酚妥拉明在嗜铬细胞瘤手术麻醉中的应用(附4列报告)
作者：吴执宇 冯桂存
单位：吴执宇 冯桂存(宁夏自治区医院麻醉科 750021)
关键词：
宁夏医学杂志990618 嗜铬细胞瘤是机体嗜铬性组织内生长出来的一种分泌大量儿茶酚胺的肿瘤，约有90%发生于肾上腺髓质。由于肿瘤细胞大量分泌肾上腺素和去甲肾上腺素，临床上可引起高血压、心律失常等一系列症状，麻醉处理比较困难。我院1992年～1997年共完成嗜铬细胞瘤手术麻醉4例，现总结报告如下。
1 资料和方法
1.1 病例资料：例1，男，37岁，发作性高血压7年。血压24/17.33kPa，心率120次/分钟。心脏扇扫：左室肥厚，左房扩大。心电图：窦性心动过速。B超：右肾上腺9cm×8cm肿瘤。CT：右肾上腺9.6cm×8.5cm×8cm肿瘤。血K+4.6mmol/L、Na 139mmol/L、Cl 100mmol/L。血BUN 13.09mmol/L，Cr52μmol/L。尿儿茶酚胺定性阳性，酚妥拉明试验阳性。术前准备口服酚苄明20mg，3次/d；硝苯吡啶10mg，3次/d，7天后血压降至17.29/11.97kPa。
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例2，男，36岁。发作性高血压8年。血压29.33/21.33kpa，心率11.8次/分钟。心脏扇扫：左室肥厚。心电图：窦性心动过速。B超：左肾上腺5cm×3.5cm肿瘤。CT报告：左肾上腺5cm×3.5cm×4cm肿瘤。血K+3.56mmol/L、Na+ 133mmol/L、Cl- 97mmol/L。尿儿茶酚胺定性阳性，酚妥拉明试验阳性。术前准备：酚妥拉明10mg+5%葡萄糖200ml静滴，每天一次，共10天，血压降至21.33/17.33kPa。
例3，女，52岁。发作性高血压一年。血压26.6/20kPa，心率106次/分钟。心脏扇扫：左房轻度扩大，左室舒张功能轻度减退。心电图：窦性心动过速。B超：右肾上腺3.5cm×3cm肿瘤。CT报告：右肾上腺3.5cm×3cm×2.7cm肿瘤。血K+5.10mmol/L、Na 129mmol/L、Cl 100mmol/L。尿儿茶酚胺定性阳性，酚妥拉明试验阳性。术前准备：酚苄明10mg、硝苯吡啶10mg，3次/d，5天后血压降至21.3/16.5kPa。
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例4，男，41岁，发作性高血压三年。血压25.33/16kPa，心率99次/分钟。心脏扇扫：左室扩大。心电图：窦性心动过速，心肌缺血。B超：右肾上腺2.8cm×3cm肿瘤。CT报告：右肾上腺2.8cm×3cm×3.5cm肿瘤。血K+4.5mmol/L、Na+ 128mmol/L、Cl- 102mmol/L。尿儿茶酚胺定性阳性，酚妥拉明试验阳性。术前准备：酚妥拉明10mg+5%葡萄糖200ml静滴，每天1次，共8天，血压降至20/13.3kPa。
1.2 麻醉方法：全部采用静吸复合全麻。手术前5天，每天输液1500ml，术前一天输全血400ml。术前用药，苯巴比妥钠0.1g肌注，东莨菪碱0.3mg肌注。麻醉诱导：芬太尼0.1mg+卡肌宁0.5mg/kg+咪唑安定0.3mg/kg，快速诱导，气管插管接麻醉机行控制呼吸。麻醉维持：1%普鲁卡因500ml+卡肌宁75mg+芬太尼0.2mg静滴。第1小时每分钟80滴，第2小时每分钟50滴，同时间断吸入安氟醚，浓度1.5%～2.5%。血压管理：肿瘤未切除前，5%葡萄糖500ml+酚妥拉明50mg静滴，随血压变化调整滴数，一般滴数，每分钟100滴，同时超量输血输液。肿瘤血管结扎和肿瘤切除后，停止酚妥拉明静滴，继续超量输血输液，用以维持血压，而不用升压药。术中共输液体：全血400ml～800ml，复方氯化钠2000ml～2600ml。术中监测心率、血压、中心静脉压、尿量、心电图、氧饱和度，结果麻醉比较平稳，4例病人血压波动较小，波动幅度在5.35kPa以内。
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2 讨论
嗜铬细胞瘤手术麻醉的处理包括麻醉前准备，麻醉方法的选择和术中麻醉管理。术中血压是否有剧烈波动，与麻醉前准备是否充分有着密切的关系。麻醉前准备包括肾上腺能受体阻滞药的应用，纠正血容量和麻醉前用药。对于术前诊断明确、有持续性高血压阵发性加剧的病人，术前要用酚妥拉明10mg稀释后静滴，视病情可持续用药数日至数周。用药期间应严密观察血压变化，如血压降低应停用，嗜铬细胞瘤病人，由于大量释放儿茶酚胺，周围血管收缩，引起慢性血浆容量和全血容量不足，在肿瘤切除后可发生低血压〔1〕。因此，术前要适当输入全血和液体。术前用药中，因为阿托品可引起心率增快，不宜选用，以选用东莨菪碱为宜。麻醉药物及方法的选择原则，应尽量满足下列条件：①对心泵效应无明显抑制作用，不增加心肌对儿茶酚胺的敏感性；②不增加交感肾上腺素系统的兴奋性及内源性儿茶酚胺的释放；③麻醉作用安全且肌肉松弛充分；④对代谢影响小；⑤麻醉性能好，作用快，消失也快，便于调节；⑥有助于术中控制血压；⑦有利于肿瘤切除后恢复血容量及维持血压〔2〕。根据上述原则我们选择全身麻醉。全身麻醉避免了病人精神紧张而引起的血压剧烈波动，有利于手术操作，如发生呼吸、循环功能障碍也便于处理。全麻应力求诱导平稳，插管顺利。硫喷妥钠容易引起心肌抑制，引起明显的低血压，最好不选用；司考林引起肌颤，容易引起儿茶酚胺的释放或血钾增高，也不宜选用，可选用对血压和心率影响小的咪唑安定和卡肌宁诱导。箭毒有释放组胺作用，潘库溴胺有升压作用，均不宜选用。安氟醚不诱发儿茶酚胺增加，而能够降低血压和稳定心律，是较好的吸入麻醉药，芬太尼有减慢心率的作用，也是较理想的药物。氟哌啶可干扰去甲肾上腺素被节后交感神经末稍突触后膜的再摄取作用，且可直接刺激肿瘤释放儿茶酚胺〔2〕，所以不选用。因此，我们选用卡肌宁、芬太尼、安氟醚三药复合应用，取得了较好的效果，比文献介绍的方法要好一些〔3〕。
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麻醉管理的关键是防止血压剧烈波动。术前准备充分，肿瘤切除前酚妥拉明的应用和超量输血输液，肿瘤切除后的超量输液都是保证血压稳定的有利措施。当然全麻也要有一定的深度，避免麻醉过浅影响血压和心率的剧烈波动。对血压急剧升高的病人，可用酚妥拉明2mg静脉注射，也可用硝普钠50mg+5%葡萄糖500ml静滴，根据血压情况调整滴速。如血压急剧下降，可用去甲肾上腺素1mg+5%葡萄糖200ml静滴，根据血压情况调整滴速〔1〕。
参考文献
1 王大柱.人体疾病与麻醉.天津：天津科技出版社，1994.443～446
2 刘俊杰，等.现代麻醉学.北京：人民卫生出版社，1997.906～907
3 赵俊，等.嗜铬细胞瘤手术的麻醉处理.中华麻醉学杂志，1981，1：113
责编：杨自革
(收稿；1998—11—24 修回：1999—12—23), 百拇医药
单位：吴执宇 冯桂存(宁夏自治区医院麻醉科 750021)
关键词：
宁夏医学杂志990618 嗜铬细胞瘤是机体嗜铬性组织内生长出来的一种分泌大量儿茶酚胺的肿瘤，约有90%发生于肾上腺髓质。由于肿瘤细胞大量分泌肾上腺素和去甲肾上腺素，临床上可引起高血压、心律失常等一系列症状，麻醉处理比较困难。我院1992年～1997年共完成嗜铬细胞瘤手术麻醉4例，现总结报告如下。
1 资料和方法
1.1 病例资料：例1，男，37岁，发作性高血压7年。血压24/17.33kPa，心率120次/分钟。心脏扇扫：左室肥厚，左房扩大。心电图：窦性心动过速。B超：右肾上腺9cm×8cm肿瘤。CT：右肾上腺9.6cm×8.5cm×8cm肿瘤。血K+4.6mmol/L、Na 139mmol/L、Cl 100mmol/L。血BUN 13.09mmol/L，Cr52μmol/L。尿儿茶酚胺定性阳性，酚妥拉明试验阳性。术前准备口服酚苄明20mg，3次/d；硝苯吡啶10mg，3次/d，7天后血压降至17.29/11.97kPa。
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例2，男，36岁。发作性高血压8年。血压29.33/21.33kpa，心率11.8次/分钟。心脏扇扫：左室肥厚。心电图：窦性心动过速。B超：左肾上腺5cm×3.5cm肿瘤。CT报告：左肾上腺5cm×3.5cm×4cm肿瘤。血K+3.56mmol/L、Na+ 133mmol/L、Cl- 97mmol/L。尿儿茶酚胺定性阳性，酚妥拉明试验阳性。术前准备：酚妥拉明10mg+5%葡萄糖200ml静滴，每天一次，共10天，血压降至21.33/17.33kPa。
例3，女，52岁。发作性高血压一年。血压26.6/20kPa，心率106次/分钟。心脏扇扫：左房轻度扩大，左室舒张功能轻度减退。心电图：窦性心动过速。B超：右肾上腺3.5cm×3cm肿瘤。CT报告：右肾上腺3.5cm×3cm×2.7cm肿瘤。血K+5.10mmol/L、Na 129mmol/L、Cl 100mmol/L。尿儿茶酚胺定性阳性，酚妥拉明试验阳性。术前准备：酚苄明10mg、硝苯吡啶10mg，3次/d，5天后血压降至21.3/16.5kPa。
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例4，男，41岁，发作性高血压三年。血压25.33/16kPa，心率99次/分钟。心脏扇扫：左室扩大。心电图：窦性心动过速，心肌缺血。B超：右肾上腺2.8cm×3cm肿瘤。CT报告：右肾上腺2.8cm×3cm×3.5cm肿瘤。血K+4.5mmol/L、Na+ 128mmol/L、Cl- 102mmol/L。尿儿茶酚胺定性阳性，酚妥拉明试验阳性。术前准备：酚妥拉明10mg+5%葡萄糖200ml静滴，每天1次，共8天，血压降至20/13.3kPa。
1.2 麻醉方法：全部采用静吸复合全麻。手术前5天，每天输液1500ml，术前一天输全血400ml。术前用药，苯巴比妥钠0.1g肌注，东莨菪碱0.3mg肌注。麻醉诱导：芬太尼0.1mg+卡肌宁0.5mg/kg+咪唑安定0.3mg/kg，快速诱导，气管插管接麻醉机行控制呼吸。麻醉维持：1%普鲁卡因500ml+卡肌宁75mg+芬太尼0.2mg静滴。第1小时每分钟80滴，第2小时每分钟50滴，同时间断吸入安氟醚，浓度1.5%～2.5%。血压管理：肿瘤未切除前，5%葡萄糖500ml+酚妥拉明50mg静滴，随血压变化调整滴数，一般滴数，每分钟100滴，同时超量输血输液。肿瘤血管结扎和肿瘤切除后，停止酚妥拉明静滴，继续超量输血输液，用以维持血压，而不用升压药。术中共输液体：全血400ml～800ml，复方氯化钠2000ml～2600ml。术中监测心率、血压、中心静脉压、尿量、心电图、氧饱和度，结果麻醉比较平稳，4例病人血压波动较小，波动幅度在5.35kPa以内。
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2 讨论
嗜铬细胞瘤手术麻醉的处理包括麻醉前准备，麻醉方法的选择和术中麻醉管理。术中血压是否有剧烈波动，与麻醉前准备是否充分有着密切的关系。麻醉前准备包括肾上腺能受体阻滞药的应用，纠正血容量和麻醉前用药。对于术前诊断明确、有持续性高血压阵发性加剧的病人，术前要用酚妥拉明10mg稀释后静滴，视病情可持续用药数日至数周。用药期间应严密观察血压变化，如血压降低应停用，嗜铬细胞瘤病人，由于大量释放儿茶酚胺，周围血管收缩，引起慢性血浆容量和全血容量不足，在肿瘤切除后可发生低血压〔1〕。因此，术前要适当输入全血和液体。术前用药中，因为阿托品可引起心率增快，不宜选用，以选用东莨菪碱为宜。麻醉药物及方法的选择原则，应尽量满足下列条件：①对心泵效应无明显抑制作用，不增加心肌对儿茶酚胺的敏感性；②不增加交感肾上腺素系统的兴奋性及内源性儿茶酚胺的释放；③麻醉作用安全且肌肉松弛充分；④对代谢影响小；⑤麻醉性能好，作用快，消失也快，便于调节；⑥有助于术中控制血压；⑦有利于肿瘤切除后恢复血容量及维持血压〔2〕。根据上述原则我们选择全身麻醉。全身麻醉避免了病人精神紧张而引起的血压剧烈波动，有利于手术操作，如发生呼吸、循环功能障碍也便于处理。全麻应力求诱导平稳，插管顺利。硫喷妥钠容易引起心肌抑制，引起明显的低血压，最好不选用；司考林引起肌颤，容易引起儿茶酚胺的释放或血钾增高，也不宜选用，可选用对血压和心率影响小的咪唑安定和卡肌宁诱导。箭毒有释放组胺作用，潘库溴胺有升压作用，均不宜选用。安氟醚不诱发儿茶酚胺增加，而能够降低血压和稳定心律，是较好的吸入麻醉药，芬太尼有减慢心率的作用，也是较理想的药物。氟哌啶可干扰去甲肾上腺素被节后交感神经末稍突触后膜的再摄取作用，且可直接刺激肿瘤释放儿茶酚胺〔2〕，所以不选用。因此，我们选用卡肌宁、芬太尼、安氟醚三药复合应用，取得了较好的效果，比文献介绍的方法要好一些〔3〕。
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麻醉管理的关键是防止血压剧烈波动。术前准备充分，肿瘤切除前酚妥拉明的应用和超量输血输液，肿瘤切除后的超量输液都是保证血压稳定的有利措施。当然全麻也要有一定的深度，避免麻醉过浅影响血压和心率的剧烈波动。对血压急剧升高的病人，可用酚妥拉明2mg静脉注射，也可用硝普钠50mg+5%葡萄糖500ml静滴，根据血压情况调整滴速。如血压急剧下降，可用去甲肾上腺素1mg+5%葡萄糖200ml静滴，根据血压情况调整滴速〔1〕。
参考文献
1 王大柱.人体疾病与麻醉.天津：天津科技出版社，1994.443～446
2 刘俊杰，等.现代麻醉学.北京：人民卫生出版社，1997.906～907
3 赵俊，等.嗜铬细胞瘤手术的麻醉处理.中华麻醉学杂志，1981，1：113
责编：杨自革
(收稿；1998—11—24 修回：1999—12—23), 百拇医药