灌注疗法在四肢创伤中的应用
作者：乔永东 吕金悍 杨海波 贾维东 张作泳
单位：乔永东 吕金悍 杨海波 贾维东 张作泳(宁夏医学院附属医院创伤骨科 750004)
关键词：
宁夏医学杂志990613 灌注疗法是治疗骨髓炎常用的方法之一，我院创伤骨科自1994～1998年应用此种方法治疗四肢开放性骨折及四肢骨折内固定后感染96例，经术后随访，效果满意。
1 资料和方法
1.1 一般资料：本组96例患者中，男性76例，女性20例；年龄最大65岁，最小16岁，平均32.5岁。
1.2 骨折情况：开放性四肢骨折60例，其中肱骨干6例，股骨干14例，胫骨40例。四肢骨折内固定术后感染36例，其中肱骨干5例，股骨干1例。胫腓骨30例。胫腓骨折中，单侧骨折28例，双侧骨折2例。
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1.3 手术方法：①对急诊四肢开放性骨折的病人，根据创面污染的程度及入院时间，一期行彻底清创骨折内固定，同时置管对流冲洗，将创面一期缝合，根据患者术后的体温及切口愈合的情况，一周左右拔除，对流冲洗的管道。②对四肢骨折内固定术后感染的病人，常常合并骨不连及骨外露的患者采用常规上气囊止血带不用驱血，用双氧水及生理盐水和洗必泰反复冲洗3遍后原切口进入，对于骨折未愈合，没有形成纤维连接的，先设计好局部皮瓣或肌皮瓣，以能将创面覆盖后备用〔1〕。用单侧外固定支架固定骨折后，取除原固定钢板。在创面内放置对流冲洗管后将局部转移皮瓣缝合，覆盖骨外露，其余能接受游离植皮创面行大张游离植皮。对骨折未愈合但已形成纤维连接，骨折时间已超过12周者，要切除骨折端内的肉芽痂痕组织，再用外固定支架固定。对18例骨缺损骨不连的病人，将骨折端修整后，取髂骨植骨，对12例合并骨髓炎(外源性)的病例，将骨髓腔开窗减压，对流冲洗。
2 结果
对急诊开放性骨折内固定的病人一般冲洗一周左右，冲洗液清亮后拔管。对四肢骨折内固定后感染再次手术的病人，一般冲洗2周左右，冲洗液清亮后拔管，创面经皮瓣转移、植皮、换药后均一期愈合出院。术后3周柱拐下地，4周后逐渐负重。本组96例病人中，有1例患者为股骨干上端骨折(闭合性)行内固定，术后感染，二次手术没有取除钢板，放置对流冲洗术后，冲洗一周结合全身使用抗生素和支持疗法，术后创面愈合，炎症控制，骨折愈合。病人出院后均获随访，随访时间最长2年，最短6个月，平均12个月。X线拍片：术后4周骨折端有少量的骨痂形成，术后8周骨折端骨痂形成增多，骨折线模糊。骨折愈合时间最短8周，最长为16周，平均为12周。
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3 讨论
3.1 开放性骨折一直是创伤骨科中比较多见和较难处理的骨科急诊，往往由于患者受伤的原因，多以重物砸伤和车祸伤所致，离医院较远或救护的时间过长或早期救护不及时合理，给处理造成很多困难。以前治疗此类骨折的方法是〔2〕，如果是开放性骨折，创面污染较轻，创口较小，开放时间没有超过8个小时，一般先将创面清创缝合，3周以后，创面愈合后，再行内固定手术或行牵引及石膏固定治疗，常会错过最佳的手术时机，还会引起很多的并发症〔3〕，如骨折对位不佳，骨质疏松及关节僵直等，如果创口较大，污染严重，又复杂，时限过长，治疗则更加困难。如果，一期行开放性骨折内固定〔4〕，往往会冒着术后感染的危险性，一旦感染就会引起很多并发症。
3.2 对于四肢骨折内固定术后感染是临床的棘手问题。尤其是胫腓骨，由于〔5〕胫前肌肉附着少，皮下组织直接与骨相连，皮肤活动度较小，因而开放性骨折极为多见，医生对此类骨折处置不当，结果造成了很多的并发症。观察36例患者的切口以及X光片情况，发现存在下列问题：①切口选择不合理8例；②钢板选择不合理22例，该选择加压钢板而用“葫芦”钢板16例，选用脊柱钢板2例，选用的是加压钢板，但长度不合适6例，螺钉选择不合理，如加压钢板而选用非加压螺钉而造成松动折断，或将其打入骨折端6例；③骨折端有骨缺损，术中未植骨者2例；④钢板位置不正确4例，同时术中无菌操作，钢板器械消毒。创面清创以及骨折端固定不牢固等是造成骨折内固定术后感染的主要原因，一旦胫骨骨折感染就会形成骨外露、骨不连或骨缺损，其治疗十分困难〔6〕。因此，如何一次性手术解决软组织感染、缺损以及骨折及骨不连的问题，就尤其显得特别重要〔7〕，而作者用对流冲洗再加骨折外固定架以及局部皮瓣或肌瓣转移覆盖创面的方法一次性手术解决以上问题。经临床验证，效果满意，给骨科医生提供了一种简单、有效的治疗方法。
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3.3 灌注疗法。即通常临床上所说的对流冲洗疗法，是治疗骨髓炎最常采用的手术方法。因这种方法可使创面内形成一个相对开放、循环的环境〔8〕，使创面内的坏死物质积血以及细菌或细菌毒素，由冲洗液直接冲出体外消灭了细菌赖以生存繁殖的环境，减少了这些物质对正常组织的刺激，缓解了肢体的肿胀，使机体最低限度地吸收坏死物质和积血〔9〕。另外，对流冲洗液中常常可以加抗生素，抗生素直接作用于创面内的细菌，使创面内的抗生素最快地达到有效的杀菌、灭菌的浓度；还有冲洗液中还可以加一些止血药物，对于创面内特别是二期手术，切除瘢痕肉芽组织渗血较多的创面，使用止血药物(只限于局部用药)直接作用于创面而达到止血目的。最后，对流冲洗的方法，还可以抑制厌氧菌的感染，作者采用此种方法治疗开放性骨折创面缝合后，没有一例患者发生厌氧菌感染，这可能与对流冲洗可使创面形成的开放环境有关。
总之，作者通过几年的临床实践和摸索，把治疗骨髓炎所采用的对流冲洗的方法引深，用于治疗四肢开放性骨折和四肢骨折内固定术后感染的患者，取得了较好的临床效果，给临床骨科医生提供了一种比较简单、可靠、经济的治疗方法。
, 百拇医药
参考文献
1 方绍益.一期修复创伤性胫骨外露骨不连及骨缺损.中华骨科杂志，1994，14(10)：583
2 陆裕朴，等.实用骨科学.北京：人民军医出版社，1991.148
3 乔永东，贾维东.钢板加冲洗疗法治疗四肢开放性骨折并软组织感染.宁夏医学院学报，1997，19(4)：78
4 徐萑香.当前骨折内固定治疗中的几个基本问题..中华骨科杂志，1996，16(4)：204
5 AH克伦主编，过帮辅、蔡体栋，等编译.坎贝尔骨科大全.上海：上海翻译出版公司，1991，786
6 黎介寿，吴孟超等主编.手术学全集.矫形外科学，北京：人民军医出版社，1996，281
7 朱盛修主编.现代骨科手术学.北京：科学出版社，1997，260
8 乔永东，杨铁毅，等.单侧外固定器在四肢骨折内固定术后感染中的应用.宁夏医学杂志，1997，19(4)：218
9 毛宾尧，等.濒于截肢的严重小腿辗砸伤.骨与关节损伤杂志，1992，7(1)：113
责编：杨自革
(收稿：1998—10—27 修回：1999—03—05), http://www.100md.com
单位：乔永东 吕金悍 杨海波 贾维东 张作泳(宁夏医学院附属医院创伤骨科 750004)
关键词：
宁夏医学杂志990613 灌注疗法是治疗骨髓炎常用的方法之一，我院创伤骨科自1994～1998年应用此种方法治疗四肢开放性骨折及四肢骨折内固定后感染96例，经术后随访，效果满意。
1 资料和方法
1.1 一般资料：本组96例患者中，男性76例，女性20例；年龄最大65岁，最小16岁，平均32.5岁。
1.2 骨折情况：开放性四肢骨折60例，其中肱骨干6例，股骨干14例，胫骨40例。四肢骨折内固定术后感染36例，其中肱骨干5例，股骨干1例。胫腓骨30例。胫腓骨折中，单侧骨折28例，双侧骨折2例。
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1.3 手术方法：①对急诊四肢开放性骨折的病人，根据创面污染的程度及入院时间，一期行彻底清创骨折内固定，同时置管对流冲洗，将创面一期缝合，根据患者术后的体温及切口愈合的情况，一周左右拔除，对流冲洗的管道。②对四肢骨折内固定术后感染的病人，常常合并骨不连及骨外露的患者采用常规上气囊止血带不用驱血，用双氧水及生理盐水和洗必泰反复冲洗3遍后原切口进入，对于骨折未愈合，没有形成纤维连接的，先设计好局部皮瓣或肌皮瓣，以能将创面覆盖后备用〔1〕。用单侧外固定支架固定骨折后，取除原固定钢板。在创面内放置对流冲洗管后将局部转移皮瓣缝合，覆盖骨外露，其余能接受游离植皮创面行大张游离植皮。对骨折未愈合但已形成纤维连接，骨折时间已超过12周者，要切除骨折端内的肉芽痂痕组织，再用外固定支架固定。对18例骨缺损骨不连的病人，将骨折端修整后，取髂骨植骨，对12例合并骨髓炎(外源性)的病例，将骨髓腔开窗减压，对流冲洗。
2 结果
对急诊开放性骨折内固定的病人一般冲洗一周左右，冲洗液清亮后拔管。对四肢骨折内固定后感染再次手术的病人，一般冲洗2周左右，冲洗液清亮后拔管，创面经皮瓣转移、植皮、换药后均一期愈合出院。术后3周柱拐下地，4周后逐渐负重。本组96例病人中，有1例患者为股骨干上端骨折(闭合性)行内固定，术后感染，二次手术没有取除钢板，放置对流冲洗术后，冲洗一周结合全身使用抗生素和支持疗法，术后创面愈合，炎症控制，骨折愈合。病人出院后均获随访，随访时间最长2年，最短6个月，平均12个月。X线拍片：术后4周骨折端有少量的骨痂形成，术后8周骨折端骨痂形成增多，骨折线模糊。骨折愈合时间最短8周，最长为16周，平均为12周。
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3 讨论
3.1 开放性骨折一直是创伤骨科中比较多见和较难处理的骨科急诊，往往由于患者受伤的原因，多以重物砸伤和车祸伤所致，离医院较远或救护的时间过长或早期救护不及时合理，给处理造成很多困难。以前治疗此类骨折的方法是〔2〕，如果是开放性骨折，创面污染较轻，创口较小，开放时间没有超过8个小时，一般先将创面清创缝合，3周以后，创面愈合后，再行内固定手术或行牵引及石膏固定治疗，常会错过最佳的手术时机，还会引起很多的并发症〔3〕，如骨折对位不佳，骨质疏松及关节僵直等，如果创口较大，污染严重，又复杂，时限过长，治疗则更加困难。如果，一期行开放性骨折内固定〔4〕，往往会冒着术后感染的危险性，一旦感染就会引起很多并发症。
3.2 对于四肢骨折内固定术后感染是临床的棘手问题。尤其是胫腓骨，由于〔5〕胫前肌肉附着少，皮下组织直接与骨相连，皮肤活动度较小，因而开放性骨折极为多见，医生对此类骨折处置不当，结果造成了很多的并发症。观察36例患者的切口以及X光片情况，发现存在下列问题：①切口选择不合理8例；②钢板选择不合理22例，该选择加压钢板而用“葫芦”钢板16例，选用脊柱钢板2例，选用的是加压钢板，但长度不合适6例，螺钉选择不合理，如加压钢板而选用非加压螺钉而造成松动折断，或将其打入骨折端6例；③骨折端有骨缺损，术中未植骨者2例；④钢板位置不正确4例，同时术中无菌操作，钢板器械消毒。创面清创以及骨折端固定不牢固等是造成骨折内固定术后感染的主要原因，一旦胫骨骨折感染就会形成骨外露、骨不连或骨缺损，其治疗十分困难〔6〕。因此，如何一次性手术解决软组织感染、缺损以及骨折及骨不连的问题，就尤其显得特别重要〔7〕，而作者用对流冲洗再加骨折外固定架以及局部皮瓣或肌瓣转移覆盖创面的方法一次性手术解决以上问题。经临床验证，效果满意，给骨科医生提供了一种简单、有效的治疗方法。
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3.3 灌注疗法。即通常临床上所说的对流冲洗疗法，是治疗骨髓炎最常采用的手术方法。因这种方法可使创面内形成一个相对开放、循环的环境〔8〕，使创面内的坏死物质积血以及细菌或细菌毒素，由冲洗液直接冲出体外消灭了细菌赖以生存繁殖的环境，减少了这些物质对正常组织的刺激，缓解了肢体的肿胀，使机体最低限度地吸收坏死物质和积血〔9〕。另外，对流冲洗液中常常可以加抗生素，抗生素直接作用于创面内的细菌，使创面内的抗生素最快地达到有效的杀菌、灭菌的浓度；还有冲洗液中还可以加一些止血药物，对于创面内特别是二期手术，切除瘢痕肉芽组织渗血较多的创面，使用止血药物(只限于局部用药)直接作用于创面而达到止血目的。最后，对流冲洗的方法，还可以抑制厌氧菌的感染，作者采用此种方法治疗开放性骨折创面缝合后，没有一例患者发生厌氧菌感染，这可能与对流冲洗可使创面形成的开放环境有关。
总之，作者通过几年的临床实践和摸索，把治疗骨髓炎所采用的对流冲洗的方法引深，用于治疗四肢开放性骨折和四肢骨折内固定术后感染的患者，取得了较好的临床效果，给临床骨科医生提供了一种比较简单、可靠、经济的治疗方法。
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参考文献
1 方绍益.一期修复创伤性胫骨外露骨不连及骨缺损.中华骨科杂志，1994，14(10)：583
2 陆裕朴，等.实用骨科学.北京：人民军医出版社，1991.148
3 乔永东，贾维东.钢板加冲洗疗法治疗四肢开放性骨折并软组织感染.宁夏医学院学报，1997，19(4)：78
4 徐萑香.当前骨折内固定治疗中的几个基本问题..中华骨科杂志，1996，16(4)：204
5 AH克伦主编，过帮辅、蔡体栋，等编译.坎贝尔骨科大全.上海：上海翻译出版公司，1991，786
6 黎介寿，吴孟超等主编.手术学全集.矫形外科学，北京：人民军医出版社，1996，281
7 朱盛修主编.现代骨科手术学.北京：科学出版社，1997，260
8 乔永东，杨铁毅，等.单侧外固定器在四肢骨折内固定术后感染中的应用.宁夏医学杂志，1997，19(4)：218
9 毛宾尧，等.濒于截肢的严重小腿辗砸伤.骨与关节损伤杂志，1992，7(1)：113
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(收稿：1998—10—27 修回：1999—03—05), http://www.100md.com