经皮股动脉穿刺选择性子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的临床研究
作者：姜陵 笪坚 樊新民 柯要军 谭伟
单位：姜陵 笪坚 樊新民 武汉铁路中心医院妇产科 (武汉 430064)；柯要军 谭 伟 武汉铁路中心医院介入放射科
关键词：子宫肌瘤；子宫动脉栓塞；股动脉穿刺
铁道医学990610
【摘要】 目的 研究选择性子宫动脉栓塞法治疗子宫肌瘤的临床效果。方法 对30例子宫肌瘤采用Seldinger's方法作选择性子宫动脉栓塞。先经皮肤作股动脉穿刺，将动脉导管插至对侧髂内动脉，血管造影确认子宫动脉及肌瘤高度血管征象后，进行选择性子宫动脉插管，并通过动脉导管注入真丝线段，阻断肌瘤血供。3～5 d后同法作对侧子宫动脉栓塞治疗。结果 血管造影发现，子宫肌瘤血供丰富，主要来自左右两侧子宫动脉(占93%)，但以一侧为主要供血支。双侧子宫动脉栓塞完成后，子宫肌瘤血供可完全阻断。治疗后6个月的随访结果表明，肌瘤均比治疗前缩小；月经周期恢复正常；月经量增多，贫血症状明显改善。临床总有效率达97%。结论 选择性子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤是一种创伤小、临床效果好的新方法。
, 百拇医药
我院自1997年11月～1998年9月采用经皮股动脉穿刺选择性子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤30例，初见成效，报道如下。
1 资料与方法
1.1 对象 选择30例自愿接受动脉栓塞治疗的子宫肌瘤患者，均已婚有健康子女，年龄32～50岁。浆膜下肌瘤2例，肌壁间肌瘤28例；肌瘤大小、数目不等。30例中除2例浆膜下肌瘤外，均伴有不同程度的月经量增多、经期延长表现；有11例合并不同程度的贫血，其中5例因继发重度贫血多次在经期出现昏厥症状。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 病人入院后常规行血液分析、出凝血时间、肝肾功能、心电图、胸透、宫颈刮片检查。术前作普鲁卡因、碘过敏试验，双侧腹股沟区备皮。术前2 h禁食禁水，如果患者膀胱功能较差，则需在术前放置导尿管。
, 百拇医药 1.2.2 操作方法 患者排空膀胱，平卧治疗台上，常规消毒铺巾，采用Seldinger's方法，经皮股动脉穿刺，放置4F或5F动脉导管，经髂外动脉、腹主动脉至对侧髂内动脉，用60%泛影葡胺行子宫血管造影，确认子宫动脉及子宫肌瘤所在部位，然后作选择性子宫动脉插管。确认导管已插入子宫动脉后，选用外科手术用10号丝线制成的2～3 mm长的真丝线段为栓塞微粒(高压消毒备用)，经导管注入子宫动脉，线段用量因人而异，以能完全阻断子宫动脉血流为宜。
再次行血管造影，证实子宫动脉血流已完全阻断后，拔除导管，局部加压包扎，嘱患者平卧24 h，穿刺部位局部加压砂袋6 h，防止出现血肿。3～5 d后同法行另一侧子宫动脉栓塞治疗，术后给予预防性抗感染治疗3 d。双侧治疗完成后，可允许病人出院休息。
1.3 观察方法 术前行B超检查，测量子宫及肌瘤大小。双侧子宫动脉栓塞完成后的1、3、6个月复查B超，记录子宫及肌瘤大小的变化；对合并有贫血的子宫肌瘤患者，分别在术后3、6个月抽血检测血红蛋白变化；专人记录患者治疗后的各种反应及月经变化；随机对部分患者作术前及术后3个月的女性激素测定，了解动脉栓塞治疗对女性激素的影响。
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1.4 疗效评价 栓塞治疗后6个月，子宫及肌瘤缩小>20%，月经量明显减少为显效；栓塞治疗后6个月，子宫及肌瘤体积缩小≤20%，月经量明显减少为有效；栓塞治疗后6个月，子宫及肌瘤体积无缩小，月经量无减少为无变化。
子宫肌瘤体积按公式4лa b c.(3 cm3)-1计算，其中a、b、c分别为肌瘤3个径线的半径值。
2 结 果
2.1 子宫肌瘤血管征象表现 动脉造影显示：正常情况下，由左右两条子宫动脉向子宫发出的螺旋动脉供血支分布均匀，排列规整；而子宫肌瘤有丰富的血液供应，本组30例子宫肌瘤由左右子宫动脉同时供血者28例(93%)，其中有一条为主要供血支，两条动脉在肌瘤部位相互交织形成杂乱的血管网，团状或不规则形，但染色均匀，正常子宫螺旋动脉呈弧形推移(见图1)；子宫动脉的粗细与肌瘤大小有关，肌瘤愈大，动脉愈粗，血管亦更丰富；子宫动脉栓塞后，肌瘤部位的血管征象完全消失(见图2)。子宫肌瘤由单侧子宫动脉供血者2例，约占7%(见图3)，这一类型国内外尚未见有相同报道。
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“←”处可见子宫螺旋动脉呈弧形推移
图1 子宫肌瘤血供丰富,由左右子宫动脉同时供血,两条动脉在肌瘤部位相互交织形成杂乱的血管网、团状或不规则，染均匀。
图2 子宫动脉栓塞治疗完成后肌瘤血管部位的血管征象完全消失。
图3 子宫及肌瘤由右侧子宫动脉供血，左侧子宫动脉先天发育不良，不参与子宫及肌瘤供血。
2.2 治疗前后子宫及肌瘤体积变化 30例中，治疗前最大的子宫体积为14.1 cm×10.9 cm×9.0 cm，最大的肌瘤体积为11.7 cm×7.8 cm×9.7 cm，子宫总平均体积为551.66 cm3，肌瘤总平均体积为108.96 cm3。治疗后6个月子宫总平均体积为271.81 cm3，比治疗前缩小了50.73%,P<0.01; 肌瘤总平均体积为47.58 cm3，比治疗前缩小了56.33%,P<0.01。
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2.3 治疗前后临床症状变化 月经变化：治疗后30例患者的月经量均有不同程度的减少；月经周期恢复正常者28例，另外2例50岁患者术后2个月出现闭经，至今未潮，是否就此绝经，尚待观察。贫血症状缓解情况：本组30例中有11例(36.66%)合并有不同程度的贫血，血红蛋白(80～99) g.L-1者5例,(60～79) g.L-1者6例，平均血红蛋白量为79.45 g.L-1，临床表现出明显头昏、乏力、心慌不适，治疗后6个月患者的平均血红蛋白量为104.86 g.L-1，上升了31.98%，临床症状缓解率达90%以上。治疗前后女性激素变化：随机对5例患者作了女性激素测定，术前E2轻度增高者3例，正常者2例；术后3个月复查增高者3例，E2已恢复至正常水平；术后自然受孕4例，占13.33%。
2.4 介入治疗后患者的反应 缺血性疼痛感：30例中有26例(86.66%)在治疗后出现了不同程度的下腹及腰骶部坠胀及阵发性疼痛，可出现于栓塞治疗完成即时，也可出现在栓塞治疗后4～6 h，持续2～6 h后逐渐缓解至消失。使用双氯灭痛肛栓可达到镇痛效果。另4例患者无明显不适感。发热：30例中有8例(26.66%) 术后1周内出现了体温上升表现，一般体温在38 ℃左右，血象正常，无需作特殊处理，1周后症状消失。下肢酸胀无力感：有18例(60%)术后出现了下肢酸胀无力感，20 d后自然消失。不规则阴道出血：30例中有6例(20%)术后即出现少量阴道流血，少则3～5 d，多则20 d，可能与治疗后子宫血供不足以维持内膜生长有关。无一例发生穿刺部位血肿、血管附壁血栓、子宫坏死表现。
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2.5 随访结果 术后随访6个月，根据疗效评价标准：治疗效果显著者25例，占83.33%；有效者4例，占13.33 %；无变化者1例，占3%。
3 讨 论
3.1 经皮股动脉穿刺选择性子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的临床意义 子宫动脉栓塞治疗开始于1970年，最初用于产后出血止血[1]，1994年曾用于子宫肌瘤手术前准备[2]，1995年英国Ravina JH首次用于临床代替手术治疗子宫肌瘤，并取得14例成功的经验[3]。本研究采用Seldinger’s方法，进行选择性子宫动脉插管及栓塞治疗，直接阻断子宫肌瘤血供，即可使瘤体发生缺血性改变，逐渐萎缩，减少经期失血量，又可避免创伤较大的剖腹手术，保留子宫和卵巢正常生理功能，临床总有效率达97%。而且创伤小，住院时间短，治疗后患者除有不同程度的缺血性盆腔疼痛外，无明显并发症，是一种切实可行的治疗手段。
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3.2 动脉栓塞治疗子宫肌瘤的方法探讨 本组患者子宫动脉造影结果显示，子宫肌瘤分单侧和双侧子宫动脉供血两种类型，有93%的患者的子宫肌瘤血供来自左右两条子宫动脉，形成两组不同大小的血管网，两个血管网之间又有吻合支形成，因此治疗时一定要栓塞左右两条子宫动脉。但如果左右两条子宫动脉同时栓塞，患者的缺血性疼痛反应较为剧烈，因而我们采用分次阻断两条子宫动脉的方法，2次间距时间3～5 d，即可达到完全阻断肌瘤血供的效果，又可减轻因突然缺血造成的疼痛感。
此外，子宫动脉呈迂曲状，普通的动脉导管不可能直接插到肌瘤的血管网，因此需要一种微粒子随血流直接送达子宫肌瘤的血管网，本研究首先将真丝线段微粒作为治疗子宫肌瘤的栓塞剂，造价低，制备方便，组织反应小，变形好，不被组织吸收，这在国内外尚未见相同报道。
动脉栓塞治疗时间因人而异，尽量避开月经期，但如果患者就诊时出血多，为避免继续失血也可即时行子宫动脉栓塞治疗。
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3.3 病例选择 选择性子宫动脉栓塞适用于治疗无生育要求的各种类型的子宫肌瘤，包括多发性子宫肌瘤和粘膜下肌瘤，特别是年龄较轻或近绝经期月经过多、不愿剖腹手术的子宫肌瘤患者。严重的全身感染和急性盆腔感染、心肺肝肾功能衰竭、凝血功能障碍、造影剂过敏等为动脉栓塞治疗的禁忌证。
参考文献
1 Farrer-Brown G,Beilby JOW,Tarbit MH.The vascular patterns in myomatous uteri. J Obstet Gynaecol Br Commonwealth,1970,77:967
2 Ravina JH, Merland JJ, Herbreteau D, et al. Embolisation pré-operatiore des fibromes uterins. Presse Med，1994，23:1540
3 Ravina JH, Herbreteau D, Ciraru-Vigneron N, et al.Arterial embolistation to treat uterine myomata. Lancet，1995，346:671
收稿：1999-06-28 修回：1999-09-28, 百拇医药
单位：姜陵 笪坚 樊新民 武汉铁路中心医院妇产科 (武汉 430064)；柯要军 谭 伟 武汉铁路中心医院介入放射科
关键词：子宫肌瘤；子宫动脉栓塞；股动脉穿刺
铁道医学990610
【摘要】 目的 研究选择性子宫动脉栓塞法治疗子宫肌瘤的临床效果。方法 对30例子宫肌瘤采用Seldinger's方法作选择性子宫动脉栓塞。先经皮肤作股动脉穿刺，将动脉导管插至对侧髂内动脉，血管造影确认子宫动脉及肌瘤高度血管征象后，进行选择性子宫动脉插管，并通过动脉导管注入真丝线段，阻断肌瘤血供。3～5 d后同法作对侧子宫动脉栓塞治疗。结果 血管造影发现，子宫肌瘤血供丰富，主要来自左右两侧子宫动脉(占93%)，但以一侧为主要供血支。双侧子宫动脉栓塞完成后，子宫肌瘤血供可完全阻断。治疗后6个月的随访结果表明，肌瘤均比治疗前缩小；月经周期恢复正常；月经量增多，贫血症状明显改善。临床总有效率达97%。结论 选择性子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤是一种创伤小、临床效果好的新方法。
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我院自1997年11月～1998年9月采用经皮股动脉穿刺选择性子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤30例，初见成效，报道如下。
1 资料与方法
1.1 对象 选择30例自愿接受动脉栓塞治疗的子宫肌瘤患者，均已婚有健康子女，年龄32～50岁。浆膜下肌瘤2例，肌壁间肌瘤28例；肌瘤大小、数目不等。30例中除2例浆膜下肌瘤外，均伴有不同程度的月经量增多、经期延长表现；有11例合并不同程度的贫血，其中5例因继发重度贫血多次在经期出现昏厥症状。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 病人入院后常规行血液分析、出凝血时间、肝肾功能、心电图、胸透、宫颈刮片检查。术前作普鲁卡因、碘过敏试验，双侧腹股沟区备皮。术前2 h禁食禁水，如果患者膀胱功能较差，则需在术前放置导尿管。
, 百拇医药 1.2.2 操作方法 患者排空膀胱，平卧治疗台上，常规消毒铺巾，采用Seldinger's方法，经皮股动脉穿刺，放置4F或5F动脉导管，经髂外动脉、腹主动脉至对侧髂内动脉，用60%泛影葡胺行子宫血管造影，确认子宫动脉及子宫肌瘤所在部位，然后作选择性子宫动脉插管。确认导管已插入子宫动脉后，选用外科手术用10号丝线制成的2～3 mm长的真丝线段为栓塞微粒(高压消毒备用)，经导管注入子宫动脉，线段用量因人而异，以能完全阻断子宫动脉血流为宜。
再次行血管造影，证实子宫动脉血流已完全阻断后，拔除导管，局部加压包扎，嘱患者平卧24 h，穿刺部位局部加压砂袋6 h，防止出现血肿。3～5 d后同法行另一侧子宫动脉栓塞治疗，术后给予预防性抗感染治疗3 d。双侧治疗完成后，可允许病人出院休息。
1.3 观察方法 术前行B超检查，测量子宫及肌瘤大小。双侧子宫动脉栓塞完成后的1、3、6个月复查B超，记录子宫及肌瘤大小的变化；对合并有贫血的子宫肌瘤患者，分别在术后3、6个月抽血检测血红蛋白变化；专人记录患者治疗后的各种反应及月经变化；随机对部分患者作术前及术后3个月的女性激素测定，了解动脉栓塞治疗对女性激素的影响。
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1.4 疗效评价 栓塞治疗后6个月，子宫及肌瘤缩小>20%，月经量明显减少为显效；栓塞治疗后6个月，子宫及肌瘤体积缩小≤20%，月经量明显减少为有效；栓塞治疗后6个月，子宫及肌瘤体积无缩小，月经量无减少为无变化。
子宫肌瘤体积按公式4лa b c.(3 cm3)-1计算，其中a、b、c分别为肌瘤3个径线的半径值。
2 结 果
2.1 子宫肌瘤血管征象表现 动脉造影显示：正常情况下，由左右两条子宫动脉向子宫发出的螺旋动脉供血支分布均匀，排列规整；而子宫肌瘤有丰富的血液供应，本组30例子宫肌瘤由左右子宫动脉同时供血者28例(93%)，其中有一条为主要供血支，两条动脉在肌瘤部位相互交织形成杂乱的血管网，团状或不规则形，但染色均匀，正常子宫螺旋动脉呈弧形推移(见图1)；子宫动脉的粗细与肌瘤大小有关，肌瘤愈大，动脉愈粗，血管亦更丰富；子宫动脉栓塞后，肌瘤部位的血管征象完全消失(见图2)。子宫肌瘤由单侧子宫动脉供血者2例，约占7%(见图3)，这一类型国内外尚未见有相同报道。
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“←”处可见子宫螺旋动脉呈弧形推移
图1 子宫肌瘤血供丰富,由左右子宫动脉同时供血,两条动脉在肌瘤部位相互交织形成杂乱的血管网、团状或不规则，染均匀。
图2 子宫动脉栓塞治疗完成后肌瘤血管部位的血管征象完全消失。
图3 子宫及肌瘤由右侧子宫动脉供血，左侧子宫动脉先天发育不良，不参与子宫及肌瘤供血。
2.2 治疗前后子宫及肌瘤体积变化 30例中，治疗前最大的子宫体积为14.1 cm×10.9 cm×9.0 cm，最大的肌瘤体积为11.7 cm×7.8 cm×9.7 cm，子宫总平均体积为551.66 cm3，肌瘤总平均体积为108.96 cm3。治疗后6个月子宫总平均体积为271.81 cm3，比治疗前缩小了50.73%,P<0.01; 肌瘤总平均体积为47.58 cm3，比治疗前缩小了56.33%,P<0.01。
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2.3 治疗前后临床症状变化 月经变化：治疗后30例患者的月经量均有不同程度的减少；月经周期恢复正常者28例，另外2例50岁患者术后2个月出现闭经，至今未潮，是否就此绝经，尚待观察。贫血症状缓解情况：本组30例中有11例(36.66%)合并有不同程度的贫血，血红蛋白(80～99) g.L-1者5例,(60～79) g.L-1者6例，平均血红蛋白量为79.45 g.L-1，临床表现出明显头昏、乏力、心慌不适，治疗后6个月患者的平均血红蛋白量为104.86 g.L-1，上升了31.98%，临床症状缓解率达90%以上。治疗前后女性激素变化：随机对5例患者作了女性激素测定，术前E2轻度增高者3例，正常者2例；术后3个月复查增高者3例，E2已恢复至正常水平；术后自然受孕4例，占13.33%。
2.4 介入治疗后患者的反应 缺血性疼痛感：30例中有26例(86.66%)在治疗后出现了不同程度的下腹及腰骶部坠胀及阵发性疼痛，可出现于栓塞治疗完成即时，也可出现在栓塞治疗后4～6 h，持续2～6 h后逐渐缓解至消失。使用双氯灭痛肛栓可达到镇痛效果。另4例患者无明显不适感。发热：30例中有8例(26.66%) 术后1周内出现了体温上升表现，一般体温在38 ℃左右，血象正常，无需作特殊处理，1周后症状消失。下肢酸胀无力感：有18例(60%)术后出现了下肢酸胀无力感，20 d后自然消失。不规则阴道出血：30例中有6例(20%)术后即出现少量阴道流血，少则3～5 d，多则20 d，可能与治疗后子宫血供不足以维持内膜生长有关。无一例发生穿刺部位血肿、血管附壁血栓、子宫坏死表现。
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2.5 随访结果 术后随访6个月，根据疗效评价标准：治疗效果显著者25例，占83.33%；有效者4例，占13.33 %；无变化者1例，占3%。
3 讨 论
3.1 经皮股动脉穿刺选择性子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的临床意义 子宫动脉栓塞治疗开始于1970年，最初用于产后出血止血[1]，1994年曾用于子宫肌瘤手术前准备[2]，1995年英国Ravina JH首次用于临床代替手术治疗子宫肌瘤，并取得14例成功的经验[3]。本研究采用Seldinger’s方法，进行选择性子宫动脉插管及栓塞治疗，直接阻断子宫肌瘤血供，即可使瘤体发生缺血性改变，逐渐萎缩，减少经期失血量，又可避免创伤较大的剖腹手术，保留子宫和卵巢正常生理功能，临床总有效率达97%。而且创伤小，住院时间短，治疗后患者除有不同程度的缺血性盆腔疼痛外，无明显并发症，是一种切实可行的治疗手段。
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3.2 动脉栓塞治疗子宫肌瘤的方法探讨 本组患者子宫动脉造影结果显示，子宫肌瘤分单侧和双侧子宫动脉供血两种类型，有93%的患者的子宫肌瘤血供来自左右两条子宫动脉，形成两组不同大小的血管网，两个血管网之间又有吻合支形成，因此治疗时一定要栓塞左右两条子宫动脉。但如果左右两条子宫动脉同时栓塞，患者的缺血性疼痛反应较为剧烈，因而我们采用分次阻断两条子宫动脉的方法，2次间距时间3～5 d，即可达到完全阻断肌瘤血供的效果，又可减轻因突然缺血造成的疼痛感。
此外，子宫动脉呈迂曲状，普通的动脉导管不可能直接插到肌瘤的血管网，因此需要一种微粒子随血流直接送达子宫肌瘤的血管网，本研究首先将真丝线段微粒作为治疗子宫肌瘤的栓塞剂，造价低，制备方便，组织反应小，变形好，不被组织吸收，这在国内外尚未见相同报道。
动脉栓塞治疗时间因人而异，尽量避开月经期，但如果患者就诊时出血多，为避免继续失血也可即时行子宫动脉栓塞治疗。
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3.3 病例选择 选择性子宫动脉栓塞适用于治疗无生育要求的各种类型的子宫肌瘤，包括多发性子宫肌瘤和粘膜下肌瘤，特别是年龄较轻或近绝经期月经过多、不愿剖腹手术的子宫肌瘤患者。严重的全身感染和急性盆腔感染、心肺肝肾功能衰竭、凝血功能障碍、造影剂过敏等为动脉栓塞治疗的禁忌证。
参考文献
1 Farrer-Brown G,Beilby JOW,Tarbit MH.The vascular patterns in myomatous uteri. J Obstet Gynaecol Br Commonwealth,1970,77:967
2 Ravina JH, Merland JJ, Herbreteau D, et al. Embolisation pré-operatiore des fibromes uterins. Presse Med，1994，23:1540
3 Ravina JH, Herbreteau D, Ciraru-Vigneron N, et al.Arterial embolistation to treat uterine myomata. Lancet，1995，346:671
收稿：1999-06-28 修回：1999-09-28, 百拇医药