硬膜外麻醉辅以镇痛、镇静药对低气腹压腹腔镜胆囊切除术患者血气的影响
作者：邱晓东 储雪英 孙岩军 周本瑜
单位：南京铁道医学院附院麻醉科 (南京 210009)
关键词：硬膜外麻醉；腹腔镜；胆囊切除术；血气
铁道医学990611 【摘要】 目的 探讨硬膜外麻醉辅以镇痛、镇静药对低气腹压腹腔镜胆囊切除术患者血气的影响。方法 10例ASA分级Ⅰ～Ⅱ级患者在硬膜外麻醉下行腹腔镜胆囊切除术，术中辅以镇痛、镇静药。桡动脉置管抽血作血气分析。结果 气腹过程中，PaCO2略有升高，pH略有降低，无明显的CO2潴留和酸血症；PaO2、SaO2都无明显变化。结论 低气腹压腹腔镜胆囊切除术应用硬膜外麻醉辅助镇痛、镇静药既能保证患者安静无痛苦，又无明显的CO2潴留、酸血症、低氧血症的发生。
腹腔镜胆囊切除术(LC)是目前临床上已广泛开展的手术。为消除CO2气腹的不良影响，LC的麻醉多选择全麻控制通气较为安全。即使选择硬膜外麻醉也忌用镇静、镇痛药以保留患者的通气代偿功能以保安全，但易给病人造成一定的痛苦。低气腹压下CO2气腹的不良影响相对较轻。本研究旨在探讨硬膜外麻醉辅以安定镇痛后对低气腹压腹腔镜胆囊切除术患者血气的影响，以了解其使用的安全性。
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1 对象和方法
1.1 对象 10例单纯胆囊炎胆石症患者，男4例，女6例；年龄30～58岁；体重47～72 kg，身高154～179 cm；ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，术前心肺功能正常。
1.2 麻醉方法 麻醉前30 min肌注阿托品0.5 mg、苯巴比妥钠0.1。入手术室后即给予开放静脉补液。取T8～9或T9～10间隙为穿刺点，局麻药为1%利多卡因和0.15%地卡因的混合液,麻醉平面上界T5～6,下界L1～2。患者平卧后即给予吸氧，吸氧浓度为29%。切皮前开始静脉给予杜氟合剂(杜冷丁100 mg,氟哌啶5 mg)的半量，术中可静脉追加杜氟合剂全量的1/4～1/2量以维持病人镇静深度为Rayman镇静分级2～3级。术中通过补液等措施维持循环稳定。
1.3 CO2气腹 使用Styker自动气腹机，充气流速1.2～2 L.min-1,维持气腹压1.07～1.13 kPa(8～10 mmHg)。CO2气腹时间为30～70 min。
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1.4 监测及血气数据的采集和处理 以HP多功能监测仪连续监测HP、SaO2、BP和ECG。桡动脉置管供抽血作血气分析。分别于麻醉前、气腹前、气腹后5 min，气腹后20 min，放气前、放气后5 min，放气后20 min，抽取桡动脉血获取血气值。气腹后数据与气腹前数据行配对t检验。
2 结 果
血气变化结果见表1。
表1 CO2气腹前后血气的变化(
±s)
pH
PaCO2/kPa
PaO2/kPa
, 百拇医药
SaO2/%
气腹前
7.363±0.042
5.210±0.370
18.670±3.210
98.300±1.330
气腹后5 min
7.342±0.037*
5.700±1.140**
19.010±3.430
98.70±1.010
, 百拇医药
气腹后10 min
7.327±0.043**
5.900±1.260**
18.700±4.110
98.700±1.160
放气前
7.330±0.051**
5.750±0.970**
19.740±4.670
99.000±0.510
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放气后5 min
7.334±0.044**
5.670±1.640**
19.520±3.110
99.000±0.640
放气后20 min
7.398±0.041
5.23±0.83
19.210±2.030
98.400±1.540
与气腹前比较：* P<0.05，** P<0.01
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气腹后5 min、气腹后20 min、放气前的PaCO2与气腹前比较均有所升高(P<0.05)，其中在气腹后20 min左右是PaCO2升高的峰值点PaCO2为(5.90±1.26)kPa；而pH值则均有所降低(P<0.05),且其变化规律与PaCO2的变化同步，最低值为7.327±0.043。二者均于放气后20 min恢复到气腹前的水平。气腹前后的PaO2 、SaO2 无显著的变化。
3 讨 论
LC使用的CO2气腹使腹内压升高，膈肌上抬，造成通气功能下降。同时腹膜对CO2的吸收可能导致PaCO2的显著升高[1]。为保障足够的通气，预防低氧血症和高碳酸血症的发生，一般认为选择全麻控制呼吸较为安全[1]。同时认为即使选择硬膜外麻醉也反对辅用镇痛、镇静药，并要求能保持病人神智清醒以代偿性地增加通气量和呼吸频率来维持其足够的肺泡通气，否则PaCO2的升高和低氧血症的出现将不可避免[2]。而不用任何辅助药下行LC手术对病人来说是比较痛苦的，所以一般不采用硬膜外麻醉[3]。随着手术技艺的日臻成熟，在低气腹压(1.07～1.33 kPa)条件即可迅速完成手术，而在低气腹压条件下对呼吸和循环的影响相对较轻，在此背景下的硬膜外麻醉，以其方法简单、恢复快、经济等优点重新被考虑作为LC手术的麻醉选择[4]。
, 百拇医药
本研究选择硬膜外麻醉并辅以一定程度的镇痛、镇静，均顺利完成手术，术中患者安静，术后安返病房，无一例有任何并发症。从血气变化结果可发现，在使用低气腹压的条件下，仍存在PaCO2一定程度的升高，但PaCO2的高峰值也只处于正常值高限左右，并未出现显著的PaCO2升高的情况。同时发现充气前后的PaO2、SaO2无显著变化。这一结果说明，在硬膜外麻醉下行低气腹压腹腔镜胆囊切除术时，给予恰当的镇痛、镇静对患者的通气量并无明显的影响。PaCO2的变化曲线与高气腹压及全麻控制呼吸条件时相似(吸收高峰均在充气后20 min左右[5])，这是CO2气腹时，CO2经腹膜吸收的规律性曲线，说明PaCO2升高的主要原因是CO2的经腹膜吸收，而非通气量降低所致。因此，我们认为在低气腹压的条件下，气腹压对通气量的影响明显减少，如果能把镇静深度控制在Rayman分级2～3级，既能使患者处于安静状态，又能保持一定的清醒程度及足够的通气量，并避免发生低氧血症的危险。
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作者认为，硬膜外麻醉下辅以镇痛、镇静药行低气腹压腹腔镜胆囊切除术，既能保证足够的通气量，又无显著的CO2潴留，是一种安全、简便、经济的麻醉选择。但要避免镇静过深引起呼吸抑制，否则就容易发生低氧血症和CO2的潴留。
参考文献
1 De Sousa H，Tyler IL.Can absorption of the insufflation gas during laparoscopy be hazardous Anesthesiology,1987,67(3A):A476
2 Ciofolo MJ,Clergue F,Seebacher,et al.Ventilatory effects of laparoscopy under epidural anesthesia.Anesth Analg,1990,70(4):357
3 盛卓人主编. 实用临床麻醉学.第3版.沈阳: 辽宁科学技术出版社,1993.557
4 唐时荣,余雷，邹清远，等. 硬膜外麻醉在CO2气腹腹腔镜胆囊切除术中的应用.临床麻醉学杂志,1995，11(2)：114
5 Hudgson C. Some effects of peritoneal insufflation of carbon dioxide at laparoscopy.Anesthesia,1970,25(3):382
收稿：1999-06-05 修回：1999-07-10, 百拇医药
单位：南京铁道医学院附院麻醉科 (南京 210009)
关键词：硬膜外麻醉；腹腔镜；胆囊切除术；血气
铁道医学990611 【摘要】 目的 探讨硬膜外麻醉辅以镇痛、镇静药对低气腹压腹腔镜胆囊切除术患者血气的影响。方法 10例ASA分级Ⅰ～Ⅱ级患者在硬膜外麻醉下行腹腔镜胆囊切除术，术中辅以镇痛、镇静药。桡动脉置管抽血作血气分析。结果 气腹过程中，PaCO2略有升高，pH略有降低，无明显的CO2潴留和酸血症；PaO2、SaO2都无明显变化。结论 低气腹压腹腔镜胆囊切除术应用硬膜外麻醉辅助镇痛、镇静药既能保证患者安静无痛苦，又无明显的CO2潴留、酸血症、低氧血症的发生。
腹腔镜胆囊切除术(LC)是目前临床上已广泛开展的手术。为消除CO2气腹的不良影响，LC的麻醉多选择全麻控制通气较为安全。即使选择硬膜外麻醉也忌用镇静、镇痛药以保留患者的通气代偿功能以保安全，但易给病人造成一定的痛苦。低气腹压下CO2气腹的不良影响相对较轻。本研究旨在探讨硬膜外麻醉辅以安定镇痛后对低气腹压腹腔镜胆囊切除术患者血气的影响，以了解其使用的安全性。
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1 对象和方法
1.1 对象 10例单纯胆囊炎胆石症患者，男4例，女6例；年龄30～58岁；体重47～72 kg，身高154～179 cm；ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，术前心肺功能正常。
1.2 麻醉方法 麻醉前30 min肌注阿托品0.5 mg、苯巴比妥钠0.1。入手术室后即给予开放静脉补液。取T8～9或T9～10间隙为穿刺点，局麻药为1%利多卡因和0.15%地卡因的混合液,麻醉平面上界T5～6,下界L1～2。患者平卧后即给予吸氧，吸氧浓度为29%。切皮前开始静脉给予杜氟合剂(杜冷丁100 mg,氟哌啶5 mg)的半量，术中可静脉追加杜氟合剂全量的1/4～1/2量以维持病人镇静深度为Rayman镇静分级2～3级。术中通过补液等措施维持循环稳定。
1.3 CO2气腹 使用Styker自动气腹机，充气流速1.2～2 L.min-1,维持气腹压1.07～1.13 kPa(8～10 mmHg)。CO2气腹时间为30～70 min。
, 百拇医药
1.4 监测及血气数据的采集和处理 以HP多功能监测仪连续监测HP、SaO2、BP和ECG。桡动脉置管供抽血作血气分析。分别于麻醉前、气腹前、气腹后5 min，气腹后20 min，放气前、放气后5 min，放气后20 min，抽取桡动脉血获取血气值。气腹后数据与气腹前数据行配对t检验。
2 结 果
血气变化结果见表1。
表1 CO2气腹前后血气的变化(
±s)pH
PaCO2/kPa
PaO2/kPa
, 百拇医药
SaO2/%
气腹前
7.363±0.042
5.210±0.370
18.670±3.210
98.300±1.330
气腹后5 min
7.342±0.037*
5.700±1.140**
19.010±3.430
98.70±1.010
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气腹后10 min
7.327±0.043**
5.900±1.260**
18.700±4.110
98.700±1.160
放气前
7.330±0.051**
5.750±0.970**
19.740±4.670
99.000±0.510
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放气后5 min
7.334±0.044**
5.670±1.640**
19.520±3.110
99.000±0.640
放气后20 min
7.398±0.041
5.23±0.83
19.210±2.030
98.400±1.540
与气腹前比较：* P<0.05，** P<0.01
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气腹后5 min、气腹后20 min、放气前的PaCO2与气腹前比较均有所升高(P<0.05)，其中在气腹后20 min左右是PaCO2升高的峰值点PaCO2为(5.90±1.26)kPa；而pH值则均有所降低(P<0.05),且其变化规律与PaCO2的变化同步，最低值为7.327±0.043。二者均于放气后20 min恢复到气腹前的水平。气腹前后的PaO2 、SaO2 无显著的变化。
3 讨 论
LC使用的CO2气腹使腹内压升高，膈肌上抬，造成通气功能下降。同时腹膜对CO2的吸收可能导致PaCO2的显著升高[1]。为保障足够的通气，预防低氧血症和高碳酸血症的发生，一般认为选择全麻控制呼吸较为安全[1]。同时认为即使选择硬膜外麻醉也反对辅用镇痛、镇静药，并要求能保持病人神智清醒以代偿性地增加通气量和呼吸频率来维持其足够的肺泡通气，否则PaCO2的升高和低氧血症的出现将不可避免[2]。而不用任何辅助药下行LC手术对病人来说是比较痛苦的，所以一般不采用硬膜外麻醉[3]。随着手术技艺的日臻成熟，在低气腹压(1.07～1.33 kPa)条件即可迅速完成手术，而在低气腹压条件下对呼吸和循环的影响相对较轻，在此背景下的硬膜外麻醉，以其方法简单、恢复快、经济等优点重新被考虑作为LC手术的麻醉选择[4]。
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本研究选择硬膜外麻醉并辅以一定程度的镇痛、镇静，均顺利完成手术，术中患者安静，术后安返病房，无一例有任何并发症。从血气变化结果可发现，在使用低气腹压的条件下，仍存在PaCO2一定程度的升高，但PaCO2的高峰值也只处于正常值高限左右，并未出现显著的PaCO2升高的情况。同时发现充气前后的PaO2、SaO2无显著变化。这一结果说明，在硬膜外麻醉下行低气腹压腹腔镜胆囊切除术时，给予恰当的镇痛、镇静对患者的通气量并无明显的影响。PaCO2的变化曲线与高气腹压及全麻控制呼吸条件时相似(吸收高峰均在充气后20 min左右[5])，这是CO2气腹时，CO2经腹膜吸收的规律性曲线，说明PaCO2升高的主要原因是CO2的经腹膜吸收，而非通气量降低所致。因此，我们认为在低气腹压的条件下，气腹压对通气量的影响明显减少，如果能把镇静深度控制在Rayman分级2～3级，既能使患者处于安静状态，又能保持一定的清醒程度及足够的通气量，并避免发生低氧血症的危险。
, http://www.100md.com
作者认为，硬膜外麻醉下辅以镇痛、镇静药行低气腹压腹腔镜胆囊切除术，既能保证足够的通气量，又无显著的CO2潴留，是一种安全、简便、经济的麻醉选择。但要避免镇静过深引起呼吸抑制，否则就容易发生低氧血症和CO2的潴留。
参考文献
1 De Sousa H，Tyler IL.Can absorption of the insufflation gas during laparoscopy be hazardous Anesthesiology,1987,67(3A):A476
2 Ciofolo MJ,Clergue F,Seebacher,et al.Ventilatory effects of laparoscopy under epidural anesthesia.Anesth Analg,1990,70(4):357
3 盛卓人主编. 实用临床麻醉学.第3版.沈阳: 辽宁科学技术出版社,1993.557
4 唐时荣,余雷，邹清远，等. 硬膜外麻醉在CO2气腹腹腔镜胆囊切除术中的应用.临床麻醉学杂志,1995，11(2)：114
5 Hudgson C. Some effects of peritoneal insufflation of carbon dioxide at laparoscopy.Anesthesia,1970,25(3):382
收稿：1999-06-05 修回：1999-07-10, 百拇医药