急性升主动脉夹层动脉瘤行升主动脉及右半弓置换1例报告
作者：黄保堂 谭典模 刘祖定 于 晋
单位：(广西桂林市人民医院心胸外科 桂林 541002)
关键词：
广西医科大学学报9906107
患者，男，55岁。因头昏、心悸、胸前区闷痛2 d，加重6 h于1999年5月30日入院。既往无高血压病史。体检：一般情况可，能平卧，无呼吸困难。心率90次/min，血压22/8 kPa(165/60 mmHg)。心界向左下扩大、胸骨左缘第3肋间可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音。胸部X线检查发现纵隔阴影增宽，升主动脉影向右突出。彩色多普勒超声心动图提示升主动脉夹层动脉瘤、主动脉瓣中度关闭不全。胸部CT发现分离后的假腔。
入院后立即给予降血压治疗：微泵输入硝普钠3～8 μg/(kg.min)，口服B-乐克50 mg/次，心率降至60次/min左右，收缩压降至12～15 kPa(90～110 mmHg)，并持续维持。于1999年6月4日上午在深低温体外循环加停循环下施行手术。手术探查：距左冠状动脉开口0.5 cm以上的整个升主动脉及右半弓夹层形成，升主动脉粗约7 cm，真腔占1/3，假腔占2/3，假腔外膜纸样薄。切开升主动脉见内膜破口位于无名动脉开口对侧，斜形走向，向主动脉瓣方向延伸3.5 cm，向弓方向延伸2 cm，共长5.5 cm。主动脉瓣环轻度扩大，瓣膜质地好。剪除升主动脉瘤：下至左右冠状动脉开口上方，上切口斜行向上，切除右半弓，但保留无名动脉开口处部分动脉壁。然后移植28号进口人造血管。人工血管与升主动脉近远端吻合方法相同：即先将主动脉断端面采用褥式带垫片将内外两层加压缝合消灭夹层后再与人造血管进行吻合，并用宽1.2 cm毡片环状缝合进行外加强。右半弓切除及远端吻合是在将温度降至20℃，停循环，松开主动脉阻断钳下完成的，停循环31 min。手术操作顺利，心脏自动复跳为窦性心律。停机顺利。观察吻合口及人工血管无明显出血、渗血后关胸。送回ICU 3 h后病人神志清醒。术后第1天晚10时出现急性心包填塞，急诊床边开胸治愈。康复顺利，术后15 d痊愈出院。
, 百拇医药
讨论：急性升主动脉夹层动脉瘤急诊行升主动脉置换属于高难度的手术，特别是包括右半弓置换，手术更为困难。为了提供安静、无血的手术野，手术中需采用深低温停循环的方法。深低温可延长脑细胞的缺血时间已被公认。一般认为[1]深低温停循环的安全时限是45～60 min，但董培青等[2]报道，深低温停循环超过40 min，虽然无明显症状，但脑细胞在形态学上已产生明显损伤性改变。本病例术中将体温降至20℃，停循环31 min，属安全时限。术后病人很快神志清醒。
手术要将整个内膜破口切除，否则术后可能形成新的夹层。本例手术难度大是因为破口长，达5.5 cm，部分破口在右半弓内，故我们采取升主动脉及右半弓置换。由于破口在无名动脉对侧，故我们保留无名动脉开口处部分右半弓动脉壁，这样有利于手术操作，又避免了无名动脉移植。
出血是术后早期死亡的主要原因[3]，因而手术的关键是防止术后难以控制的出血。我们采取的吻合方法即先将主动脉断端面用褥式带垫片将内外两层加压缝合消灭夹层后再与人造血管进行吻合，并用1.2 cm的毡片环状缝合进行外加强，有效地防止了吻合口漏血。另外，尽量缩短深低温时间，人工血管移植后用热盐水纱布局部压迫，静脉输入纤维蛋白原，凝血酶原复合物及控制高血压和维持血压平稳等措施均有效地防止了吻合口及人工血管出血、渗血，保证了手术顺利完成。
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参 考 文 献
1 O' Connor JV,Wilding T,Farmer P,et al.The protective effict of profound hypothermia on the canine central nervous system in surgery of the ascending aorta and the aortic arch.Ann Thorac Surg,1986,41:255
2 董培青，杨能善，刘传绶，等.深低温停循环脑脊液氧分压及脑病理改变的研究.上海：第二届全国小儿胸心外科学术会议论文汇编，1992.246
3 苏应衡，郭兰敏主编.实用胸部外科手术学.济南：山东科学技术出版社，1996.731
收稿日期：1999-08-20, http://www.100md.com
单位：(广西桂林市人民医院心胸外科 桂林 541002)
关键词：
广西医科大学学报9906107
患者，男，55岁。因头昏、心悸、胸前区闷痛2 d，加重6 h于1999年5月30日入院。既往无高血压病史。体检：一般情况可，能平卧，无呼吸困难。心率90次/min，血压22/8 kPa(165/60 mmHg)。心界向左下扩大、胸骨左缘第3肋间可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音。胸部X线检查发现纵隔阴影增宽，升主动脉影向右突出。彩色多普勒超声心动图提示升主动脉夹层动脉瘤、主动脉瓣中度关闭不全。胸部CT发现分离后的假腔。
入院后立即给予降血压治疗：微泵输入硝普钠3～8 μg/(kg.min)，口服B-乐克50 mg/次，心率降至60次/min左右，收缩压降至12～15 kPa(90～110 mmHg)，并持续维持。于1999年6月4日上午在深低温体外循环加停循环下施行手术。手术探查：距左冠状动脉开口0.5 cm以上的整个升主动脉及右半弓夹层形成，升主动脉粗约7 cm，真腔占1/3，假腔占2/3，假腔外膜纸样薄。切开升主动脉见内膜破口位于无名动脉开口对侧，斜形走向，向主动脉瓣方向延伸3.5 cm，向弓方向延伸2 cm，共长5.5 cm。主动脉瓣环轻度扩大，瓣膜质地好。剪除升主动脉瘤：下至左右冠状动脉开口上方，上切口斜行向上，切除右半弓，但保留无名动脉开口处部分动脉壁。然后移植28号进口人造血管。人工血管与升主动脉近远端吻合方法相同：即先将主动脉断端面采用褥式带垫片将内外两层加压缝合消灭夹层后再与人造血管进行吻合，并用宽1.2 cm毡片环状缝合进行外加强。右半弓切除及远端吻合是在将温度降至20℃，停循环，松开主动脉阻断钳下完成的，停循环31 min。手术操作顺利，心脏自动复跳为窦性心律。停机顺利。观察吻合口及人工血管无明显出血、渗血后关胸。送回ICU 3 h后病人神志清醒。术后第1天晚10时出现急性心包填塞，急诊床边开胸治愈。康复顺利，术后15 d痊愈出院。
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讨论：急性升主动脉夹层动脉瘤急诊行升主动脉置换属于高难度的手术，特别是包括右半弓置换，手术更为困难。为了提供安静、无血的手术野，手术中需采用深低温停循环的方法。深低温可延长脑细胞的缺血时间已被公认。一般认为[1]深低温停循环的安全时限是45～60 min，但董培青等[2]报道，深低温停循环超过40 min，虽然无明显症状，但脑细胞在形态学上已产生明显损伤性改变。本病例术中将体温降至20℃，停循环31 min，属安全时限。术后病人很快神志清醒。
手术要将整个内膜破口切除，否则术后可能形成新的夹层。本例手术难度大是因为破口长，达5.5 cm，部分破口在右半弓内，故我们采取升主动脉及右半弓置换。由于破口在无名动脉对侧，故我们保留无名动脉开口处部分右半弓动脉壁，这样有利于手术操作，又避免了无名动脉移植。
出血是术后早期死亡的主要原因[3]，因而手术的关键是防止术后难以控制的出血。我们采取的吻合方法即先将主动脉断端面用褥式带垫片将内外两层加压缝合消灭夹层后再与人造血管进行吻合，并用1.2 cm的毡片环状缝合进行外加强，有效地防止了吻合口漏血。另外，尽量缩短深低温时间，人工血管移植后用热盐水纱布局部压迫，静脉输入纤维蛋白原，凝血酶原复合物及控制高血压和维持血压平稳等措施均有效地防止了吻合口及人工血管出血、渗血，保证了手术顺利完成。
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参 考 文 献
1 O' Connor JV,Wilding T,Farmer P,et al.The protective effict of profound hypothermia on the canine central nervous system in surgery of the ascending aorta and the aortic arch.Ann Thorac Surg,1986,41:255
2 董培青，杨能善，刘传绶，等.深低温停循环脑脊液氧分压及脑病理改变的研究.上海：第二届全国小儿胸心外科学术会议论文汇编，1992.246
3 苏应衡，郭兰敏主编.实用胸部外科手术学.济南：山东科学技术出版社，1996.731
收稿日期：1999-08-20, http://www.100md.com