心脏肌钙蛋白的临床应用应进一步探讨
作者：陈在嘉
单位：100037 北京市 中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管病研究所 阜外心血管病医院 冠心病研究室
关键词：
中国循环杂志990601 中图分类号:R541.4 文献标识码：C 文章编号:1000-3614(1999)06-0321-02
近年来心脏肌钙蛋白T(cardiac troponin T,cTnT)和肌钙蛋白I(cardiac troponin I,cTnI)作为心肌损伤的血清标志物倍受人们关注。其临床应用价值值得进一步探讨。
cTnT和cTnI调节钙介导的肌浆球蛋白和肌动蛋白间的作用。cTnT分子量为39 000道尔顿，cTnI为23 000道尔顿。在心肌细胞中，大多数cTnT和cTnI结合于肌钙蛋白-原肌球蛋白复合物中，cTnT约有6%，cTnI约有2.5%存在于胞浆内。虽然骨骼肌也有肌钙蛋白，但与心脏肌钙蛋白是不同基因编码、氨基酸序列不同，心脏型肌钙蛋白特异抗体定量测定cTnT或cTnI，具有组织高度特异性，与骨骼肌者无交叉反应。血清cTnT或cTnI增高，提示心肌损伤。剧烈运动、急性或慢性骨骼肌疾病患者均为阴性。近来有报道发现肾功能衰竭有的患者cTnT或cTnI增高，原因尚不清楚。
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急性心肌梗塞诊断传统采用血清标志物都是以肌酸激酶MB同工酶(CK-MB)作为“金指标”。cTnT和cTnI与CK-MB有许多不同之处：①肌酸激酶分子量较大，大约为85 000道尔顿，cTnT和cTnI分子量较小，后两者都有一部份存在于胞浆中，当心肌损伤时较易释放，因而检测心肌损伤更为敏感；②在心肌细胞CK-MB都在胞浆中，因分子量较大，心肌梗塞时开始释放后，一般在72小时后血清水平已恢复到正常，因而诊断的时间窗比较窄，因其恢复快有利点是便于对近日内发生再梗塞或梗塞延展的识别。cTnT和cTnI在心肌细胞中大部份结合于肌钙蛋白-原肌球蛋白复合物中，心肌梗塞时cTnT和cTnI先从胞浆内释放，因此血清水平很快增高。并且能持续时间很长，由于从心肌细胞结构蛋白缓慢持续的释放，cTnT增高可长达10～14天，cTnI为7～10天。两者不仅利于早期诊断，对晚来就诊的患者也还能捕捉到阳性结果作出诊断。但增高持续时间较长的特点则不利于近日内再梗塞或梗塞再延展的诊断；③cTnT或cTnI的释放表明特异地来自心肌，CK-MB除存在于心肌肌酸激酶中外，在骨骼肌肌酸激酶中CK-MB约占3%，骨骼肌创伤或非心脏性手术围手术期均可引起CK-MB增高，在这些情况为识别是否合并心脏挫伤或围手术期心脏问题，测定血清cTnT或cTnI则更有价值。cTnT和cTnI对心肌损伤高度特异，因此从血清cTnT或cTnI水平计算心肌梗塞范围值得深入探讨。血清cTnT或cTnI水平在急性心肌梗塞早期很快升高，并持续释放时间很长，至于用于判断梗塞相关血管再通推测不如CK-MB优越。
, 百拇医药
cTnT或cTnI以及CK-MB对急性心肌梗塞早期阳性率都很高。据多项研究的综合分析，cTnT和CK-MB对急性心肌梗塞诊断敏感性分别为98.2%和96.8%，两者相似，但诊断特异性分别为68.8%和89.6%，P<0.001，cTnT诊断特异性明显低于CK-MB者。因cTnT分子量较小，对心肌损伤很敏感，“微型心肌损伤”cTnT释放即可出现阳性改变，但CK-MB水平未增高或已增高但仍限于正常参考范围内。根据世界卫生组织规定的急性心肌梗塞诊断标准：胸痛、典型心电图改变和CK-MB增高，三项中具备两项才能诊断。“微型心肌损伤”达不到传统的急性心肌梗塞诊断标准，因而cTnT或cTnI诊断急性心肌梗塞的特异性较差。事实上cTnT或cTnI识别心肌损伤较CK-MB敏感。
本期吴永健等报道不稳定性心绞痛患者中，35%显示血清cTnT水平增高，与国内外文献报道相似。但发现cTnT增高的幅度与持续时间与急性心肌梗塞患者间仍有差别。Q波性心肌梗塞与非Q波性心肌梗塞者间也有不同，cTnT>3.0 ng/ml者在前者中占88%，后者中仅占17%，不稳定性心绞痛患者中无cTnT>3.0 ng/ml者，Q波性心肌梗塞cTnT>3.0 ng/ml持续至第6天者仍占52%，而非Q波性心肌梗塞者第6天>3.0 ng/ml仅占6.8%。因此cTnT增高的幅度和持续时间可作为不稳定性心绞痛和急性心肌梗塞鉴别时的参考。本文结果并认为在不稳定性心绞痛患者中，血清cTnT增高者较未增高者预后差。这与国内外研究结果一致。都认为cTnT或cTnI可作为预后指标，其阳性结果者近期和长期预后都较阴性者差。近来Ottani等综合了急性冠状动脉综合征20项研究，其结果显示在4 722例无ST段抬高的患者中伴有cTnT或cTnI增高者较未增高者近期(30天随诊)死亡或非致命性心肌梗塞增高4.84倍，长期随诊(6个月至3年)风险比增高2.6倍；在13 227例ST段抬高的患者伴有cTnT或cTnI增高者较其未增高者近期风险比为2.8倍，长期风险比为3.9倍；分别分析cTnT和cTnI，两者能提供相同的信息。因cTnT或cTnI可以作为急性冠状动脉综合征的预后指标，故亦用于危险分层。目前仍然不清楚这些不稳定性心绞痛患者cTnT从胞浆释放是反映可逆性心肌缺血或者是已有持续性“微型心肌梗塞”。晚近Capdevila等报道采用10只冬眠心肌犬模型，完全闭塞前降支2分钟，连续20次，每两次闭塞间恢复血流3分钟。在实验前，最后再灌注期，缺血后24小时和10天后采取血标本测定谷胱甘肽、三磷酸腺苷、cTnT、肌酸激酶活性和CK-MB所占百分比。在缺血后谷胱甘肽与三磷酸腺苷血浆水平与基线时无明显变化，缺血后10天完全恢复。CK-MB在缺血后4～24小时未显示任何改变。而血浆cTnT在缺血后检出，在基线时为<0.01；缺血后为0.316 ng/ml，P<0.001，缺血后24小时仍增高，为0.634 ng/ml，P<0.001，在10天才恢复到基线。这些冬眠模型犬当缺血时谷胱甘肽、三磷酸腺苷和CK-MB血浆水平很小差异提示弱的、可逆性心肌损伤，然而收缩功能进行性恶化伴有一些心肌结构改变，但没有坏死，血浆cTnT水平有变化。该作者认为在短暂心肌缺血性损伤后cTnT是最敏感，特异的标志物。人类心脏是否在心肌仅为严重缺血尚无心肌坏死改变也可引起cTnI升高，与犬动物模型有无异同也是难以证明的。
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床旁快速cTnT定性测定法，其敏感性较定量测定法者为差。不稳定性冠状动脉病多中心试验(FRISCII)，诊断以病史(81%患者中在最近48小时内有静息时胸痛)及心电图缺血表现或心肌损伤生化标志物。血标本立即作cTnT定性试验，血浆保存-70℃为随后定量测定。定性测定对检出相当于cTnT≥0.1 μg/L的敏感性，特异性、阳性和阴性预测率分别为79、91、92和76%。临床怀疑不稳定性冠状动脉病患者cTnT定性试验为阳性结果者表明有心肌损伤(相当于cTnT>0.05 μg/L)，呈高度肯定性，如为阴性结果并不能排除不稳定性冠状动脉病的可能性，因此该作者仅推荐定量测定cTnT水平为估价不稳定冠状动脉病的诊断和预后。
心肌损伤时血液中生化标志物有多种，只有经过研究充分了解各种标志物释放特点及其特异性意义后，才能根据不同情况下选择测定最合适的标志物，避免同时重复测定多种指标，以取得最好的费用效率(cost effectiveness)。
作者简介：陈在嘉(1928-)女 教授 博士研究生 主要从事冠心病研究
收稿：1999-10-08, 百拇医药
单位：100037 北京市 中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管病研究所 阜外心血管病医院 冠心病研究室
关键词：
中国循环杂志990601 中图分类号:R541.4 文献标识码：C 文章编号:1000-3614(1999)06-0321-02
近年来心脏肌钙蛋白T(cardiac troponin T,cTnT)和肌钙蛋白I(cardiac troponin I,cTnI)作为心肌损伤的血清标志物倍受人们关注。其临床应用价值值得进一步探讨。
cTnT和cTnI调节钙介导的肌浆球蛋白和肌动蛋白间的作用。cTnT分子量为39 000道尔顿，cTnI为23 000道尔顿。在心肌细胞中，大多数cTnT和cTnI结合于肌钙蛋白-原肌球蛋白复合物中，cTnT约有6%，cTnI约有2.5%存在于胞浆内。虽然骨骼肌也有肌钙蛋白，但与心脏肌钙蛋白是不同基因编码、氨基酸序列不同，心脏型肌钙蛋白特异抗体定量测定cTnT或cTnI，具有组织高度特异性，与骨骼肌者无交叉反应。血清cTnT或cTnI增高，提示心肌损伤。剧烈运动、急性或慢性骨骼肌疾病患者均为阴性。近来有报道发现肾功能衰竭有的患者cTnT或cTnI增高，原因尚不清楚。
, http://www.100md.com
急性心肌梗塞诊断传统采用血清标志物都是以肌酸激酶MB同工酶(CK-MB)作为“金指标”。cTnT和cTnI与CK-MB有许多不同之处：①肌酸激酶分子量较大，大约为85 000道尔顿，cTnT和cTnI分子量较小，后两者都有一部份存在于胞浆中，当心肌损伤时较易释放，因而检测心肌损伤更为敏感；②在心肌细胞CK-MB都在胞浆中，因分子量较大，心肌梗塞时开始释放后，一般在72小时后血清水平已恢复到正常，因而诊断的时间窗比较窄，因其恢复快有利点是便于对近日内发生再梗塞或梗塞延展的识别。cTnT和cTnI在心肌细胞中大部份结合于肌钙蛋白-原肌球蛋白复合物中，心肌梗塞时cTnT和cTnI先从胞浆内释放，因此血清水平很快增高。并且能持续时间很长，由于从心肌细胞结构蛋白缓慢持续的释放，cTnT增高可长达10～14天，cTnI为7～10天。两者不仅利于早期诊断，对晚来就诊的患者也还能捕捉到阳性结果作出诊断。但增高持续时间较长的特点则不利于近日内再梗塞或梗塞再延展的诊断；③cTnT或cTnI的释放表明特异地来自心肌，CK-MB除存在于心肌肌酸激酶中外，在骨骼肌肌酸激酶中CK-MB约占3%，骨骼肌创伤或非心脏性手术围手术期均可引起CK-MB增高，在这些情况为识别是否合并心脏挫伤或围手术期心脏问题，测定血清cTnT或cTnI则更有价值。cTnT和cTnI对心肌损伤高度特异，因此从血清cTnT或cTnI水平计算心肌梗塞范围值得深入探讨。血清cTnT或cTnI水平在急性心肌梗塞早期很快升高，并持续释放时间很长，至于用于判断梗塞相关血管再通推测不如CK-MB优越。
, 百拇医药
cTnT或cTnI以及CK-MB对急性心肌梗塞早期阳性率都很高。据多项研究的综合分析，cTnT和CK-MB对急性心肌梗塞诊断敏感性分别为98.2%和96.8%，两者相似，但诊断特异性分别为68.8%和89.6%，P<0.001，cTnT诊断特异性明显低于CK-MB者。因cTnT分子量较小，对心肌损伤很敏感，“微型心肌损伤”cTnT释放即可出现阳性改变，但CK-MB水平未增高或已增高但仍限于正常参考范围内。根据世界卫生组织规定的急性心肌梗塞诊断标准：胸痛、典型心电图改变和CK-MB增高，三项中具备两项才能诊断。“微型心肌损伤”达不到传统的急性心肌梗塞诊断标准，因而cTnT或cTnI诊断急性心肌梗塞的特异性较差。事实上cTnT或cTnI识别心肌损伤较CK-MB敏感。
本期吴永健等报道不稳定性心绞痛患者中，35%显示血清cTnT水平增高，与国内外文献报道相似。但发现cTnT增高的幅度与持续时间与急性心肌梗塞患者间仍有差别。Q波性心肌梗塞与非Q波性心肌梗塞者间也有不同，cTnT>3.0 ng/ml者在前者中占88%，后者中仅占17%，不稳定性心绞痛患者中无cTnT>3.0 ng/ml者，Q波性心肌梗塞cTnT>3.0 ng/ml持续至第6天者仍占52%，而非Q波性心肌梗塞者第6天>3.0 ng/ml仅占6.8%。因此cTnT增高的幅度和持续时间可作为不稳定性心绞痛和急性心肌梗塞鉴别时的参考。本文结果并认为在不稳定性心绞痛患者中，血清cTnT增高者较未增高者预后差。这与国内外研究结果一致。都认为cTnT或cTnI可作为预后指标，其阳性结果者近期和长期预后都较阴性者差。近来Ottani等综合了急性冠状动脉综合征20项研究，其结果显示在4 722例无ST段抬高的患者中伴有cTnT或cTnI增高者较未增高者近期(30天随诊)死亡或非致命性心肌梗塞增高4.84倍，长期随诊(6个月至3年)风险比增高2.6倍；在13 227例ST段抬高的患者伴有cTnT或cTnI增高者较其未增高者近期风险比为2.8倍，长期风险比为3.9倍；分别分析cTnT和cTnI，两者能提供相同的信息。因cTnT或cTnI可以作为急性冠状动脉综合征的预后指标，故亦用于危险分层。目前仍然不清楚这些不稳定性心绞痛患者cTnT从胞浆释放是反映可逆性心肌缺血或者是已有持续性“微型心肌梗塞”。晚近Capdevila等报道采用10只冬眠心肌犬模型，完全闭塞前降支2分钟，连续20次，每两次闭塞间恢复血流3分钟。在实验前，最后再灌注期，缺血后24小时和10天后采取血标本测定谷胱甘肽、三磷酸腺苷、cTnT、肌酸激酶活性和CK-MB所占百分比。在缺血后谷胱甘肽与三磷酸腺苷血浆水平与基线时无明显变化，缺血后10天完全恢复。CK-MB在缺血后4～24小时未显示任何改变。而血浆cTnT在缺血后检出，在基线时为<0.01；缺血后为0.316 ng/ml，P<0.001，缺血后24小时仍增高，为0.634 ng/ml，P<0.001，在10天才恢复到基线。这些冬眠模型犬当缺血时谷胱甘肽、三磷酸腺苷和CK-MB血浆水平很小差异提示弱的、可逆性心肌损伤，然而收缩功能进行性恶化伴有一些心肌结构改变，但没有坏死，血浆cTnT水平有变化。该作者认为在短暂心肌缺血性损伤后cTnT是最敏感，特异的标志物。人类心脏是否在心肌仅为严重缺血尚无心肌坏死改变也可引起cTnI升高，与犬动物模型有无异同也是难以证明的。
, http://www.100md.com
床旁快速cTnT定性测定法，其敏感性较定量测定法者为差。不稳定性冠状动脉病多中心试验(FRISCII)，诊断以病史(81%患者中在最近48小时内有静息时胸痛)及心电图缺血表现或心肌损伤生化标志物。血标本立即作cTnT定性试验，血浆保存-70℃为随后定量测定。定性测定对检出相当于cTnT≥0.1 μg/L的敏感性，特异性、阳性和阴性预测率分别为79、91、92和76%。临床怀疑不稳定性冠状动脉病患者cTnT定性试验为阳性结果者表明有心肌损伤(相当于cTnT>0.05 μg/L)，呈高度肯定性，如为阴性结果并不能排除不稳定性冠状动脉病的可能性，因此该作者仅推荐定量测定cTnT水平为估价不稳定冠状动脉病的诊断和预后。
心肌损伤时血液中生化标志物有多种，只有经过研究充分了解各种标志物释放特点及其特异性意义后，才能根据不同情况下选择测定最合适的标志物，避免同时重复测定多种指标，以取得最好的费用效率(cost effectiveness)。
作者简介：陈在嘉(1928-)女 教授 博士研究生 主要从事冠心病研究
收稿：1999-10-08, 百拇医药