硝酸异山梨酯改善冠心病缺血区域血流量的临床研究
作者：孟繁波 杨 平 徐文贵 赵林阳 张木兰
单位：130021 吉林省长春市，白求恩医科大学中日联谊医院 心内科(孟繁波、杨平、 赵林阳、张木兰)，核医学科(徐文贵)
关键词：99m锝-甲氧基异丁基异腈；灌注断层显像展开图；硝酸异山梨酯
中国循环杂志990606 摘要
目的：临床上应用一种较客观简单方法评价硝酸异山梨酯改善冠心病缺血区域血流量的作用。
方法：采用99m锝-甲氧基异丁基异腈(99mTc-MIBI)灌注断层显像展开图法评价药物治疗前后缺血心肌的面积变化，以面积变化来反应缺血区域血流量的变化。
结果：阈值65%：治疗前缺血心肌面积61±4 cm2，占整个左心室面积的(32±6)%，治疗后缺血心肌面积53±7 cm2，占左心室面积的(26±7)%；阈值55%：治疗前缺血面积32±6 cm2，占整个左心室面积的(17±6)%，治疗后缺血心肌面积29±3 cm2，占左心室面积的(15±3)%。核素面积的改变与心绞痛和缺血ST-T的变化相一致。
, http://www.100md.com
结论：硝酸异山梨酯可以改善冠心病病人缺血区域血流量；灌注断层显像展开图是评价其作用的可行方法。
中图分类号：R541.4 文献标识码：A 文章编号：1000-3614(1999)06-0335-03
Isosorbide Dinitrate Improving Myocardial Blood Flow of Ischemic Area in Patients with Coronary Heart Disease
Meng Fanbo,Yang Ping,Xun Wengui,et al.
Department of Cardiology,Norman Bethune Medical University,Changchun(130021),Jilin
, 百拇医药
Abstract
Objective:We use an objective method to evaluate the effect of isosorbide dinitrate on myocardial blood flow of ischemic area.
Method:We compare the ischemic area of heart before and after isosorbide is administrated by the method of 99mTc-methoxy-isobutylisonitrile(MIBI) myocardial perfusion imaging unfold map.The variation of ischemic area is regarded as the variation of blood flow.
, 百拇医药
Results:Sixty-five percent threshold value,before treated,perfusion defect area 61±4 cm2,perfusion defect area/whole left ventricular area(32±6)%.After treated,perfusion defect area 53±7 cm2,defect area/the whole left ventricular area (26±7)%.55% threshhold value:before treated,perfusion defect area 32±6 cm2,defect area/whole left ventricular area(17±6)%.After treated,perfusion defect area 29±3 cm2,defect area/the whole left ventricular area (15±3)%.The variations of radionuclide myocardial perfusion imaging unfold map are no difference with the variation of electrocardiogram and angina pectoris.
, 百拇医药
Conclusion:Isosorbide may improve the blood flow of iskemic area.Radionuclide myocardial perfusion imaging unfold map is a objective,practisable method of evaluating the effect of isosorbide.
Key words 99mTc-methoxy-isobntylison itrile;Perfusion imaging unfold map;Isosorbide
(Chinese Circulation Journal,1999,14:335.)
硝酸异山梨酯(isosorbide,商品名：异舒吉)除具有扩张静脉作用外，还有增加内皮释放因子(EDRF)释放作用；抑制血小板聚集作用，是一种较有效的治疗冠心病的药物[1]，但是其增加缺血心肌区域血流量的临床研究不多，本文通过核素灌注心肌显像展开图来研究硝酸异山梨酯治疗前后缺血心肌面积的改善，以此来反映缺血心肌区域血流的改变。
, 百拇医药
1 材料和方法
对象：33例病人来自1998年1月至1999年1月在我院住院病人，年龄50～78岁，其中男25例，女8例，冠心病诊断依据世界卫生组织(WHO)标准[2]。该组病例为无急性或陈旧性心肌梗塞病人，病人入院后常规口服营养心肌，阿司匹林等药物。冠心病诊断明确后，应用硝酸异山梨酯20 mg，每日1次静脉滴注14～24天。应用硝酸异山梨酯治疗前后做12导联心电图及记录病人心绞痛阈值及发作频率。心绞痛阈值判断标准以连续攀登居民楼的楼层为标准，例如：病人连续登上2层楼发作心绞痛，阈值记为2，登上7层楼不发作记作8。心绞痛发作频率指24小时内发作心绞痛的总次数，24小时如无心绞痛发作则记作0。缺血ST-T数是指12导联所有缺血ST-T的改变次数之和。
仪器和用药：TOSHIBA GCA 602A/SA SPECT仪，配低能通用平行孔准直器，甲氧基异丁基异腈(MIBI)为江苏原子能研究所提供。99mTc为北京原子能研究院提供。硝酸异山梨酯由珠海许瓦兹制药有限公司提供。
, 百拇医药
显像方法：分别于硝酸异山梨酯治疗前及治疗后，肘静脉注射99m锝-甲氧基异丁基异腈(99mTc-MIBI)后1.5小时，行心肌单光子发射计算机断层摄影术显像。采集矩阵64×64，1帧/6°共36帧，对采集数据，经滤波反投影方法，重建垂直长轴、水平长轴及短轴断层图像。对短轴图像经随机软件处理，分别得到左心室靶心图和展开图，在展开图上分别用阈值法扣除最高计数值的55%与65%。利用本计算机自带软件计算缺血区面积及相对于整个左心室面积的百分比。图像经统一处理，以减少系统误差。
统计方法：对同一病例，做治疗前后配对资料t检验，对于心绞痛及ST-T的变化，治疗前后采用配对资料的秩和检验。P<0.05被认为差异显著。
2 结果
本组病人治疗后，缺血心肌面积及相对左心室面积所占百分比减少，心绞痛阈值提高，发作频率减少。核素面积的改变与心绞痛和缺血ST-T的变化相一致见表1、表2和附图。
, 百拇医药
表1 33例病人治疗前、后的缺血心肌面积及相对左心室面积百分比的对比(
±s)
阈值65%
阈值55%
缺血心肌
面积(cm2)
相对左心室面
积百分比(%)
缺血心肌
面积(cm2)
相对左心室面
, http://www.100md.com
积百分比(%)
治疗前
61±4*
32±6*
32±6*
17±6*
治疗后
53±7
26±7
29±3
15±3
注：与治疗后相比*P<0.05
, 百拇医药
表2 33例病人经硝酸异山梨酯治疗前后心绞痛阈值、发作频率及缺血ST-T数的变化
心绞痛
缺血ST-T数***
阈值*
发作频率**(24小时)
治疗前
69
72
115
治疗后
92
, http://www.100md.com
24
92
P值
<0.05
<0.05
<0.05
注：*阈值：33例阈值总和 **发作频率：33例24小时内发作心绞痛的总次数。***缺血ST-T数：33例12导联所有缺血ST-T的改变次数之和
附图 硝酸异山梨酯治疗前后灌注心肌显像展开图。该图为阈值65%治疗前、后展开图的测量结果，左为治疗前缺血心肌面积60 cm2，占整个左心室面积的32%；右为治疗后缺血心肌面积53 cm2，占整个左心室面积的26%
, 百拇医药
3 讨论
核素心肌灌注显像始于70年代心肌灌注显像剂201铊的问世，该技术经历了从平面图到断层图，从定性分析到定量分析缺血心肌的过程[3，4]，尤其是80年代以来，随着单光子发射型计算机断层摄影术显像和心肌灌注显像剂99mTc标记的异腈类化合物的研制成功[5～7]，使该方法的临床应用更加广泛。冠心病由于冠状动脉血管阻塞，血流量减少，使病变血管支配区呈现放射性核素稀疏区或缺损区，核素心肌显像属于功能显像。而不同于解剖学的显像方法，99mTc-MIBI灌注断层显像对冠心病的诊断准确性高[7，8](与冠状动脉造影相比)为(81.7±3.9)%，高于运动心电图(71.3±4.7)%。该方法还可用来评价冠状动脉血管重建后心肌细胞的活性[9]。因此是一个比较理想的被广泛应用的无创性冠心病诊断手段。
99mTc-MIBI灌注断层显像的资料可以形成展开图，展开图可以用来定量诊断冠心病[10]。展开图是在心肌断层显像的基础上，首先建立心肌短轴图像“牛眼图”(bull's eye)，再从心室间隔和下后壁相交处打开此图，这样就得到一个心尖在下部，心底在上部的展开图。该图特点是直观。
, 百拇医药
我们设计采用单光子发射计算机断层摄影术展开图法来评价缺血区域的血流改善情况，以65%和55%阈值作为核素灌注不良(缺血面积)的判断标准。治疗后缺血心肌面积及相对左心室面积的百分比均缩小，说明，硝酸异山梨酯治疗后，缺血区域血流量增多(P<0.05)，与心绞痛和缺血ST-T数量的改善是一致的。因此，99mTc-MIBI灌注断层显像展开图作为临床评价硝酸异山梨酯改善冠状动脉血管流量疗效的方法是可行的。从理论上讲该方法直观，敏感性和特异性均高，是评价扩张血管药物改善缺血区域冠状动脉血流量的一项比较客观简单的方法(较心电图和心绞痛症状的改变客观)。
虽然，目前还没有灌注心肌显像展开图法测得左心室面积的正常值。而且，同一病人，前后2次测得的左心室面积的大小也可能不完全相等。但是，我们比较了缺血心肌面积占相对左心室面积的百分比。这样，便可以排除上述2项不稳定和不确定因素所造成的误差。本实验的不足是未设安慰剂对照组，但我们的研究对象均为临床上明确诊断为冠心病的病人，在住院过程中仅予安慰剂治疗欠妥。
, 百拇医药
99mTc-MIBI心肌灌注断层显像展开图是一种既可以定性又可以定量的无创性诊断冠心病的方法。本研究中，我们把该方法用于评价应用硝酸异山梨酯后，冠心病病人缺血区域血流量的改善程度，我们认为这一方法可行。通过该种方法反映出硝酸异山梨酯确有改善心肌缺血区域血流量的作用，较心电图和心绞痛等评价方法客观。
注释：杨 平 徐文贵 赵林阳 张木兰：本课题受吉林卫生厅1996年青年基金会资助(96075)
作者简介：孟繁波(1967-)男 主治医师 主要从事冠心病夫创诊断，生长激素的强心作用实验及临床研究
4 参考文献
1 Thadani U.Oral nitrates:more-than symptomatic therapy in coronary artery disease.Cardiovasc Drugs Ther,1997,11(Suppl 1)：213—218.
, 百拇医药
2 Tkman P,Snochouski M,Ietterbery A,et al.Report of the Joint international society and federation of cardiology/world health organization task force on standardization of clinical nomenclature and criterial for diagnosis of ischemic heart disease.Circulation,1979,59:607.
3 Ritchie JL,Zaret BL,Strauss HW,et al.Myocardial imaging with 201Tl:a multicenter study in patients with angina pectoris or acute myocardial infarction.Am J Cardial,1978,42:345—350.
, 百拇医药
4 Berger BC,Wastson DD,Taylor GJ,et al.Quantitative exercise scintigraphy for detection of coronary artery disease.J Nucl Med,1981,22:585—593.
5 Maddahi J,Merz R,Van Train KF,et al.99mTc-MIBI and 201Tl myocardial perfusion scintigraphy in patients with coronary artery disease:quantitative comparision of plannar and tomographic techniques for perfusion defect intensity and defect reversibility.J Nucl Med,1987,28:654.
, 百拇医药
6 Caldwell JH,Williams DL,Harp CD,et al.Quantitation of sile of relative myocardial perfusion defect by single-photo emission computed tomography.Circulation,1984,70:1048—1056.
7 刘秀杰，史蓉芳，刘蕴忠，等.100例99mTc-MIBI心肌断层显象与冠状动脉造影的对比.中国循环杂志，1992，7：411—414.
8 Hambye AS,Vervaet A,Lieber S,et al.Diagnostic value and incremental contribution of bicycle exereise,first pass radionuclide angiography,and 99mTc-labelled sestamibi single-photon emission computed tomography in the identification of coronary artery disease in patients without infarction.J Nucl Cardiol,1996,3:464—474.
, 百拇医药
9 Vom Dahl J,Altehoefer C,Buchin B,et al.Effect of myocardial viability and coronary revascularization on clinical outcome and prognosis:a follow-up study of 161 patients with coronary heart disease.Z Kardiol,1996,85:868—881.
10 祝金明，孙传彬，张英男.99mTc-MIBI心肌灌注断层显像展开图显示法的应用.白求恩医科大学学报，1998，24：547—548.
收稿：1999-07-16 修回：199909-03, 百拇医药
单位：130021 吉林省长春市，白求恩医科大学中日联谊医院 心内科(孟繁波、杨平、 赵林阳、张木兰)，核医学科(徐文贵)
关键词：99m锝-甲氧基异丁基异腈；灌注断层显像展开图；硝酸异山梨酯
中国循环杂志990606 摘要
目的：临床上应用一种较客观简单方法评价硝酸异山梨酯改善冠心病缺血区域血流量的作用。
方法：采用99m锝-甲氧基异丁基异腈(99mTc-MIBI)灌注断层显像展开图法评价药物治疗前后缺血心肌的面积变化，以面积变化来反应缺血区域血流量的变化。
结果：阈值65%：治疗前缺血心肌面积61±4 cm2，占整个左心室面积的(32±6)%，治疗后缺血心肌面积53±7 cm2，占左心室面积的(26±7)%；阈值55%：治疗前缺血面积32±6 cm2，占整个左心室面积的(17±6)%，治疗后缺血心肌面积29±3 cm2，占左心室面积的(15±3)%。核素面积的改变与心绞痛和缺血ST-T的变化相一致。
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结论：硝酸异山梨酯可以改善冠心病病人缺血区域血流量；灌注断层显像展开图是评价其作用的可行方法。
中图分类号：R541.4 文献标识码：A 文章编号：1000-3614(1999)06-0335-03
Isosorbide Dinitrate Improving Myocardial Blood Flow of Ischemic Area in Patients with Coronary Heart Disease
Meng Fanbo,Yang Ping,Xun Wengui,et al.
Department of Cardiology,Norman Bethune Medical University,Changchun(130021),Jilin
, 百拇医药
Abstract
Objective:We use an objective method to evaluate the effect of isosorbide dinitrate on myocardial blood flow of ischemic area.
Method:We compare the ischemic area of heart before and after isosorbide is administrated by the method of 99mTc-methoxy-isobutylisonitrile(MIBI) myocardial perfusion imaging unfold map.The variation of ischemic area is regarded as the variation of blood flow.
, 百拇医药
Results:Sixty-five percent threshold value,before treated,perfusion defect area 61±4 cm2,perfusion defect area/whole left ventricular area(32±6)%.After treated,perfusion defect area 53±7 cm2,defect area/the whole left ventricular area (26±7)%.55% threshhold value:before treated,perfusion defect area 32±6 cm2,defect area/whole left ventricular area(17±6)%.After treated,perfusion defect area 29±3 cm2,defect area/the whole left ventricular area (15±3)%.The variations of radionuclide myocardial perfusion imaging unfold map are no difference with the variation of electrocardiogram and angina pectoris.
, 百拇医药
Conclusion:Isosorbide may improve the blood flow of iskemic area.Radionuclide myocardial perfusion imaging unfold map is a objective,practisable method of evaluating the effect of isosorbide.
Key words 99mTc-methoxy-isobntylison itrile;Perfusion imaging unfold map;Isosorbide
(Chinese Circulation Journal,1999,14:335.)
硝酸异山梨酯(isosorbide,商品名：异舒吉)除具有扩张静脉作用外，还有增加内皮释放因子(EDRF)释放作用；抑制血小板聚集作用，是一种较有效的治疗冠心病的药物[1]，但是其增加缺血心肌区域血流量的临床研究不多，本文通过核素灌注心肌显像展开图来研究硝酸异山梨酯治疗前后缺血心肌面积的改善，以此来反映缺血心肌区域血流的改变。
, 百拇医药
1 材料和方法
对象：33例病人来自1998年1月至1999年1月在我院住院病人，年龄50～78岁，其中男25例，女8例，冠心病诊断依据世界卫生组织(WHO)标准[2]。该组病例为无急性或陈旧性心肌梗塞病人，病人入院后常规口服营养心肌，阿司匹林等药物。冠心病诊断明确后，应用硝酸异山梨酯20 mg，每日1次静脉滴注14～24天。应用硝酸异山梨酯治疗前后做12导联心电图及记录病人心绞痛阈值及发作频率。心绞痛阈值判断标准以连续攀登居民楼的楼层为标准，例如：病人连续登上2层楼发作心绞痛，阈值记为2，登上7层楼不发作记作8。心绞痛发作频率指24小时内发作心绞痛的总次数，24小时如无心绞痛发作则记作0。缺血ST-T数是指12导联所有缺血ST-T的改变次数之和。
仪器和用药：TOSHIBA GCA 602A/SA SPECT仪，配低能通用平行孔准直器，甲氧基异丁基异腈(MIBI)为江苏原子能研究所提供。99mTc为北京原子能研究院提供。硝酸异山梨酯由珠海许瓦兹制药有限公司提供。
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显像方法：分别于硝酸异山梨酯治疗前及治疗后，肘静脉注射99m锝-甲氧基异丁基异腈(99mTc-MIBI)后1.5小时，行心肌单光子发射计算机断层摄影术显像。采集矩阵64×64，1帧/6°共36帧，对采集数据，经滤波反投影方法，重建垂直长轴、水平长轴及短轴断层图像。对短轴图像经随机软件处理，分别得到左心室靶心图和展开图，在展开图上分别用阈值法扣除最高计数值的55%与65%。利用本计算机自带软件计算缺血区面积及相对于整个左心室面积的百分比。图像经统一处理，以减少系统误差。
统计方法：对同一病例，做治疗前后配对资料t检验，对于心绞痛及ST-T的变化，治疗前后采用配对资料的秩和检验。P<0.05被认为差异显著。
2 结果
本组病人治疗后，缺血心肌面积及相对左心室面积所占百分比减少，心绞痛阈值提高，发作频率减少。核素面积的改变与心绞痛和缺血ST-T的变化相一致见表1、表2和附图。
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表1 33例病人治疗前、后的缺血心肌面积及相对左心室面积百分比的对比(
±s)阈值65%
阈值55%
缺血心肌
面积(cm2)
相对左心室面
积百分比(%)
缺血心肌
面积(cm2)
相对左心室面
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积百分比(%)
治疗前
61±4*
32±6*
32±6*
17±6*
治疗后
53±7
26±7
29±3
15±3
注：与治疗后相比*P<0.05
, 百拇医药
表2 33例病人经硝酸异山梨酯治疗前后心绞痛阈值、发作频率及缺血ST-T数的变化
心绞痛
缺血ST-T数***
阈值*
发作频率**(24小时)
治疗前
69
72
115
治疗后
92
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24
92
P值
<0.05
<0.05
<0.05
注：*阈值：33例阈值总和 **发作频率：33例24小时内发作心绞痛的总次数。***缺血ST-T数：33例12导联所有缺血ST-T的改变次数之和
附图 硝酸异山梨酯治疗前后灌注心肌显像展开图。该图为阈值65%治疗前、后展开图的测量结果，左为治疗前缺血心肌面积60 cm2，占整个左心室面积的32%；右为治疗后缺血心肌面积53 cm2，占整个左心室面积的26%
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3 讨论
核素心肌灌注显像始于70年代心肌灌注显像剂201铊的问世，该技术经历了从平面图到断层图，从定性分析到定量分析缺血心肌的过程[3，4]，尤其是80年代以来，随着单光子发射型计算机断层摄影术显像和心肌灌注显像剂99mTc标记的异腈类化合物的研制成功[5～7]，使该方法的临床应用更加广泛。冠心病由于冠状动脉血管阻塞，血流量减少，使病变血管支配区呈现放射性核素稀疏区或缺损区，核素心肌显像属于功能显像。而不同于解剖学的显像方法，99mTc-MIBI灌注断层显像对冠心病的诊断准确性高[7，8](与冠状动脉造影相比)为(81.7±3.9)%，高于运动心电图(71.3±4.7)%。该方法还可用来评价冠状动脉血管重建后心肌细胞的活性[9]。因此是一个比较理想的被广泛应用的无创性冠心病诊断手段。
99mTc-MIBI灌注断层显像的资料可以形成展开图，展开图可以用来定量诊断冠心病[10]。展开图是在心肌断层显像的基础上，首先建立心肌短轴图像“牛眼图”(bull's eye)，再从心室间隔和下后壁相交处打开此图，这样就得到一个心尖在下部，心底在上部的展开图。该图特点是直观。
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我们设计采用单光子发射计算机断层摄影术展开图法来评价缺血区域的血流改善情况，以65%和55%阈值作为核素灌注不良(缺血面积)的判断标准。治疗后缺血心肌面积及相对左心室面积的百分比均缩小，说明，硝酸异山梨酯治疗后，缺血区域血流量增多(P<0.05)，与心绞痛和缺血ST-T数量的改善是一致的。因此，99mTc-MIBI灌注断层显像展开图作为临床评价硝酸异山梨酯改善冠状动脉血管流量疗效的方法是可行的。从理论上讲该方法直观，敏感性和特异性均高，是评价扩张血管药物改善缺血区域冠状动脉血流量的一项比较客观简单的方法(较心电图和心绞痛症状的改变客观)。
虽然，目前还没有灌注心肌显像展开图法测得左心室面积的正常值。而且，同一病人，前后2次测得的左心室面积的大小也可能不完全相等。但是，我们比较了缺血心肌面积占相对左心室面积的百分比。这样，便可以排除上述2项不稳定和不确定因素所造成的误差。本实验的不足是未设安慰剂对照组，但我们的研究对象均为临床上明确诊断为冠心病的病人，在住院过程中仅予安慰剂治疗欠妥。
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99mTc-MIBI心肌灌注断层显像展开图是一种既可以定性又可以定量的无创性诊断冠心病的方法。本研究中，我们把该方法用于评价应用硝酸异山梨酯后，冠心病病人缺血区域血流量的改善程度，我们认为这一方法可行。通过该种方法反映出硝酸异山梨酯确有改善心肌缺血区域血流量的作用，较心电图和心绞痛等评价方法客观。
注释：杨 平 徐文贵 赵林阳 张木兰：本课题受吉林卫生厅1996年青年基金会资助(96075)
作者简介：孟繁波(1967-)男 主治医师 主要从事冠心病夫创诊断，生长激素的强心作用实验及临床研究
4 参考文献
1 Thadani U.Oral nitrates:more-than symptomatic therapy in coronary artery disease.Cardiovasc Drugs Ther,1997,11(Suppl 1)：213—218.
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2 Tkman P,Snochouski M,Ietterbery A,et al.Report of the Joint international society and federation of cardiology/world health organization task force on standardization of clinical nomenclature and criterial for diagnosis of ischemic heart disease.Circulation,1979,59:607.
3 Ritchie JL,Zaret BL,Strauss HW,et al.Myocardial imaging with 201Tl:a multicenter study in patients with angina pectoris or acute myocardial infarction.Am J Cardial,1978,42:345—350.
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4 Berger BC,Wastson DD,Taylor GJ,et al.Quantitative exercise scintigraphy for detection of coronary artery disease.J Nucl Med,1981,22:585—593.
5 Maddahi J,Merz R,Van Train KF,et al.99mTc-MIBI and 201Tl myocardial perfusion scintigraphy in patients with coronary artery disease:quantitative comparision of plannar and tomographic techniques for perfusion defect intensity and defect reversibility.J Nucl Med,1987,28:654.
, 百拇医药
6 Caldwell JH,Williams DL,Harp CD,et al.Quantitation of sile of relative myocardial perfusion defect by single-photo emission computed tomography.Circulation,1984,70:1048—1056.
7 刘秀杰，史蓉芳，刘蕴忠，等.100例99mTc-MIBI心肌断层显象与冠状动脉造影的对比.中国循环杂志，1992，7：411—414.
8 Hambye AS,Vervaet A,Lieber S,et al.Diagnostic value and incremental contribution of bicycle exereise,first pass radionuclide angiography,and 99mTc-labelled sestamibi single-photon emission computed tomography in the identification of coronary artery disease in patients without infarction.J Nucl Cardiol,1996,3:464—474.
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9 Vom Dahl J,Altehoefer C,Buchin B,et al.Effect of myocardial viability and coronary revascularization on clinical outcome and prognosis:a follow-up study of 161 patients with coronary heart disease.Z Kardiol,1996,85:868—881.
10 祝金明，孙传彬，张英男.99mTc-MIBI心肌灌注断层显像展开图显示法的应用.白求恩医科大学学报，1998，24：547—548.
收稿：1999-07-16 修回：199909-03, 百拇医药