视网膜玻璃体手术的发展趋势
作者：黎晓新
单位：100044 北京医科大学人民医院眼科
关键词：
中华眼科杂志990602 20世纪是视网膜玻璃体手术诞生和迅速发展的世纪。1919年Gonin完成了第1例视网膜复位手术，并提出了裂孔定位、放液和凝固是视网膜复位手术的基本原则，使得视网膜脱离从不治之症变为可治之病，开创了视网膜复位手术的新纪元。1933年Weve和Larsson分别使用穿透性电凝和表面电凝技术取代了Gonin最初的红热烁凝固技术。1945年Schepens完善和发展了间接眼底镜，并联合应用巩膜顶压器，使视网膜周边部的观察变得容易。1953年Custodis引入巩膜扣带术(巩膜外加压术,explant)，这是继Gonin之后对视网膜玻璃体手术的又一重大贡献。Custodis的外加压技术可使部分病例不必放液，手术成功率达到84%。同年Schepens引入聚乙烯管用于巩膜环形扣带术(环扎术)，后因该管可造成巩膜糜烂坏死而被硅胶带取代。1956年Meyer-Schwickerath引入激光凝固术，开创了光凝固术治疗裂孔的先河。1964年Lincoff在巩膜外加压手术中用冷凝替代电凝，减少了巩膜的坏死；并引入硅胶海绵做外加压物，减少了手术损伤，改善了手术效果。这一方法很快被多数医师采用，因而不需再进行巩膜切开或巩膜切除术。50年代后期，在赵东生教授的带动下，采用巩膜透热凝固联合板层巩膜缩短、巩膜折叠填充术，使我国视网膜脱离的治疗开始与国际接轨；70年代末北京同仁医院眼科在国内首先开展并推广间接眼底镜的临床应用。80年代冷凝、环扎术、硅胶海绵外垫压术在国内普遍展开。随着视网膜玻璃体手术的不断发展，赵东生教授又研究了视网膜脱离的预后与玻璃体病变的关系，与国际视网膜协会同期提出反映视网膜玻璃体增殖性改变的膜分级法。对于视网膜玻璃体手术只要正确掌握Gonin的手术原则、巩膜环扎术及各种巩膜外加压术的适应证，单纯性的孔源性视网膜脱离手术的复位率可达到90%以上。但不是所有的视网膜脱离患者都能经上述手术方法成功治疗，特别是合并严重增殖性玻璃体视网膜病变时，需要采取玻璃体切除手术。 玻璃体切除术的广泛应用是从本世纪70年代开始。1968年Kasner首次用“open sky”的方法成功地切除了1只弱视眼有病变的玻璃体。这一方法最初被用于眼穿通伤的玻璃体脱出，以后用于白内障手术的玻璃体脱出和眼前段手术的并发症。由于open sky的手术方法必须摘除晶体，同时可能造成角膜损伤等问题，因此该方法被采用的时间很短。1971年Machemer报道了闭合式扁平部三通道玻璃体切除术的方法，并进行了一系列手术器械的改进，提高了玻璃体手术的疗效，治疗了一些曾被认为是不治之症的眼病。70年代以后眼内替代物不断被引入玻璃体手术中，各种不同半衰期的膨胀气体，首先是SF6，继而是不同的全氟碳化合物(perfluorocarbon)气体，如CF4、C2F6、C3F8。1978年Zivojnovic将硅油引入玻璃体手术中，作为常效填充物，以治疗复杂性视网膜脱离。1987年Chang首先将全氟碳物液(perfluorocarbon liquids,PFCL)中的全氟萘烷(perfluorodecalin)和过氟三丁烷(perfluorotributylamine)用于人眼玻璃体手术，利用其比水重的特性压平视网膜，排除视网膜下液，然后与气体和硅油交换排出到眼外。目前常用的PFCL是全氟辛烷(perfluorooctane)和全氟萘烷(perfluorodecalin)。PFCL在视网膜脱离手术中的应用减少了视网膜皱襞的发生、裂孔瓣的后翻，并缩短了手术时间，成为玻璃体手术中重要的液体工具。70年代末，我国浙江、南京等地开始研制国产玻璃体切割机，80年代中期北京、上海、广州、西安等大城市先后开展了玻璃体切除手术。随着手术设备和器械的改进，以及手术经验的增加，玻璃体手术的适应证日趋扩大，从玻璃体混浊、玻璃体条索、球内异物、晶体或人工晶体脱位、白内障手术并发症到复杂性视网膜脱离、视网膜嵌顿、糖尿病性视网膜病变、视网膜脱离合并先天性脉络膜缺损、合并牵牛花综合征、合并脉络膜脱离、牵拉性视网膜脱离、部分渗出性视网膜脱离、黄斑前膜、黄斑部视网膜下新生血管膜、老年特发性黄斑裂孔、部分眼内肿瘤切除等。手术操作技术也从玻璃体切除到视网膜切开、视网膜松弛性切除，从视网膜前膜剥除到视网膜下膜剥除，从人为玻璃体后脱离到减压性玻璃体切除，对于多种疾病的玻璃体手术操作技术已基本形成一定的规程。手术效果越来越好。
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目前视网膜玻璃体手术还有哪些问题尚待解决？今后10年哪些问题有望解决？
1.巩膜扣带术：已成为大多数原发性孔源性视网膜脱离手术的常规步骤，1次手术成功率达85%～90%。常见手术并发症：牵制性斜视、巩膜穿孔、视网膜下出血、屈光参差等。目前对巩膜扣带术的争论焦点：(1)采用单纯巩膜外加压术还是巩膜环扎术?(2)使用固态硅胶块还是硅胶海绵?(3)视网膜下液是否引流?(4)眼内是否注气?(5)持久扣带还是暂时扣带?(6)透巩膜激光或间接眼底镜激光封孔可降低继发的增殖性玻璃体视网膜病变(proliferative vitreoretino pathy,PVR)，是否可用光凝取代冷凝?(7)行玻璃体手术时是否需要扣带?(8)何种玻璃体手术不需要扣带?(9)单纯视网膜脱离患者应首选扣带术，哪些情况需要首选玻璃体手术?上述问题应当通过有严格对照的前瞻性研究才能得出结论。
2.眼内填充物：视网膜脱离眼行玻璃体手术治疗后眼内填充物存在以下问题：(1)下方视网膜裂孔的老年和体弱患者术后难以俯卧位或较常时间的头低位；(2)硅油常时间存留于眼内，导致继发性青光眼；(3)现有的研究提示全氟辛烷(perfluorooctane)和全氟萘烷(perfluorodecalin)有一定的视网膜毒性反应，不能作为常规填充物；(4)F6H8(perfluorhexyloctane)是一种半氟碳物，比水重，可溶解硅油，目前用于清洁硅胶人工晶体吸附的硅油，1 000 cps硅油容易溶解，而5 000 cps硅油较难溶解。基于F6H8的组织兼容性较好、比水重的特性，期望能成为常规填充物，以顶压下部的视网膜裂孔。Kirchhof等将做过玻璃体、晶体切除的兔眼填满F6H8，3个月后行光镜和电镜检查，角膜、视网膜均未见损害，视网膜电图显示功能正常。目前F6H8已开始应用于临床,但人眼对其的组织耐受性有待继续观察。
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3.酶辅助的玻璃体切除术：玻璃体组成的主要大分子结构是透明质酸和胶原。透明质酸由己四醇醛酸(glucuronic acid)和N-乙酰氨基葡萄糖(N-acetylglucosamine)组成,胶原有Ⅱ、Ⅴ和Ⅸ型。玻璃体基质金属蛋白酶(metalloproteinases)也影响玻璃体的分子结构。视网膜内界膜由laminin、fibronectin 、Ⅰ和Ⅳ型胶原、蛋白质聚糖(proteoglycans)和共轭糖(glycoconjugates)构成。用酶控制玻璃体和玻璃体视网膜连接部分子生物学改变，作用于laminin、fibronectin、fibrin,刺激溶胶原酶(procollagenase)1、2、3型，促使玻璃体后脱离形成、玻璃体凝胶液化、加快玻璃体混浊的吸收。在儿童和青少年的玻璃体手术中，常因玻璃体粘稠、玻璃体未清理干净，导致PVR形成。酶辅助的玻璃体切除术可为玻璃体液化差患者的玻璃体手术提供帮助。目前正在进行如下研究：(1)纤维蛋白溶酶(plasmin)，可溶解laminin和fibronectin,促使玻璃体后脱离。纤维蛋白溶酶一般从自体血中提取，在玻璃体手术开始前15min注入玻璃体腔内。(2)透明质酸酶(hyaluronidase),来自绵羊睾丸蛋白。玻璃体腔内注射0.05ml可促进玻璃体积血的吸收，临床研究显示玻璃体变透明的时间为7～42天，平均20天，但80%的患者用药后有炎症反应，10%的患者发生前房积脓。(3)软骨素酶(chondroitinase),相对分子质量为24×104的硫酸软骨素蛋白质聚糖存在于玻璃体视网膜粘连中，软骨素酶溶解蛋白质聚糖，有可能使玻璃体和视网膜分开，但尚未见临床应用报告。(4)组织纤维蛋白溶酶原激活剂(tissue plasminogen activator, TPA),当存在纤维蛋白溶酶原(plasminoogen)时，TPA可以激活纤维蛋白溶酶，并作为plasmin的替代物，于术前15 min将25 μg TPA注入玻璃体腔。综上所述，用酶控制玻璃体分子生物学改变，有希望为玻璃体病变提供新的治疗途径，但在临床推广使用前，还要进行严格的前瞻性研究。
4.各种疾病的手术治疗方法尚待进一步完善，对患者的治疗应向着最大幅度改善视力、增加视野的方向努力。
上述问题是视网膜玻璃体手术中尚待解决的问题，也是今后10年努力的方向，任重道远，让我们再接再励，以优异的成绩迎接新世纪的到来!
(收稿：1999-08-13), 百拇医药
单位：100044 北京医科大学人民医院眼科
关键词：
中华眼科杂志990602 20世纪是视网膜玻璃体手术诞生和迅速发展的世纪。1919年Gonin完成了第1例视网膜复位手术，并提出了裂孔定位、放液和凝固是视网膜复位手术的基本原则，使得视网膜脱离从不治之症变为可治之病，开创了视网膜复位手术的新纪元。1933年Weve和Larsson分别使用穿透性电凝和表面电凝技术取代了Gonin最初的红热烁凝固技术。1945年Schepens完善和发展了间接眼底镜，并联合应用巩膜顶压器，使视网膜周边部的观察变得容易。1953年Custodis引入巩膜扣带术(巩膜外加压术,explant)，这是继Gonin之后对视网膜玻璃体手术的又一重大贡献。Custodis的外加压技术可使部分病例不必放液，手术成功率达到84%。同年Schepens引入聚乙烯管用于巩膜环形扣带术(环扎术)，后因该管可造成巩膜糜烂坏死而被硅胶带取代。1956年Meyer-Schwickerath引入激光凝固术，开创了光凝固术治疗裂孔的先河。1964年Lincoff在巩膜外加压手术中用冷凝替代电凝，减少了巩膜的坏死；并引入硅胶海绵做外加压物，减少了手术损伤，改善了手术效果。这一方法很快被多数医师采用，因而不需再进行巩膜切开或巩膜切除术。50年代后期，在赵东生教授的带动下，采用巩膜透热凝固联合板层巩膜缩短、巩膜折叠填充术，使我国视网膜脱离的治疗开始与国际接轨；70年代末北京同仁医院眼科在国内首先开展并推广间接眼底镜的临床应用。80年代冷凝、环扎术、硅胶海绵外垫压术在国内普遍展开。随着视网膜玻璃体手术的不断发展，赵东生教授又研究了视网膜脱离的预后与玻璃体病变的关系，与国际视网膜协会同期提出反映视网膜玻璃体增殖性改变的膜分级法。对于视网膜玻璃体手术只要正确掌握Gonin的手术原则、巩膜环扎术及各种巩膜外加压术的适应证，单纯性的孔源性视网膜脱离手术的复位率可达到90%以上。但不是所有的视网膜脱离患者都能经上述手术方法成功治疗，特别是合并严重增殖性玻璃体视网膜病变时，需要采取玻璃体切除手术。 玻璃体切除术的广泛应用是从本世纪70年代开始。1968年Kasner首次用“open sky”的方法成功地切除了1只弱视眼有病变的玻璃体。这一方法最初被用于眼穿通伤的玻璃体脱出，以后用于白内障手术的玻璃体脱出和眼前段手术的并发症。由于open sky的手术方法必须摘除晶体，同时可能造成角膜损伤等问题，因此该方法被采用的时间很短。1971年Machemer报道了闭合式扁平部三通道玻璃体切除术的方法，并进行了一系列手术器械的改进，提高了玻璃体手术的疗效，治疗了一些曾被认为是不治之症的眼病。70年代以后眼内替代物不断被引入玻璃体手术中，各种不同半衰期的膨胀气体，首先是SF6，继而是不同的全氟碳化合物(perfluorocarbon)气体，如CF4、C2F6、C3F8。1978年Zivojnovic将硅油引入玻璃体手术中，作为常效填充物，以治疗复杂性视网膜脱离。1987年Chang首先将全氟碳物液(perfluorocarbon liquids,PFCL)中的全氟萘烷(perfluorodecalin)和过氟三丁烷(perfluorotributylamine)用于人眼玻璃体手术，利用其比水重的特性压平视网膜，排除视网膜下液，然后与气体和硅油交换排出到眼外。目前常用的PFCL是全氟辛烷(perfluorooctane)和全氟萘烷(perfluorodecalin)。PFCL在视网膜脱离手术中的应用减少了视网膜皱襞的发生、裂孔瓣的后翻，并缩短了手术时间，成为玻璃体手术中重要的液体工具。70年代末，我国浙江、南京等地开始研制国产玻璃体切割机，80年代中期北京、上海、广州、西安等大城市先后开展了玻璃体切除手术。随着手术设备和器械的改进，以及手术经验的增加，玻璃体手术的适应证日趋扩大，从玻璃体混浊、玻璃体条索、球内异物、晶体或人工晶体脱位、白内障手术并发症到复杂性视网膜脱离、视网膜嵌顿、糖尿病性视网膜病变、视网膜脱离合并先天性脉络膜缺损、合并牵牛花综合征、合并脉络膜脱离、牵拉性视网膜脱离、部分渗出性视网膜脱离、黄斑前膜、黄斑部视网膜下新生血管膜、老年特发性黄斑裂孔、部分眼内肿瘤切除等。手术操作技术也从玻璃体切除到视网膜切开、视网膜松弛性切除，从视网膜前膜剥除到视网膜下膜剥除，从人为玻璃体后脱离到减压性玻璃体切除，对于多种疾病的玻璃体手术操作技术已基本形成一定的规程。手术效果越来越好。
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目前视网膜玻璃体手术还有哪些问题尚待解决？今后10年哪些问题有望解决？
1.巩膜扣带术：已成为大多数原发性孔源性视网膜脱离手术的常规步骤，1次手术成功率达85%～90%。常见手术并发症：牵制性斜视、巩膜穿孔、视网膜下出血、屈光参差等。目前对巩膜扣带术的争论焦点：(1)采用单纯巩膜外加压术还是巩膜环扎术?(2)使用固态硅胶块还是硅胶海绵?(3)视网膜下液是否引流?(4)眼内是否注气?(5)持久扣带还是暂时扣带?(6)透巩膜激光或间接眼底镜激光封孔可降低继发的增殖性玻璃体视网膜病变(proliferative vitreoretino pathy,PVR)，是否可用光凝取代冷凝?(7)行玻璃体手术时是否需要扣带?(8)何种玻璃体手术不需要扣带?(9)单纯视网膜脱离患者应首选扣带术，哪些情况需要首选玻璃体手术?上述问题应当通过有严格对照的前瞻性研究才能得出结论。
2.眼内填充物：视网膜脱离眼行玻璃体手术治疗后眼内填充物存在以下问题：(1)下方视网膜裂孔的老年和体弱患者术后难以俯卧位或较常时间的头低位；(2)硅油常时间存留于眼内，导致继发性青光眼；(3)现有的研究提示全氟辛烷(perfluorooctane)和全氟萘烷(perfluorodecalin)有一定的视网膜毒性反应，不能作为常规填充物；(4)F6H8(perfluorhexyloctane)是一种半氟碳物，比水重，可溶解硅油，目前用于清洁硅胶人工晶体吸附的硅油，1 000 cps硅油容易溶解，而5 000 cps硅油较难溶解。基于F6H8的组织兼容性较好、比水重的特性，期望能成为常规填充物，以顶压下部的视网膜裂孔。Kirchhof等将做过玻璃体、晶体切除的兔眼填满F6H8，3个月后行光镜和电镜检查，角膜、视网膜均未见损害，视网膜电图显示功能正常。目前F6H8已开始应用于临床,但人眼对其的组织耐受性有待继续观察。
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3.酶辅助的玻璃体切除术：玻璃体组成的主要大分子结构是透明质酸和胶原。透明质酸由己四醇醛酸(glucuronic acid)和N-乙酰氨基葡萄糖(N-acetylglucosamine)组成,胶原有Ⅱ、Ⅴ和Ⅸ型。玻璃体基质金属蛋白酶(metalloproteinases)也影响玻璃体的分子结构。视网膜内界膜由laminin、fibronectin 、Ⅰ和Ⅳ型胶原、蛋白质聚糖(proteoglycans)和共轭糖(glycoconjugates)构成。用酶控制玻璃体和玻璃体视网膜连接部分子生物学改变，作用于laminin、fibronectin、fibrin,刺激溶胶原酶(procollagenase)1、2、3型，促使玻璃体后脱离形成、玻璃体凝胶液化、加快玻璃体混浊的吸收。在儿童和青少年的玻璃体手术中，常因玻璃体粘稠、玻璃体未清理干净，导致PVR形成。酶辅助的玻璃体切除术可为玻璃体液化差患者的玻璃体手术提供帮助。目前正在进行如下研究：(1)纤维蛋白溶酶(plasmin)，可溶解laminin和fibronectin,促使玻璃体后脱离。纤维蛋白溶酶一般从自体血中提取，在玻璃体手术开始前15min注入玻璃体腔内。(2)透明质酸酶(hyaluronidase),来自绵羊睾丸蛋白。玻璃体腔内注射0.05ml可促进玻璃体积血的吸收，临床研究显示玻璃体变透明的时间为7～42天，平均20天，但80%的患者用药后有炎症反应，10%的患者发生前房积脓。(3)软骨素酶(chondroitinase),相对分子质量为24×104的硫酸软骨素蛋白质聚糖存在于玻璃体视网膜粘连中，软骨素酶溶解蛋白质聚糖，有可能使玻璃体和视网膜分开，但尚未见临床应用报告。(4)组织纤维蛋白溶酶原激活剂(tissue plasminogen activator, TPA),当存在纤维蛋白溶酶原(plasminoogen)时，TPA可以激活纤维蛋白溶酶，并作为plasmin的替代物，于术前15 min将25 μg TPA注入玻璃体腔。综上所述，用酶控制玻璃体分子生物学改变，有希望为玻璃体病变提供新的治疗途径，但在临床推广使用前，还要进行严格的前瞻性研究。
4.各种疾病的手术治疗方法尚待进一步完善，对患者的治疗应向着最大幅度改善视力、增加视野的方向努力。
上述问题是视网膜玻璃体手术中尚待解决的问题，也是今后10年努力的方向，任重道远，让我们再接再励，以优异的成绩迎接新世纪的到来!
(收稿：1999-08-13), 百拇医药