).Methods:33 patients with recurrent hepatocellular carcinoma (HCC) were treated with TAE and PEI.As controls,a group of 31 cases with recurrent HCC was treated solely by TAE and a group of 24 cases was treated by second operation in the same time.Results:The 1，3，5 year survival rates of the TAE+PEI group were 87.5%，62.3%，36.4% respectively.Among the TAE+PEI group,the 1，3，5 year survival rates of the patients with solitary recurrent lesion were 90.5%，71.8%，47.1% respectively.The results also revealed that the therapeutic value of combination TAE and PEI was significantly better than that of TAE. The survival rates of the patients with solitary recurrent lesion treated by TAE+PEI were close to that of treatment of the patients by second operation.The combination of TAE and PEI was also of benefit to the patients with multiple recurrent lesions.Conclusions:The authors conclude that a combination of TAE and PEI is an appropriate treatment of patients with unresectable recurrent HCC.
, 百拇医药
Key words recurrent hepatocellular carcinoma;percutaneous ethanol injection;transcatheter arterial embolization
原发性肝癌术后复发的再次手术切除是首选的治疗方法，但对不能再次手术切除的复发性肝癌，治疗的选择仍有争议。我们采用经皮肝动脉化疗栓塞(Transcatheter arterial embolization,TAE)结合B超引导下无水酒精注射(Percutaneous ethanol injection,PEI)治疗不能再次切除的复发性肝癌，取得良好疗效，现报告如下。
1 材料与方法
1.1临床资料：对1991年3月至1996年12月，广西医科大学附属肿瘤医院及第一附院的33例复发性肝癌病人行TAE+PEI治疗。以同期手术再切除的24例和TAE治疗的31例复发性肝癌作为对照组，各组的临床资料见表1。TAE+PEI组和TAE组的病例选择标准为复发性肝癌因余肝太小或(和)肝功能不佳而不能耐受再次肝切除者；或肝内多个复发灶而不能手术切除者。所有病例第一次手术后病理诊断均为HCC。再次手术组术后均经病理证实为复发性HCC，TAE+PEI组全部于治疗前经细针肿瘤穿刺获HCC的病理诊断。TEA组病人的诊断根据原发性肝癌诊疗规范的诊断标准[1]。
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表1 各组临床资料 组 别
n
性别
平均年龄
(岁)
肿瘤数量
肿瘤最大直径或
最大直径之和
(l/cm)
AFP(ρB/μg.L-1)
男
女
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单发
多发
>50
<50
TAE+PEI
33
28
5
46.3
22
11
4.8±1.22
24
, 百拇医药
9
TAE
31
26
5
48.4
22
9
4.9±1.22
23
6
再次肝切除
24
, http://www.100md.com 21
3
45.2
22
2
4.3±1.31
19
5
1.2 TAE方法：经股动脉采用Seldinger法插管进入肝动脉，将表阿霉素40～50 mg及顺铂50 mg与体积分数为40%碘化油10～30 ml乳化后经导管注入肝动脉，其中14例再用明胶海绵碎片栓塞。TAE组病人中行TAE两次者10例，3次者17例，4次者4例，两次间隔3～5周。
1.3 TAE+PEI方法：TAE后两周，于B超引导下行PEI治疗。采用日立EUB-40B超仪，局麻后在3.5 MHz穿刺探头引导下，将20 G×20 cm穿刺针导入肝肿瘤，根据肿瘤大小注入适量无水酒精后拔针。肿瘤最直大径>5 cm时采用不同角度多点穿刺注射，多发者每次可注射1～3个病灶。无水酒精用量根据公式：V=4/3π(r+0.5)3计算[2]，其中V为无水酒精总量，r为肿瘤半径。无水酒精总量分6～8次注入，每次间隔2～3 d，6～8次为一疗程。本组中28例行1疗程，5例行2疗程治疗。
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1.4 再次肝切除方法：行包括肿瘤在内的肝局部切除术。切缘距肿瘤边缘大于2 cm者6例，1～2 cm者12例，小于1 cm者6例。
1.5 随访：治疗结束后采用B超、CT和AFP追踪复查，每次间隔1～2个月。对怀疑复发的病人再行选择性腹腔动脉造影和碘油CT检查。全部病例均获随访，随访时间为10个月至6年零10个月。
1.6 统计方法：采用华西医科大学“PEMS”软件处理。累计生存率采用寿命表法计算，生存时间从第一次TAE实施时或再次手术时起计算。各组间不同时点生存率的比较采用时序检验和趋势检验，例数较小的生存率比较采用Kaplan-Meier法，各组间率的比较采用χ2检验。2 结 果
2.1累计生存率：TAE+PEI组1,3,5年累计生存率分别为87.5%，62.3%和36.4%。TAE组1,3,5年累计生存率分别为69.5%，25.3%和4.2%，两组累计生存率的差异有非常显著性(P<0.01)。再切除组1,3,5年累计生存率为95.6%,73.9%和48.5%，明显高于TAE组(P<0.01)。
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在TAE+PEI组中单个复发病灶的1,3,5年累计生存率为90.5%,71.8%和47.1%。而多发病灶的1,3,5年累计生存率为70.7%,50.5%和25.3%。两者比较，χ2=4.58,P<0.05，提示单个病灶行TAE+PEI治疗的疗效优于多发病灶。TAE+PEI组中，单个病灶者1,3,5年生存率与再次肝切除组比较，无显著性差异(P>0.05)。
2.2 AFP变化：血清AFP浓度>50 μg/L者在 TAE+PEI组、再次肝切除组和TAE组分别为24，19和23例,治疗结束后，AFP浓度降到50 μg/L以下者分别为22，18和9例，3组相互比较，TAE+PEI组与再次手术组AFP降到正常率无显著性差异(P>0.05)，而TAE组AFP降到正常率明显低于前两组(P<0.01)。
2.3 肿瘤缩小率：TAE+PEI组治疗后，肿瘤缩小31例(93%)，其中肿瘤最大直径或肿瘤最大直径之和缩小>50%者16例(48.5%)。TAE组治疗后肿瘤缩小21例(67.8%)，其中肿瘤缩小>50%者6例(19.4%)。两组比较，肿瘤缩小率及肿瘤缩小>50%者均有显著性差异，(P<0.01和0.05)。
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2.4 局部复发率：TAE+PEI组有4例在治疗过的复发病灶处再次复发，再复发时间为3～24个月，平均16.7个月。再次肝切除组有1例术后9个月在第二次手术部位出现再次复发灶。而TAE组则有18例于治疗后的复发病灶处出现再次复发，再复发时间为4～11个月，平均5.4个月。经统计学处理TAE组局部复发率明显高于TAE+PEI组和再次切除组(P<0.01)。
2.5 TAE+PEI组的病理变化：细针穿刺病理检查提示疗程结束后28例肿瘤细胞全部坏死，有5例尚见少量肿瘤细胞，再行一疗程后复查，肿瘤完全坏死。
3 讨 论
3.1复发性肝癌的治疗方法选择：肝癌术后复发已成为影响术后远期疗效的主要因素[3]。对于复发性肝癌，再次手术切除是公认的首选治疗方法，有可能达到再次根治的目的[4，5]。但临床上仍有相当数量的病人因为各种原因而不能再次切除肿瘤。对于不能手术切除的复发性肝癌，目前主要的治疗方法为TAE治疗和PEI治疗。
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TAE治疗HCC具有一定疗效，但TAE术后大部分病例的肿瘤组织坏死不完全，提示TAE仅为肝癌的姑息性治疗方法[6，7]。PEI治疗对于直径<3 cm肝癌疗效良好，但对直径>3 cm者，PEI单独使用疗效不佳[6]。我们在应用TAE结合PEI治疗不能手术的HCC的基础上[8]，采用TAE+PEI治疗不能手术的复发性肝癌，取得良好疗效。
3.2 TAE+PEI治疗复发性肝癌的原理：首先使用TAE治疗使肿瘤中央坏死，肿瘤实质疏松，间隔破坏，有利于PEI时无水酒精在肿瘤内部的弥散。其次，TAE可使肿瘤血管栓塞，减少无水洒精被血流的冲洗，保证足够量的无水酒精在肿瘤内的充盈。而TAE后加用PEI，则可弥补TAE对肿瘤不能完全坏死的缺点，杀死肿瘤内及浸润包膜和包膜外生长的癌细胞，达到使肿瘤完全坏死的目的[6]。我们的资料表明，TAE+PEI治疗1～2个疗程后，细针穿刺活检结果显示复发性肝癌可达到完全坏死。
, 百拇医药
3.3 TAE+PEI治疗复发性肝癌的疗效分析：TAE+PEI组1,3,5年累计生存率明显高于TAE组，且局部复发率也明显低于TAE组，单个病灶病例的1,3,5年累计生存率与再次切除组的生存率比较无显著性差异，提示单个病灶复发者行TAE+PEI治疗，疗效与再次切除相似，可达到“内科切除”的目的，为部分不能再次切除的复发性肝癌病人提供了一种有可能达到再次根治的方法。对于多病灶复发的病人，TAE+PEI治疗也有较好的疗效。因此，我们认为，对于肝癌术后复发而又不能采用再次肝切除治疗的病人，TAE+PEI治疗可作为首选的治疗方法。
参 考 文 献
1 吴孟超，马曾辰，杨秉辉，等.诊断标准.见：汤钊猷主编.中国常见恶性肿瘤诊疗规范原发性肝癌分册.北京：北京医科大学，协和医科大学联合出版社，1990.2
2 Shiinas，Tagawa K,Unuma T,et al.Percutaneous ethanol injection therapy of hepatocellular carcinoma: analysis of 77 patients.AJR,1990,155(4):1 221
, 百拇医药
3 林芷英，汤钊献，余业勤，等.原发性肝癌根治性切除术后的复发和治疗.中华外科杂志，1991，29(2):93
4 黎乐群，梁水庭，巫 山，等.影响小肝癌术复发的因素及再次手术的意义.中国肿瘤临床，1995，22(2):87
5 丛文铭.复发性肝细胞癌的病理生物学特征.中国实用外科杂志，1995，15(5):296
6 Tanaka K,Nakamura S，Namata K,et al.Hepatocellular carcinoma:Treatment with percutaneous ethanol injection and transcatheter arterial embolition.Radiology，1992,185(3):457
7 王悦华，刘永雄，冯玉泉，等.肝动脉化疗栓塞结合B超引导下注射无水酒精治疗原发性肝癌的研究.中华放射学杂志，1996,30(4):482
8 黎乐群，李 航，曾 健，等.肝动脉化疗栓塞结合B超引导下注射无水酒精治疗原发性肝癌的研究.中华放射学杂志，1996,30(7):482
收稿日期：1999-04-20, http://www.100md.com
单位：李 航 赵荫农 丁战玲 李蔚英 (广西医科大学附属肿瘤医院 南宁 530021); 黎乐群 曾 健 林进令 广西医科大学第一附属医院外科
关键词：复发性肝癌；肝动脉化疗栓塞；无水酒精注射
广西医科大学学报990613
摘要 目的：评价复发性肝细胞癌非手术治疗方法的疗效。方法：采用经皮肝动脉化疗栓塞(TAE)结合B超引导下无水酒精注射(PEI)治疗33例复发性肝细胞癌，并以TAE治疗的31例及手术再切除的24例复发性肝细胞癌(HCC)为对照。结果：TAE+PEI组的1,3,5年累计生存率分别为87.5%,62.3%和36.4%，其中单个病灶者1,3,5年生存率为90.5%,71.8%和47.1%。TAE+PEI治疗复发性HCC的疗效明显优于TAE治疗，对单个病灶复发的病人，TAE+PEI治疗的疗效接近于再次手术切除的疗效，对多个病灶复发者，疗效也较为理想。结论：TAE+PEI可作为不能手术切除的复发性肝癌的首选疗法。
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中国图书资料分类法分类号 R453
TREATMENT OF UNRESECTABLE RECURRENT HEPATOCELLULAR CARCINOMA WITH A COMBINATION OF TRANSCATHETER ARTERIAL EMBOLIZATION AND PERCUTANEOUS ETHANOL INJECTION
Li Hang,Li Lequn,Zeng Jian,et al
(Department of Ultrasound,the Affiliated Tumor Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530021)
Abstract Objective:In order to assess the therapeutic value of a combination of transcatheter arterial embolization (TAE) and percutaneous ethanol injection (PEI).Methods:33 patients with recurrent hepatocellular carcinoma (HCC) were treated with TAE and PEI.As controls,a group of 31 cases with recurrent HCC was treated solely by TAE and a group of 24 cases was treated by second operation in the same time.Results:The 1，3，5 year survival rates of the TAE+PEI group were 87.5%，62.3%，36.4% respectively.Among the TAE+PEI group,the 1，3，5 year survival rates of the patients with solitary recurrent lesion were 90.5%，71.8%，47.1% respectively.The results also revealed that the therapeutic value of combination TAE and PEI was significantly better than that of TAE. The survival rates of the patients with solitary recurrent lesion treated by TAE+PEI were close to that of treatment of the patients by second operation.The combination of TAE and PEI was also of benefit to the patients with multiple recurrent lesions.Conclusions:The authors conclude that a combination of TAE and PEI is an appropriate treatment of patients with unresectable recurrent HCC.
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Key words recurrent hepatocellular carcinoma;percutaneous ethanol injection;transcatheter arterial embolization
原发性肝癌术后复发的再次手术切除是首选的治疗方法，但对不能再次手术切除的复发性肝癌，治疗的选择仍有争议。我们采用经皮肝动脉化疗栓塞(Transcatheter arterial embolization,TAE)结合B超引导下无水酒精注射(Percutaneous ethanol injection,PEI)治疗不能再次切除的复发性肝癌，取得良好疗效，现报告如下。
1 材料与方法
1.1临床资料：对1991年3月至1996年12月，广西医科大学附属肿瘤医院及第一附院的33例复发性肝癌病人行TAE+PEI治疗。以同期手术再切除的24例和TAE治疗的31例复发性肝癌作为对照组，各组的临床资料见表1。TAE+PEI组和TAE组的病例选择标准为复发性肝癌因余肝太小或(和)肝功能不佳而不能耐受再次肝切除者；或肝内多个复发灶而不能手术切除者。所有病例第一次手术后病理诊断均为HCC。再次手术组术后均经病理证实为复发性HCC，TAE+PEI组全部于治疗前经细针肿瘤穿刺获HCC的病理诊断。TEA组病人的诊断根据原发性肝癌诊疗规范的诊断标准[1]。
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表1 各组临床资料 组 别
n
性别
平均年龄
(岁)
肿瘤数量
肿瘤最大直径或
最大直径之和
(l/cm)
AFP(ρB/μg.L-1)
男
女
, http://www.100md.com
单发
多发
>50
<50
TAE+PEI
33
28
5
46.3
22
11
4.8±1.22
24
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9
TAE
31
26
5
48.4
22
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4.9±1.22
23
6
再次肝切除
24
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3
45.2
22
2
4.3±1.31
19
5
1.2 TAE方法：经股动脉采用Seldinger法插管进入肝动脉，将表阿霉素40～50 mg及顺铂50 mg与体积分数为40%碘化油10～30 ml乳化后经导管注入肝动脉，其中14例再用明胶海绵碎片栓塞。TAE组病人中行TAE两次者10例，3次者17例，4次者4例，两次间隔3～5周。
1.3 TAE+PEI方法：TAE后两周，于B超引导下行PEI治疗。采用日立EUB-40B超仪，局麻后在3.5 MHz穿刺探头引导下，将20 G×20 cm穿刺针导入肝肿瘤，根据肿瘤大小注入适量无水酒精后拔针。肿瘤最直大径>5 cm时采用不同角度多点穿刺注射，多发者每次可注射1～3个病灶。无水酒精用量根据公式：V=4/3π(r+0.5)3计算[2]，其中V为无水酒精总量，r为肿瘤半径。无水酒精总量分6～8次注入，每次间隔2～3 d，6～8次为一疗程。本组中28例行1疗程，5例行2疗程治疗。
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1.4 再次肝切除方法：行包括肿瘤在内的肝局部切除术。切缘距肿瘤边缘大于2 cm者6例，1～2 cm者12例，小于1 cm者6例。
1.5 随访：治疗结束后采用B超、CT和AFP追踪复查，每次间隔1～2个月。对怀疑复发的病人再行选择性腹腔动脉造影和碘油CT检查。全部病例均获随访，随访时间为10个月至6年零10个月。
1.6 统计方法：采用华西医科大学“PEMS”软件处理。累计生存率采用寿命表法计算，生存时间从第一次TAE实施时或再次手术时起计算。各组间不同时点生存率的比较采用时序检验和趋势检验，例数较小的生存率比较采用Kaplan-Meier法，各组间率的比较采用χ2检验。2 结 果
2.1累计生存率：TAE+PEI组1,3,5年累计生存率分别为87.5%，62.3%和36.4%。TAE组1,3,5年累计生存率分别为69.5%，25.3%和4.2%，两组累计生存率的差异有非常显著性(P<0.01)。再切除组1,3,5年累计生存率为95.6%,73.9%和48.5%，明显高于TAE组(P<0.01)。
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在TAE+PEI组中单个复发病灶的1,3,5年累计生存率为90.5%,71.8%和47.1%。而多发病灶的1,3,5年累计生存率为70.7%,50.5%和25.3%。两者比较，χ2=4.58,P<0.05，提示单个病灶行TAE+PEI治疗的疗效优于多发病灶。TAE+PEI组中，单个病灶者1,3,5年生存率与再次肝切除组比较，无显著性差异(P>0.05)。
2.2 AFP变化：血清AFP浓度>50 μg/L者在 TAE+PEI组、再次肝切除组和TAE组分别为24，19和23例,治疗结束后，AFP浓度降到50 μg/L以下者分别为22，18和9例，3组相互比较，TAE+PEI组与再次手术组AFP降到正常率无显著性差异(P>0.05)，而TAE组AFP降到正常率明显低于前两组(P<0.01)。
2.3 肿瘤缩小率：TAE+PEI组治疗后，肿瘤缩小31例(93%)，其中肿瘤最大直径或肿瘤最大直径之和缩小>50%者16例(48.5%)。TAE组治疗后肿瘤缩小21例(67.8%)，其中肿瘤缩小>50%者6例(19.4%)。两组比较，肿瘤缩小率及肿瘤缩小>50%者均有显著性差异，(P<0.01和0.05)。
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2.4 局部复发率：TAE+PEI组有4例在治疗过的复发病灶处再次复发，再复发时间为3～24个月，平均16.7个月。再次肝切除组有1例术后9个月在第二次手术部位出现再次复发灶。而TAE组则有18例于治疗后的复发病灶处出现再次复发，再复发时间为4～11个月，平均5.4个月。经统计学处理TAE组局部复发率明显高于TAE+PEI组和再次切除组(P<0.01)。
2.5 TAE+PEI组的病理变化：细针穿刺病理检查提示疗程结束后28例肿瘤细胞全部坏死，有5例尚见少量肿瘤细胞，再行一疗程后复查，肿瘤完全坏死。
3 讨 论
3.1复发性肝癌的治疗方法选择：肝癌术后复发已成为影响术后远期疗效的主要因素[3]。对于复发性肝癌，再次手术切除是公认的首选治疗方法，有可能达到再次根治的目的[4，5]。但临床上仍有相当数量的病人因为各种原因而不能再次切除肿瘤。对于不能手术切除的复发性肝癌，目前主要的治疗方法为TAE治疗和PEI治疗。
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TAE治疗HCC具有一定疗效，但TAE术后大部分病例的肿瘤组织坏死不完全，提示TAE仅为肝癌的姑息性治疗方法[6，7]。PEI治疗对于直径<3 cm肝癌疗效良好，但对直径>3 cm者，PEI单独使用疗效不佳[6]。我们在应用TAE结合PEI治疗不能手术的HCC的基础上[8]，采用TAE+PEI治疗不能手术的复发性肝癌，取得良好疗效。
3.2 TAE+PEI治疗复发性肝癌的原理：首先使用TAE治疗使肿瘤中央坏死，肿瘤实质疏松，间隔破坏，有利于PEI时无水酒精在肿瘤内部的弥散。其次，TAE可使肿瘤血管栓塞，减少无水洒精被血流的冲洗，保证足够量的无水酒精在肿瘤内的充盈。而TAE后加用PEI，则可弥补TAE对肿瘤不能完全坏死的缺点，杀死肿瘤内及浸润包膜和包膜外生长的癌细胞，达到使肿瘤完全坏死的目的[6]。我们的资料表明，TAE+PEI治疗1～2个疗程后，细针穿刺活检结果显示复发性肝癌可达到完全坏死。
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3.3 TAE+PEI治疗复发性肝癌的疗效分析：TAE+PEI组1,3,5年累计生存率明显高于TAE组，且局部复发率也明显低于TAE组，单个病灶病例的1,3,5年累计生存率与再次切除组的生存率比较无显著性差异，提示单个病灶复发者行TAE+PEI治疗，疗效与再次切除相似，可达到“内科切除”的目的，为部分不能再次切除的复发性肝癌病人提供了一种有可能达到再次根治的方法。对于多病灶复发的病人，TAE+PEI治疗也有较好的疗效。因此，我们认为，对于肝癌术后复发而又不能采用再次肝切除治疗的病人，TAE+PEI治疗可作为首选的治疗方法。
参 考 文 献
1 吴孟超，马曾辰，杨秉辉，等.诊断标准.见：汤钊猷主编.中国常见恶性肿瘤诊疗规范原发性肝癌分册.北京：北京医科大学，协和医科大学联合出版社，1990.2
2 Shiinas，Tagawa K,Unuma T,et al.Percutaneous ethanol injection therapy of hepatocellular carcinoma: analysis of 77 patients.AJR,1990,155(4):1 221
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3 林芷英，汤钊献，余业勤，等.原发性肝癌根治性切除术后的复发和治疗.中华外科杂志，1991，29(2):93
4 黎乐群，梁水庭，巫 山，等.影响小肝癌术复发的因素及再次手术的意义.中国肿瘤临床，1995，22(2):87
5 丛文铭.复发性肝细胞癌的病理生物学特征.中国实用外科杂志，1995，15(5):296
6 Tanaka K,Nakamura S，Namata K,et al.Hepatocellular carcinoma:Treatment with percutaneous ethanol injection and transcatheter arterial embolition.Radiology，1992,185(3):457
7 王悦华，刘永雄，冯玉泉，等.肝动脉化疗栓塞结合B超引导下注射无水酒精治疗原发性肝癌的研究.中华放射学杂志，1996,30(4):482
8 黎乐群，李 航，曾 健，等.肝动脉化疗栓塞结合B超引导下注射无水酒精治疗原发性肝癌的研究.中华放射学杂志，1996,30(7):482
收稿日期：1999-04-20, http://www.100md.com