胆囊切除术后胆瘘的原因及再手术分析
作者：王 琦 马建国 吴晓勇
单位：王 琦 马建国(宁夏医学院附属医院肝胆外科 750004)；吴晓勇(宁夏陶乐县医院外科 753500)
关键词：
宁夏医学杂志990615 胆囊切除术伴发持续性胆瘘，是术后严重并发症，也是导致胆囊切除术后早期再手术的主要原因之一〔1〕。我院自1993～1998年在1124例单纯开腹胆囊切除病例中，有13例术后并发胆瘘，其中7例再手术治疗，本文就其原因及再手术问题讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：1124例单纯开腹胆囊切除病例中，13例术后并发胆瘘，发生率为1.16%；再手术7例，再手术率为0.62%，其中男性3例，女性4例，平均47.2岁。
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1.2 术前原发病及手术方式：13例胆瘘病人术前经B超检查均为结石性胆囊炎，肝外胆管均无扩张，其中3例有一过性黄疸，13例胆瘘患者急诊手术7例，择期手术6例。术中先结扎胆囊管，然后逆行切除胆囊的有10例，未结扎胆囊管逆行切除胆囊的3例；多发结石5例，其中结石直径小于3mm者4例，胆囊管直径大于4mm者3例。术中放置烟卷引流的6例，放置乳胶引流管的3例，未放引流的4例。
1.3 胆瘘的诊断：胆囊切除术后放置引流的病人9例，术后当天即观察到胆瘘及瘘量；4例术中未放引流的病人3例在出现腹膜炎体症后，经穿刺抽出胆汁，随后均在B超引导下于肝下置管引流，另1例在出院半月后突发弥漫性腹膜炎并黄疸，当即急症手术，术中发现腹腔有约1800ml胆汁，胆囊管残端结扎线松脱，胆总管囊端有一结石梗阻。本组病人术后每日腹腔内引流胆汁量均超过150ml，符合胆瘘诊断标准〔2〕。
1.4 术后处理再手术情况及预后：13例病人除1例出院半月后突发黄疸并腹膜炎急症手术外，余早期均行保守治疗，保守治疗的措施有：①支持治疗，即抗感染，纠正水盐代谢紊乱及适当的营养支持；②充分有效的腹腔引流。6例术中放置烟卷引流及3例未放引流的病人均在胆瘘诊断明确后，在B超引导下放置或更换成乳胶引流管。12例中有6例经保守治疗后，于术后第7～10天胆瘘停止，拔除引流。余6例中4例术后经B超和CT诊断明确有胆总管远端梗阻(结石)；1例虽经保守治疗，但胆瘘量及腹膜炎程度加重；另1例虽经多次换管但引流效果不佳，均于术后第2～7天行再手术治疗。再手术时，发现胆囊管残端结扎线松脱的4例，胆囊管残端局部坏死穿孔的1例，胆囊床迷走胆管瘘1例，前5例均行胆总管探查“T”管引流术，后一例行腹腔引流术。出院后因急症再手术的1例中诊断为胆总管远端结石梗阻、胆囊管残端结扎线线脱，亦行胆总管探查取石，“T”管引流术。13例病人均治愈出院，无手术死亡，再手术的7例临床资料见附表。
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附表 再手术病人临床资料 病例
腹膜炎
黄疸
胆瘘时间 瘘量(ml/d)
B超
CT
胆瘘原因
1
有
无
当天 50～300
腹腔及肝下积液
未做
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胆囊管残端瘘
2
有
无
当天 300～500
腹腔积液，胆总管扩张
胆总管结石
胆囊管残端瘘，胆总管结石
3
有
有
第3天置管
200～400
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胆总管结石
胆总管结石
胆囊管残端瘘，胆总管结石
4
有
无
第2天置管
400～500
胆总管结石
未做
胆囊管残端瘘，胆总管结石
5
有
, 百拇医药
有
第4天置管
800～1000
腹腔及肝下积液
无做
胆囊管残端瘘，胆总管结石
6
有
无
当天 300～400
腹腔及肝下积液
未做
胆囊床迷走胆
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管瘘
7
术后半
月出现
术后半
月出现
术后半月
胆总管结石
未做
胆囊管残端瘘、胆总管结石
2 讨论
2.1 胆瘘原因分析：据文献报道，单纯胆囊切除术后胆瘘的发生率为0.51%～2.4%，胆瘘的致死率为4%〔3～5〕。排除术中医源性损伤因素，胆囊切除术后胆瘘的常见原因为〔1～2〕：①胆囊管结扎线松脱或胆囊管被缝线切割，②胆囊床内的小胆管(luschka管)或calot之角副肝管损伤，术中未被发现。本组病人中保守治疗成功的6例与再手术的1例分析属于后一种原因。刘德辉等报道〔2〕在光镜下胆囊床尤其是胆囊颈处存在为数较多的来自肝小叶小胆管。这些细小、壁薄的小胆管术中极难发现，即是稍微粗大无副肝管在胆囊急性炎症期亦不易发现，故术中严密逢合胆囊床必要时放置引流是观察胆瘘及防止再手术的有效方法。余6例再手术病人胆瘘的原因均为胆囊管残端处理不当，5例是因术中胆囊管残端只单纯做结扎而未缝扎(其中3例胆囊管直径均大于4mm)，术后结扎线松脱，1例胆囊管残端结扎线处坏死穿孔。所以，对于胆囊管残端的处理术者应该重视，即在结扎胆囊管前仔细检查胆囊管残端有无血远障碍，结扎后常规加做一道缝扎，尤其对胆囊管粗大者，以避免术后结扎线松脱。
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2.2 再手术分析：从本组病人来看，导致保守治疗失败再手术的主要原因有：①有无胆管远端梗阻；②腹腔引流效果。其中胆管远端梗阻是造成再手术的主要因素〔1〕。因此，术后反复多次B超检查非常必要，其一可以了解胆管远端有无梗阻，二可以协助放置或更换引流管并了解腹腔引流效果。本组12例病人术后均行1次以上B超检查，其中B超引导下放置或更换引流管的有9例。保守成功的病人，B超检查均发现肝下积液减少，无胆管远端梗阻，再手术的病人，均示肝下积液增多或无明显减少趋势，其中有4例示胆总管扩张，3例明确扩张系结石梗阻所致。CT检查与B超配合可提高胆管远端结石梗阻的检出率。
对于无胆管远端梗阻的病人，如腹腔引流充分，属于胆囊床迷走小胆管瘘的，经保守治疗，最终胆瘘均能自闭，本组中6例经7～10天保守治疗，痊愈出院，虽引流充分，但瘘量较大且无减少趋势，考虑可能瘘口较大，仍需再手术，本组有1例再手术时发现胆囊管残端坏死穿孔；引流效果不好，腹膜炎程度加重的，亦需再手术，条件允许的均应处理瘘口，如不允许，亦可重新放置引流管。
, 百拇医药
有胆管远端梗阻的胆瘘病人，一经明确诊断均需紧急再手术，本组病人中有5例再手术时均发现胆总管末端有结石梗阻，且性质与胆囊内结石相同，属继发性结石，这5例病人均为多发小结石，其中3例术前曾有一过性黄疸，3例胆囊管直径大于4mm。导致漏诊及术中胆总管继发性结石产生与术前检查不充分和术中操作步骤不当有关。故细致的术前检查及顺逆结合法切除胆囊〔6〕可大大减少此类情况的发生。对这类病人，其再手术的原则是胆总管探查取石解除梗阻因素，T型管引流术是基本术式。
参考文献
1 汤笃礼.胆囊切除术后早期再手术的一些问题.腹部外科，1990，3(2)：60～62
2 刘德辉，潘瑞芹，贾振庚，等.胆囊切除后胆瘘和出血与胆囊床组织学的关系，中华外科杂志，1990，28(1)：665～667
3 ELBIM CM，et al.significance of post-cholecystec tomy subhepatic fluid collections.Ann surg 1983，198：137
, 百拇医药
4 Wiuiams CB，et al.Drainage fovlowing cholecystectomy.BR J Surg 1972，59：293
5 Farha GJ，et al.Drainage in elective cholecystectomy.Am J Sury 1981，142：678
6 黄同义，等.顺逆结合法胆囊切除术式的应用，实用外科杂志，1988，8(4)：207～208
责编：马兴忠
(收稿：1999—02—26 修回：1999—03—10), http://www.100md.com
单位：王 琦 马建国(宁夏医学院附属医院肝胆外科 750004)；吴晓勇(宁夏陶乐县医院外科 753500)
关键词：
宁夏医学杂志990615 胆囊切除术伴发持续性胆瘘，是术后严重并发症，也是导致胆囊切除术后早期再手术的主要原因之一〔1〕。我院自1993～1998年在1124例单纯开腹胆囊切除病例中，有13例术后并发胆瘘，其中7例再手术治疗，本文就其原因及再手术问题讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：1124例单纯开腹胆囊切除病例中，13例术后并发胆瘘，发生率为1.16%；再手术7例，再手术率为0.62%，其中男性3例，女性4例，平均47.2岁。
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1.2 术前原发病及手术方式：13例胆瘘病人术前经B超检查均为结石性胆囊炎，肝外胆管均无扩张，其中3例有一过性黄疸，13例胆瘘患者急诊手术7例，择期手术6例。术中先结扎胆囊管，然后逆行切除胆囊的有10例，未结扎胆囊管逆行切除胆囊的3例；多发结石5例，其中结石直径小于3mm者4例，胆囊管直径大于4mm者3例。术中放置烟卷引流的6例，放置乳胶引流管的3例，未放引流的4例。
1.3 胆瘘的诊断：胆囊切除术后放置引流的病人9例，术后当天即观察到胆瘘及瘘量；4例术中未放引流的病人3例在出现腹膜炎体症后，经穿刺抽出胆汁，随后均在B超引导下于肝下置管引流，另1例在出院半月后突发弥漫性腹膜炎并黄疸，当即急症手术，术中发现腹腔有约1800ml胆汁，胆囊管残端结扎线松脱，胆总管囊端有一结石梗阻。本组病人术后每日腹腔内引流胆汁量均超过150ml，符合胆瘘诊断标准〔2〕。
1.4 术后处理再手术情况及预后：13例病人除1例出院半月后突发黄疸并腹膜炎急症手术外，余早期均行保守治疗，保守治疗的措施有：①支持治疗，即抗感染，纠正水盐代谢紊乱及适当的营养支持；②充分有效的腹腔引流。6例术中放置烟卷引流及3例未放引流的病人均在胆瘘诊断明确后，在B超引导下放置或更换成乳胶引流管。12例中有6例经保守治疗后，于术后第7～10天胆瘘停止，拔除引流。余6例中4例术后经B超和CT诊断明确有胆总管远端梗阻(结石)；1例虽经保守治疗，但胆瘘量及腹膜炎程度加重；另1例虽经多次换管但引流效果不佳，均于术后第2～7天行再手术治疗。再手术时，发现胆囊管残端结扎线松脱的4例，胆囊管残端局部坏死穿孔的1例，胆囊床迷走胆管瘘1例，前5例均行胆总管探查“T”管引流术，后一例行腹腔引流术。出院后因急症再手术的1例中诊断为胆总管远端结石梗阻、胆囊管残端结扎线线脱，亦行胆总管探查取石，“T”管引流术。13例病人均治愈出院，无手术死亡，再手术的7例临床资料见附表。
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附表 再手术病人临床资料 病例
腹膜炎
黄疸
胆瘘时间 瘘量(ml/d)
B超
CT
胆瘘原因
1
有
无
当天 50～300
腹腔及肝下积液
未做
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胆囊管残端瘘
2
有
无
当天 300～500
腹腔积液，胆总管扩张
胆总管结石
胆囊管残端瘘，胆总管结石
3
有
有
第3天置管
200～400
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胆总管结石
胆总管结石
胆囊管残端瘘，胆总管结石
4
有
无
第2天置管
400～500
胆总管结石
未做
胆囊管残端瘘，胆总管结石
5
有
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有
第4天置管
800～1000
腹腔及肝下积液
无做
胆囊管残端瘘，胆总管结石
6
有
无
当天 300～400
腹腔及肝下积液
未做
胆囊床迷走胆
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管瘘
7
术后半
月出现
术后半
月出现
术后半月
胆总管结石
未做
胆囊管残端瘘、胆总管结石
2 讨论
2.1 胆瘘原因分析：据文献报道，单纯胆囊切除术后胆瘘的发生率为0.51%～2.4%，胆瘘的致死率为4%〔3～5〕。排除术中医源性损伤因素，胆囊切除术后胆瘘的常见原因为〔1～2〕：①胆囊管结扎线松脱或胆囊管被缝线切割，②胆囊床内的小胆管(luschka管)或calot之角副肝管损伤，术中未被发现。本组病人中保守治疗成功的6例与再手术的1例分析属于后一种原因。刘德辉等报道〔2〕在光镜下胆囊床尤其是胆囊颈处存在为数较多的来自肝小叶小胆管。这些细小、壁薄的小胆管术中极难发现，即是稍微粗大无副肝管在胆囊急性炎症期亦不易发现，故术中严密逢合胆囊床必要时放置引流是观察胆瘘及防止再手术的有效方法。余6例再手术病人胆瘘的原因均为胆囊管残端处理不当，5例是因术中胆囊管残端只单纯做结扎而未缝扎(其中3例胆囊管直径均大于4mm)，术后结扎线松脱，1例胆囊管残端结扎线处坏死穿孔。所以，对于胆囊管残端的处理术者应该重视，即在结扎胆囊管前仔细检查胆囊管残端有无血远障碍，结扎后常规加做一道缝扎，尤其对胆囊管粗大者，以避免术后结扎线松脱。
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2.2 再手术分析：从本组病人来看，导致保守治疗失败再手术的主要原因有：①有无胆管远端梗阻；②腹腔引流效果。其中胆管远端梗阻是造成再手术的主要因素〔1〕。因此，术后反复多次B超检查非常必要，其一可以了解胆管远端有无梗阻，二可以协助放置或更换引流管并了解腹腔引流效果。本组12例病人术后均行1次以上B超检查，其中B超引导下放置或更换引流管的有9例。保守成功的病人，B超检查均发现肝下积液减少，无胆管远端梗阻，再手术的病人，均示肝下积液增多或无明显减少趋势，其中有4例示胆总管扩张，3例明确扩张系结石梗阻所致。CT检查与B超配合可提高胆管远端结石梗阻的检出率。
对于无胆管远端梗阻的病人，如腹腔引流充分，属于胆囊床迷走小胆管瘘的，经保守治疗，最终胆瘘均能自闭，本组中6例经7～10天保守治疗，痊愈出院，虽引流充分，但瘘量较大且无减少趋势，考虑可能瘘口较大，仍需再手术，本组有1例再手术时发现胆囊管残端坏死穿孔；引流效果不好，腹膜炎程度加重的，亦需再手术，条件允许的均应处理瘘口，如不允许，亦可重新放置引流管。
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有胆管远端梗阻的胆瘘病人，一经明确诊断均需紧急再手术，本组病人中有5例再手术时均发现胆总管末端有结石梗阻，且性质与胆囊内结石相同，属继发性结石，这5例病人均为多发小结石，其中3例术前曾有一过性黄疸，3例胆囊管直径大于4mm。导致漏诊及术中胆总管继发性结石产生与术前检查不充分和术中操作步骤不当有关。故细致的术前检查及顺逆结合法切除胆囊〔6〕可大大减少此类情况的发生。对这类病人，其再手术的原则是胆总管探查取石解除梗阻因素，T型管引流术是基本术式。
参考文献
1 汤笃礼.胆囊切除术后早期再手术的一些问题.腹部外科，1990，3(2)：60～62
2 刘德辉，潘瑞芹，贾振庚，等.胆囊切除后胆瘘和出血与胆囊床组织学的关系，中华外科杂志，1990，28(1)：665～667
3 ELBIM CM，et al.significance of post-cholecystec tomy subhepatic fluid collections.Ann surg 1983，198：137
, 百拇医药
4 Wiuiams CB，et al.Drainage fovlowing cholecystectomy.BR J Surg 1972，59：293
5 Farha GJ，et al.Drainage in elective cholecystectomy.Am J Sury 1981，142：678
6 黄同义，等.顺逆结合法胆囊切除术式的应用，实用外科杂志，1988，8(4)：207～208
责编：马兴忠
(收稿：1999—02—26 修回：1999—03—10), http://www.100md.com