50例婴幼儿心内直视手术后重点监护
作者：雍文博 米藏智 高学琴
单位：雍文博 高学琴(宁夏医学院附属医院 750004)；米藏智(宁夏护士学校 750021)
关键词：
宁夏医学杂志990637 我院自1992年1月～1997年12月施行3岁以下婴幼儿先天性心脏畸形体外循环(CPB)心内直视手术50例，现将监护体会报告如下。
1 临床资料
本组50例，男29例，女21例，年龄最大3岁，最小4个月，平均年龄2.49岁。体重最重15kg，最轻5.5kg，平均体重11.67kg。室间隔缺损(VSD)25例，房间隔缺损(ASD)5例。室间隔缺损并肺动脉高压(VSD+PH)9例，法乐氏四联症(TOF)7例，室间隔缺损并主动脉关闭不全并肺动脉高压(VSD+PDA+PH)1例，右室双出口(DORV)1例，室间隔缺损并肺动脉狭窄(VSD+PS)1例，法乐氏四联症并卵圆孔未闭1例。治愈46例，占92%；死亡4例，占8%。
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2 监护重点
2.1 循环系统监护
2.1.1 血压的监测：术后密切持续监测血压(BP)，平均动脉压定时定点测量掌握其动态变化并准确记录，正常BP维持在13.3～12/10.7～8kPa，平均动脉压9.3kPa，中心静脉压在0.80～1.87kPa。用药控制BP时，用量用法要准确精细，维持在相对稳定的正常水平。因容量不足致BP下降时，采用间断冲击补血法快速输血。1岁内每次快速输血20～30ml，1～3岁每次50ml，每次间隔10分钟后重复，直至血压回升。密切观察心包纵隔引流量，如有活动性出血及时快速作出反应。
2.1.2 心率心律的监测：正常心率在130次/分，律齐，本组病例心率快不超过160次/分，慢不低于80次/分。出现有心率心律变化时及时查找有无缺氧、血容量不足、体温升高、疼痛、躁动等现象发生，及时发现后报告医生并对症处理。控制心率在正常范围，以降低心肌耗氧量。
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2.1.3 尿量的监测：术后密切持续监测尿量，2岁内每小时尿量不少于2ml/kg，大于2岁每小时不少于1ml/kg。术后早期尿少无尿时及时查找原因。系容量不足引起及时补充容量，系心泵衰竭造成的则及时控制入量，强心利尿，防止肺间质水肿。同时观察尿的性质、颜色、有无血尿，血色素尿、混浊尿、尿少或无尿等异常现象。
2.1.4 输液量及静脉通路的监护：术后持续监护输液量及管理好静脉通路是给药的关键环节，婴幼儿补液总量按每日每公斤体重计算好并准确合理分配到各条静脉通路中，严格控制滴速，防止单位时间内入量过多而引起心泵衰竭。对用升压药、扩管药、抗心律失常药时，一律使用微量泵输入，即达到用药剂量准确精细，又可控制液体入量。始终要保持静脉通路通畅，防止针头脱出或接合部脱位，严格无菌操作，防止感染。
2.1.5 体温监测：术后持续监测体温、肛温(36℃～37.5℃)，手术当日持续监测直肠与体表温度，肛温与体表温度相差4℃以上时，提示是末稍循环衰竭及低心排出量指征之一，密切观察循环变化。肛温低于36℃时，应用热水袋复温(水温在40℃左右)保暖。体表温高38℃时采用酒精擦浴，阿斯匹林灌肠等物理降温。效果不佳时采用药物降温，而不采用冰袋降温。另外还应注意环境温度，维持体温与正常范围，体温过高过低都可加重心脏负担，增加氧耗量，不利于机体恢复。
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2.2 呼吸系统监护：鉴于婴幼儿呼吸生理特点〔1〕，应注意以下几点：
2.2.1 保持呼吸道通畅的监护：术后首先是气管插管的监护，婴幼儿气道狭窄短小，容易发生插管脱出堵塞，因此观察插管的位置有无移动，固定牢固，用呼吸机时床旁绝对不能离人。观察自主呼吸与呼吸机是否同步，不同步及时调整。观察插管有无扭曲，打折，痰痂阻塞等现象。吸痰次数根据分泌物多少决定。吸痰前充分湿化，动作轻柔，气囊加压给氧过度通气1～2分钟后进行，时间不超过15秒，避免吸痰过程中发生缺氧。严格无菌操作，防止感染。
2.2.2 呼吸频率节律的监护：正常1～3岁婴幼儿呼吸频率为30次/分，均匀平稳，胸廓起伏对称，两肺呼吸音对称清晰，无干湿音哮鸣音。并观察口唇、甲床有无紫绀及呼吸困难征象，定时监测血气分析和血氧饱和度，如有各种异常出现应及时处理。
2.2.3 肺部体疗护理：因婴幼儿语言表达能力不完善，临床靠护理人员耐心细致观察监测分析判断来确定问题，做好护理。一般拔除插管1小时后即可翻身胸背部叩击震颤，每2小时1次，3岁患儿鼓励自已咳嗽深呼吸，年幼者可采用按压胸骨上凹，刺激咳嗽或鼻导管吸痰刺激咽部咳嗽，分泌物多者采用体位引流吸痰，并定时给予超声雾化吸入，预防肺部并发症的发生。
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3 讨论
3.1 心脏手术在整个外科手术中具有尖端、复杂、危险性。3岁以下婴幼儿由于年龄小，病情重，并有畸形，手术危险性较成人或青少年大的多，尤其术后的并发症发生率较高。需要专职人员严密观察监测和进行早期处理，否则可因各种重要并发症而导致手术失败。因此，要求护士具有高度的责任心及精湛的专业技术，严密监护好术后的各个环节，使患儿安全渡过危险期。
3.2 监护室护士应具备的素质和能力：(1)高度责任心事业感和工作态度的高度严密性，及对患儿的极大热忱和耐心。(2)专业知识的渊博性及基础知识的扎实性。(3)护理技术上的多能性。(4)工作上的主动性及全面性，既要照顾全面又要突出重点。
3.3 监护室护士应具备有良好的心理品质，行为习惯，文化涵养和知识技能，具有敏锐的观察力。应学会察颜观色，及时发现新的问题及潜在的危象，强化眼、耳、手、脑、协调能力，工作扎实，具有准确的记忆力，敏捷的思维和快速反应，全面综合动态分析判断应急能力。
参考文献
1 林蔚华主编.心脏外科术后监护学.青岛：青岛出版社，1992.174～175
责编：马兴忠
s(收稿：1998—10—30 修回：1999—03—10), http://www.100md.com
单位：雍文博 高学琴(宁夏医学院附属医院 750004)；米藏智(宁夏护士学校 750021)
关键词：
宁夏医学杂志990637 我院自1992年1月～1997年12月施行3岁以下婴幼儿先天性心脏畸形体外循环(CPB)心内直视手术50例，现将监护体会报告如下。
1 临床资料
本组50例，男29例，女21例，年龄最大3岁，最小4个月，平均年龄2.49岁。体重最重15kg，最轻5.5kg，平均体重11.67kg。室间隔缺损(VSD)25例，房间隔缺损(ASD)5例。室间隔缺损并肺动脉高压(VSD+PH)9例，法乐氏四联症(TOF)7例，室间隔缺损并主动脉关闭不全并肺动脉高压(VSD+PDA+PH)1例，右室双出口(DORV)1例，室间隔缺损并肺动脉狭窄(VSD+PS)1例，法乐氏四联症并卵圆孔未闭1例。治愈46例，占92%；死亡4例，占8%。
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2 监护重点
2.1 循环系统监护
2.1.1 血压的监测：术后密切持续监测血压(BP)，平均动脉压定时定点测量掌握其动态变化并准确记录，正常BP维持在13.3～12/10.7～8kPa，平均动脉压9.3kPa，中心静脉压在0.80～1.87kPa。用药控制BP时，用量用法要准确精细，维持在相对稳定的正常水平。因容量不足致BP下降时，采用间断冲击补血法快速输血。1岁内每次快速输血20～30ml，1～3岁每次50ml，每次间隔10分钟后重复，直至血压回升。密切观察心包纵隔引流量，如有活动性出血及时快速作出反应。
2.1.2 心率心律的监测：正常心率在130次/分，律齐，本组病例心率快不超过160次/分，慢不低于80次/分。出现有心率心律变化时及时查找有无缺氧、血容量不足、体温升高、疼痛、躁动等现象发生，及时发现后报告医生并对症处理。控制心率在正常范围，以降低心肌耗氧量。
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2.1.3 尿量的监测：术后密切持续监测尿量，2岁内每小时尿量不少于2ml/kg，大于2岁每小时不少于1ml/kg。术后早期尿少无尿时及时查找原因。系容量不足引起及时补充容量，系心泵衰竭造成的则及时控制入量，强心利尿，防止肺间质水肿。同时观察尿的性质、颜色、有无血尿，血色素尿、混浊尿、尿少或无尿等异常现象。
2.1.4 输液量及静脉通路的监护：术后持续监护输液量及管理好静脉通路是给药的关键环节，婴幼儿补液总量按每日每公斤体重计算好并准确合理分配到各条静脉通路中，严格控制滴速，防止单位时间内入量过多而引起心泵衰竭。对用升压药、扩管药、抗心律失常药时，一律使用微量泵输入，即达到用药剂量准确精细，又可控制液体入量。始终要保持静脉通路通畅，防止针头脱出或接合部脱位，严格无菌操作，防止感染。
2.1.5 体温监测：术后持续监测体温、肛温(36℃～37.5℃)，手术当日持续监测直肠与体表温度，肛温与体表温度相差4℃以上时，提示是末稍循环衰竭及低心排出量指征之一，密切观察循环变化。肛温低于36℃时，应用热水袋复温(水温在40℃左右)保暖。体表温高38℃时采用酒精擦浴，阿斯匹林灌肠等物理降温。效果不佳时采用药物降温，而不采用冰袋降温。另外还应注意环境温度，维持体温与正常范围，体温过高过低都可加重心脏负担，增加氧耗量，不利于机体恢复。
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2.2 呼吸系统监护：鉴于婴幼儿呼吸生理特点〔1〕，应注意以下几点：
2.2.1 保持呼吸道通畅的监护：术后首先是气管插管的监护，婴幼儿气道狭窄短小，容易发生插管脱出堵塞，因此观察插管的位置有无移动，固定牢固，用呼吸机时床旁绝对不能离人。观察自主呼吸与呼吸机是否同步，不同步及时调整。观察插管有无扭曲，打折，痰痂阻塞等现象。吸痰次数根据分泌物多少决定。吸痰前充分湿化，动作轻柔，气囊加压给氧过度通气1～2分钟后进行，时间不超过15秒，避免吸痰过程中发生缺氧。严格无菌操作，防止感染。
2.2.2 呼吸频率节律的监护：正常1～3岁婴幼儿呼吸频率为30次/分，均匀平稳，胸廓起伏对称，两肺呼吸音对称清晰，无干湿音哮鸣音。并观察口唇、甲床有无紫绀及呼吸困难征象，定时监测血气分析和血氧饱和度，如有各种异常出现应及时处理。
2.2.3 肺部体疗护理：因婴幼儿语言表达能力不完善，临床靠护理人员耐心细致观察监测分析判断来确定问题，做好护理。一般拔除插管1小时后即可翻身胸背部叩击震颤，每2小时1次，3岁患儿鼓励自已咳嗽深呼吸，年幼者可采用按压胸骨上凹，刺激咳嗽或鼻导管吸痰刺激咽部咳嗽，分泌物多者采用体位引流吸痰，并定时给予超声雾化吸入，预防肺部并发症的发生。
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3 讨论
3.1 心脏手术在整个外科手术中具有尖端、复杂、危险性。3岁以下婴幼儿由于年龄小，病情重，并有畸形，手术危险性较成人或青少年大的多，尤其术后的并发症发生率较高。需要专职人员严密观察监测和进行早期处理，否则可因各种重要并发症而导致手术失败。因此，要求护士具有高度的责任心及精湛的专业技术，严密监护好术后的各个环节，使患儿安全渡过危险期。
3.2 监护室护士应具备的素质和能力：(1)高度责任心事业感和工作态度的高度严密性，及对患儿的极大热忱和耐心。(2)专业知识的渊博性及基础知识的扎实性。(3)护理技术上的多能性。(4)工作上的主动性及全面性，既要照顾全面又要突出重点。
3.3 监护室护士应具备有良好的心理品质，行为习惯，文化涵养和知识技能，具有敏锐的观察力。应学会察颜观色，及时发现新的问题及潜在的危象，强化眼、耳、手、脑、协调能力，工作扎实，具有准确的记忆力，敏捷的思维和快速反应，全面综合动态分析判断应急能力。
参考文献
1 林蔚华主编.心脏外科术后监护学.青岛：青岛出版社，1992.174～175
责编：马兴忠
s(收稿：1998—10—30 修回：1999—03—10), http://www.100md.com