408例肝包虫病外科治疗的体会
作者：段振坤 何风国 张兴武
单位：段振坤 何风国 张兴武(宁夏吴忠市医院外科 751100)
关键词：
宁夏医学杂志990617 我院自1985年8月～1996年8月共手术治疗包虫囊肿430例，其中肝包虫囊肿408例(94.9%)，全部行穿刺内囊摘除术。内囊摘除后，如何处理遗留在肝内的包虫外囊残腔是手术成败的关键。本文仅对肝包虫囊肿及其常见并发症，在手术处理中的体会分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：408例肝包虫囊肿中，男性290例(71.1%)，女性118例(28.9%)；年龄最小的7岁，最大的70岁。其中16～65岁390例(95.6%)，回族320例(78.4%)。单房肝包虫为61%，多房肝包虫为32.5%，肝包虫囊肿合并其它部位者占6.5%，肝右叶包虫占发病率的65.5%，肝左叶为13.5%。同时累积左、右叶者占21%，包虫囊肿位于肝顶部者19%，大部分位于肝的前、后、下面(81%)。
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1.2 并发症与术式：破入腹腔8例(50%)，其中1例造成腹腔内广泛种植，在随后的8年中，共行8次手术，切除腹腔内全部包虫囊肿。破入胸腔2例(12.5%)，其中合并肺部感染1例。破入肝内外胆管6例(37.5%)，其中4例是以急性化脓性胆管炎行急诊手术，术中发现肝包虫，同时行肝包虫内囊摘除。全部行穿刺内囊摘除术。
2 结果
本组408例中，死亡3例(0.7%)，1例死于支气管胸膜瘘合并肺部感染；1例破入腹腔合并过敏性休克，死于弥漫性胆汁性腹膜炎；1例破入肝内胆管并发阻塞性黄疸，术后死于慢性消耗。
3 讨论
肝包虫囊肿外科治疗常用的基本手术方式是内囊摘除术及包虫残腔处理。内囊摘除术操作简便迅速，适用于任何部位、大小及有合并症的包虫，但包虫残腔处理比较复杂。为了便于讨论，本文根据肝包虫病的病理发展过程，将手术方法及注意事项分析如下：
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3.1 单纯性肝包虫囊肿：是指肝内只有一个孤立包虫囊肿，它可分布于肝脏的任何部位，但以肝右叶为多(65.5%)。术中应注意以下几点：①严防囊液溢出，造成包虫污染和发生过敏性休克。作者常用一次性输血器，剪去上端，插入包虫囊内吸出大部分囊液，然后再剪开外囊，取净囊内容物。②局部化疗药的应用，先抽出部分囊液，再向囊内注入20ml的局部化疗药。手术结束时必须用化疗药涂擦外囊内壁，以求杀死残留原头蚴。传统用药为10%甲醛，现广泛使用3%双氧水。③胆汁漏的处理，术中应仔细检查外囊，如能找到漏口，要以肠线严密缝闭漏口。④残腔引流管拔管时机，如无感染，2周左右拔管。有人主张在10天左右引流逐日减少，体温基本正常，夹管2～3天观察无不良反应即可拔管，可获一期愈合〔1〕。⑤肝顶部包虫处理较困难，绝大多数可以肋缘下经腹切口完成，不必开胸，如破入胸腔，可以经胸切开膈肌处理，尽量不采取胸腹联合切口，有利术后恢复和减少感染及不必要的损伤。
3.2 复杂性肝包虫囊肿：是指肝内多房性囊肿和同时伴有其它部位，如腹腔、肺等包虫者。最常见的并发症为继发感染和包虫囊肿破裂。术中应注意：①术中所见与B超报告不同时，应仔细探查，以免漏治。②囊肿破裂可危及生命，处理原则是一面抗休克给予大量糖皮质激素，同时急诊手术，吸尽腹腔内包虫囊液，术后给予丙硫嘧唑等化疗药，以防腹腔种植。③破入胆道者，可引起急性化脓性胆管炎，甚至肝脓肿，在行胆总管探查取净异物，置T型管引流时，应通过胆道冲洗寻找包虫残腔中的胆道破口，用肠线缝闭漏口。一般认为肝包虫破入胆道后，经胆汁浸泡，包虫子囊大多死亡，难以在胆道内生存繁殖〔2〕，故取净异物，解除梗阻就可达到治疗目的。④肝、支气管或/和胸膜腔漏的处理。术前经X线、B超定位明确后，经右胸切开膈肌先处理肝顶部包虫病灶 ，术毕可一层缝合外囊与膈肌。反复冲洗胸腔，在低位胸腔处置多孔引流管行胸腔闭式引流。新疆栾氏〔3〕研究报道，囊液厌氧菌感染率为30%，需氧菌感染率为10%。故用双氧水和甲硝唑处理残腔及胸腔，是一个不可少的步骤。本组复杂性的肝包虫囊肿因各种原因发生破裂16例(3.9%)，死亡3例，破入腹腔8例，破入肝内外胆道6例，破入胸腔2例。其中1例破入腹腔，造成头节在腹腔内广泛种植，在随后的8年中共行8次手术，切除腹腔内包虫囊肿治愈。
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3.3 慢性肝包虫残腔的处理及预防：少数病人术后半年，肝内残腔仍有较多积液，胆汁样引流液，伴有低热。或残腔缩小到一定程度仍不能闭合，引流管长期不能拔除，主要原因是肝包虫囊壁纤维性增厚，另外胆漏没有发现或缝合不严。有些作者强调，不向包虫囊和外囊腔注入强烈刺激性液体，如甲醛、双氧水等，以防止形成顽固性肝内残腔〔4〕。近来有人研究局部以20%高渗盐水处理为好，10分钟即可使原头蚴全部死亡〔3〕。为预防包虫囊肿残腔不闭合的并发症，首次手术时若包虫囊肿无合并感染应尽可能不置引流管。迫于置管者应严格掌握适应征：①巨大包虫合并感染；②外囊壁有较大胆漏；③合并破入肝管，继发感染。拔除引流管的时机须慎重掌握，如在2周内达到引流目的，拔管后可一期愈合。如带管1年后，造影检查仍有残腔，应二次手术消灭残腔。近年来我们针对不同情况采用外囊部分切除敞开，外囊闭锁缝合，大网膜或肌瓣填充囊腔缝合，效果满意，降低了包虫残腔不完全闭合的并发症。
临床观察，肝包虫术后，反应性发热、脉速较其它手术延长3～5天，可能与术中包虫液吸收有关，术中常规给予糖皮质激素以策安全并减轻术后反应，术后常规抗感染治疗。对术中污染较重的患者，术后给予甲苯嘧唑或丙硫嘧唑1个疗程很有必要。
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参考文献
1 谭家忠.肝包虫囊肿手术方法的改进分析.中国实用外科杂志，1994，14(1)：48
2 赵中辛，吐逊别克，等.肝包虫病破入胆道的外科治疗体会.中国实用外科杂志，1998，18(1)：4
3 杨文光，马新民，等.肝包虫病诊断及治疗进展.中国实用外科杂志，1994，14(1)：56
4 徐明谦.肝包虫病手术治疗的经验.实用外科杂志，1988，8(10)：526
责编：杨自革
(收稿：1998—11—06 修回：1998—12—29), 百拇医药
单位：段振坤 何风国 张兴武(宁夏吴忠市医院外科 751100)
关键词：
宁夏医学杂志990617 我院自1985年8月～1996年8月共手术治疗包虫囊肿430例，其中肝包虫囊肿408例(94.9%)，全部行穿刺内囊摘除术。内囊摘除后，如何处理遗留在肝内的包虫外囊残腔是手术成败的关键。本文仅对肝包虫囊肿及其常见并发症，在手术处理中的体会分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：408例肝包虫囊肿中，男性290例(71.1%)，女性118例(28.9%)；年龄最小的7岁，最大的70岁。其中16～65岁390例(95.6%)，回族320例(78.4%)。单房肝包虫为61%，多房肝包虫为32.5%，肝包虫囊肿合并其它部位者占6.5%，肝右叶包虫占发病率的65.5%，肝左叶为13.5%。同时累积左、右叶者占21%，包虫囊肿位于肝顶部者19%，大部分位于肝的前、后、下面(81%)。
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1.2 并发症与术式：破入腹腔8例(50%)，其中1例造成腹腔内广泛种植，在随后的8年中，共行8次手术，切除腹腔内全部包虫囊肿。破入胸腔2例(12.5%)，其中合并肺部感染1例。破入肝内外胆管6例(37.5%)，其中4例是以急性化脓性胆管炎行急诊手术，术中发现肝包虫，同时行肝包虫内囊摘除。全部行穿刺内囊摘除术。
2 结果
本组408例中，死亡3例(0.7%)，1例死于支气管胸膜瘘合并肺部感染；1例破入腹腔合并过敏性休克，死于弥漫性胆汁性腹膜炎；1例破入肝内胆管并发阻塞性黄疸，术后死于慢性消耗。
3 讨论
肝包虫囊肿外科治疗常用的基本手术方式是内囊摘除术及包虫残腔处理。内囊摘除术操作简便迅速，适用于任何部位、大小及有合并症的包虫，但包虫残腔处理比较复杂。为了便于讨论，本文根据肝包虫病的病理发展过程，将手术方法及注意事项分析如下：
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3.1 单纯性肝包虫囊肿：是指肝内只有一个孤立包虫囊肿，它可分布于肝脏的任何部位，但以肝右叶为多(65.5%)。术中应注意以下几点：①严防囊液溢出，造成包虫污染和发生过敏性休克。作者常用一次性输血器，剪去上端，插入包虫囊内吸出大部分囊液，然后再剪开外囊，取净囊内容物。②局部化疗药的应用，先抽出部分囊液，再向囊内注入20ml的局部化疗药。手术结束时必须用化疗药涂擦外囊内壁，以求杀死残留原头蚴。传统用药为10%甲醛，现广泛使用3%双氧水。③胆汁漏的处理，术中应仔细检查外囊，如能找到漏口，要以肠线严密缝闭漏口。④残腔引流管拔管时机，如无感染，2周左右拔管。有人主张在10天左右引流逐日减少，体温基本正常，夹管2～3天观察无不良反应即可拔管，可获一期愈合〔1〕。⑤肝顶部包虫处理较困难，绝大多数可以肋缘下经腹切口完成，不必开胸，如破入胸腔，可以经胸切开膈肌处理，尽量不采取胸腹联合切口，有利术后恢复和减少感染及不必要的损伤。
3.2 复杂性肝包虫囊肿：是指肝内多房性囊肿和同时伴有其它部位，如腹腔、肺等包虫者。最常见的并发症为继发感染和包虫囊肿破裂。术中应注意：①术中所见与B超报告不同时，应仔细探查，以免漏治。②囊肿破裂可危及生命，处理原则是一面抗休克给予大量糖皮质激素，同时急诊手术，吸尽腹腔内包虫囊液，术后给予丙硫嘧唑等化疗药，以防腹腔种植。③破入胆道者，可引起急性化脓性胆管炎，甚至肝脓肿，在行胆总管探查取净异物，置T型管引流时，应通过胆道冲洗寻找包虫残腔中的胆道破口，用肠线缝闭漏口。一般认为肝包虫破入胆道后，经胆汁浸泡，包虫子囊大多死亡，难以在胆道内生存繁殖〔2〕，故取净异物，解除梗阻就可达到治疗目的。④肝、支气管或/和胸膜腔漏的处理。术前经X线、B超定位明确后，经右胸切开膈肌先处理肝顶部包虫病灶 ，术毕可一层缝合外囊与膈肌。反复冲洗胸腔，在低位胸腔处置多孔引流管行胸腔闭式引流。新疆栾氏〔3〕研究报道，囊液厌氧菌感染率为30%，需氧菌感染率为10%。故用双氧水和甲硝唑处理残腔及胸腔，是一个不可少的步骤。本组复杂性的肝包虫囊肿因各种原因发生破裂16例(3.9%)，死亡3例，破入腹腔8例，破入肝内外胆道6例，破入胸腔2例。其中1例破入腹腔，造成头节在腹腔内广泛种植，在随后的8年中共行8次手术，切除腹腔内包虫囊肿治愈。
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3.3 慢性肝包虫残腔的处理及预防：少数病人术后半年，肝内残腔仍有较多积液，胆汁样引流液，伴有低热。或残腔缩小到一定程度仍不能闭合，引流管长期不能拔除，主要原因是肝包虫囊壁纤维性增厚，另外胆漏没有发现或缝合不严。有些作者强调，不向包虫囊和外囊腔注入强烈刺激性液体，如甲醛、双氧水等，以防止形成顽固性肝内残腔〔4〕。近来有人研究局部以20%高渗盐水处理为好，10分钟即可使原头蚴全部死亡〔3〕。为预防包虫囊肿残腔不闭合的并发症，首次手术时若包虫囊肿无合并感染应尽可能不置引流管。迫于置管者应严格掌握适应征：①巨大包虫合并感染；②外囊壁有较大胆漏；③合并破入肝管，继发感染。拔除引流管的时机须慎重掌握，如在2周内达到引流目的，拔管后可一期愈合。如带管1年后，造影检查仍有残腔，应二次手术消灭残腔。近年来我们针对不同情况采用外囊部分切除敞开，外囊闭锁缝合，大网膜或肌瓣填充囊腔缝合，效果满意，降低了包虫残腔不完全闭合的并发症。
临床观察，肝包虫术后，反应性发热、脉速较其它手术延长3～5天，可能与术中包虫液吸收有关，术中常规给予糖皮质激素以策安全并减轻术后反应，术后常规抗感染治疗。对术中污染较重的患者，术后给予甲苯嘧唑或丙硫嘧唑1个疗程很有必要。
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参考文献
1 谭家忠.肝包虫囊肿手术方法的改进分析.中国实用外科杂志，1994，14(1)：48
2 赵中辛，吐逊别克，等.肝包虫病破入胆道的外科治疗体会.中国实用外科杂志，1998，18(1)：4
3 杨文光，马新民，等.肝包虫病诊断及治疗进展.中国实用外科杂志，1994，14(1)：56
4 徐明谦.肝包虫病手术治疗的经验.实用外科杂志，1988，8(10)：526
责编：杨自革
(收稿：1998—11—06 修回：1998—12—29), 百拇医药