正视眼视网膜脱离的手术预后与玻璃体病变关系的分析
作者：孙晓东 张皙 黄璐璐
单位：孙晓东、张皙 200080 上海市第一人民医院眼科；黄璐璐 上海市眼科研究所
关键词：视网膜脱离；正视眼；玻璃体视网膜病；增生性
中华眼科杂志990603 【摘要】 目的 研究正视眼视网膜脱离(retinal detachment，RD)患者的手术预后及其与玻璃体改变的关系。方法 回顾1996年1月至1997年7月在我院行手术治疗的孔源性视网膜脱离患者1 262例(1 294只眼)，其中近视眼RD组1 031只眼，正视眼RD组243只眼，并研究增殖性玻璃体视网膜病变(proliferative vitreoretinopathy，PVR)的分级及玻璃体后脱离(posterior vitreous detachment，PVD)、液化、浓缩等对手术预后的影响。结果 正视眼RD组手术总治愈率为88.5%，1次手术治愈率为65.4%；近视眼RD组手术总治愈率为93.8%，1次手术治愈率为76.4%；两组相比差异有非常显著性(P<0.01)。正视眼RD组PVD发生率为39.6%，近视眼RD组为51.7%；两组相比差异有非常显著性(P<0.01)。正视眼RD组玻璃体局部浓缩发生率为56.8%，近视眼RD组为19.6%；两组相比差异有非常显著性(P<0.01)。正视眼RD组玻璃体液化率为76.1%，近视眼RD组为81.8%；两组相比差异有显著性(P<0.05)。结论 正视眼RD患者的手术总治愈率及1次手术成功率明显低于近视眼RD患者，这与正视眼RD患者特有的PVD低发生率、玻璃体浓缩高发生率及较低的液化率有重要关系。这种正视眼RD玻璃体的特殊病理过程，更易导致PVR的发生、发展，从而影响手术预后
, http://www.100md.com
Relationship between the prognosis of retinal detachment in emmetropic eyes and vitreous changes
SUN Xiaodong*, ZHANG Xi, HUANG Lulu. *Department of Ophthalmology, Shanghai First People's Hospital, Shanghai 200080
【Abstract】 Objective To study the relationship between surgical prognosis of retinal detachment (RD) in emmetropic or myopic eyes and vitreous changes. Methods Postoperatively, 1 294 eyes of 1 262 patients with rhegmatogenous RD including 243 emmetropic and 1 031 myopic eyes were retrospectively studied. The affects of proliferative vitreoretinopathy (PVR), posterior vitreous detachment (PVD), vitreous liquefaction and concentration on the surgical prognosis were evaluated. Results The cure rate in emmetropic group (88.5%) was lower than that in myopic group (93.8%, P<0.01). Also, the cure rate by initial surgery in emmetropic group (65.4%) was lower than that in myopic group (76.4%, P<0.01). In addition, the occurrences of PVD (39.6%) and liquefaction (76.1%) in emmetropic group were lower than that in myopic group (51.7%, and 81.8% respectively, P<0.05). However, focal vitreous concentration in emmetropic group (56.8%) was much higher than that in myopic group (19.6%, P<0.01). Conclusions The surgical prognosis of RD especially by initial operation is worse in emmetropic group than that in myopic group. The lower occurrences of PVD and liquefaction but higher occurrence of focal vitreous concentration in emmetropic eyes may have impact on the prognosis. It is possible that the vitreous characteristics in emmetropic eyes with RD have relationship to the occurrence and development of PVR that has the influence on the prognosis to some extent.
, 百拇医药
【Key words】 Retinal detachment Emmetropia Vitreoretinopathy, proliferative
随着对视网膜脱离(retinal detachment, RD)认识的加深，发现玻璃体病变密切伴随着RD病程的始终[1，2]。RD多发于近视眼，尤其是高度近视眼；而较少发生于无明显屈光不正的患者[3]。关于正视眼的视网膜脱离国内、外研究较少。回顾我院部分孔源性RD患者的资料，以探讨正视眼RD患者的手术成功率及与玻璃体病变的关系。
资料和方法
一、研究对象
自我院眼科研究所计算机病史管理系统的资料库中选取1996年1月至1997年7月经我院临床确诊为孔源性RD的住院手术患者共1 262例(1 294只眼)。每例患者入院均经三面镜、广角镜、直接和间接检眼镜等仔细检查玻璃体、视网膜及两者间粘连情况，记录于标准化病历中。根据美国1983年制定的增殖性玻璃体视网膜病变(proliferative vitreoretinopathy, PVR)分级法进行分级，并根据眼底情况选择不同手术方式(表1)。
, 百拇医药
表1 正视眼和近视眼RD组患者术前
PVR分级与手术方式 组 别
手术方式(眼数)
合计
巩膜扣带术
玻璃体切除术
其它手术
正视眼RD组
术前PVR分级
A～B
114
20
, 百拇医药
15
149
C1～C3
23
25
4
52
D1～D3
1
31
10
42
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近视眼RD组
术前PVR分级
A～B
552
92
60
704
C1～C3
98
88
16
202
D1～D3
, http://www.100md.com
10
106
9
125
1.正视眼RD组243只眼，占患眼总数的18.8%。其中男性156只眼，占64.2%；女性87只眼，占35.8%。年龄7～83岁，平均47.5岁。
2.近视眼RD组1 031只眼，占患眼总数的79.7%。其中男性642只眼，占62.3%；女性389只眼，占37.7%；年龄6～74岁，平均41.1岁；屈光度-0.5～-30.0 D，平均-7.45 D。
除外远视眼RD 20只眼, 占患眼总数的1.5%。
二、研究方法
, 百拇医药 根据病史中有无后极部(赤道后)玻璃体后脱离(posterior vitreous detachment，PVD)的记载，将患者分为PVD组和无PVD组；根据手术方法不同分为巩膜扣带术组、玻璃体切除术组、其它手术组。总手术治愈率指所有患者(包括在我院首诊及在外院手术失败后，再转入我院手术的患者)1次或多次手术后最终的治愈率；1次手术治愈率指在我院1次手术治愈的患者与所有患者的比值。术后随访6个月。所有资料均输入计算机进行χ2检验。
结果
一、手术治愈率
正视眼RD组患者的手术总治愈率为88.5%，1次手术治愈率为65.4%；近视眼RD组患者的手术总治愈率为93.8%，1次手术治愈率为76.4%；两组间手术总治愈率及1次手术治愈率分别比较，差异有非常显著性(χ2=8.292，12.468；P<0.01)，即正视眼RD患者的手术成功率较低。
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二、PVR分级与手术治愈率
PVR分级在C级以上者，正视眼RD组占38.7%，近视眼RD组占31.7%；两组相比差异有显著性(χ2＝4.313, P<0.05), 说明正视眼RD组术前条件较差(表1)。根据术前PVR分级分析各组的治愈率(表2)，发现正视眼各级组患者的手术总治愈率均低于相应近视眼各级组(P>0.05)，而其1次手术治愈率，更明显低于相应近视眼各级组。正视眼RD组PVR的C和D级患者1次手术治愈率分别为46.2%和38.1%，近视眼RD组PVR的C和D级患者的1次手术治愈率分别为74.3%和58.4%，两组分别比较差异有显著性(χ2＝15.138，5.207；P<0.05)，说明正视眼RD组PVR分级在C级以上的患者，其1次手术治愈率明显低于相应近视眼RD各组。
表2 正视眼和近视眼RD组患者术前
不同PVR分级的治愈率(%) 组 别
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1次手术治愈率
总手术治愈率
正视眼RD组
术前PVR分级
A～B
79.9
94.0
C1～C3
46.2
86.5
D1～D3
38.1
, 百拇医药
71.4
近视眼RD组
术前PVR分级
A～B
80.3
97.0
C1～C3
74.3
92.1
D1～D3
58.4
78.4
, 百拇医药
三、PVD发生与手术治愈率
我们根据后极部有无PVD发生的情况，分析正视眼RD组与近视眼RD组的手术治愈率(表3)，除外病史记录不详的正视眼RD组3只眼和近视眼RD组8只眼。可见正视眼RD组的赤道后PVD发生率为39.6%，近视眼RD组赤道后PVD发生率为51.7%，两组比较差异有非常显著性(χ2＝11.438，P<0.01)。说明正视眼RD组患者的PVD发生率低于近视眼RD组患者。将正视眼无PVD组与有PVD组、正视眼RD各组与相应近视眼RD各组相比，发现正视眼RD无PVD组1次手术治愈率低于正视眼RD有PVD组(表3)，两组比较差异有显著性(χ2＝3.887，P<0.05)；正视眼RD各组的1次手术治愈率明显低于近视眼RD各组，相应两组分别比较，差异有非常显著性(χ2＝13.398，11.533；P<0.01)。说明正视眼RD组中无PVD发生的患者1次手术治愈率最低。表3 正视眼和近视眼RD组患者术前PVD
, 百拇医药
发生率与手术治愈率(%) 组 别
PVD
发生率
1次手术
治愈率
总手术
治愈率
正视眼RD有PVD组
39.6
73.7
88.4
无PVD组
60.4
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61.4
90.3
近视眼RD有PVD组
51.7
76.6
94.7
无PVD组
48.3
75.7
93.3
四、正视眼与近视眼发生RD后的玻璃体改变
正视眼和近视眼患者在发生RD后的玻璃体改变不同(表4)，正视眼RD组患者的玻璃体液化率为76.1%；近视眼RD组的液化率为81.8%，两组比较差异有显著性(χ2＝4.006，P<0.05)。而正视眼RD组患者的玻璃体浓缩发生率为56.8%；近视眼RD组发生率为19.6%，两组比较差异有非常显著性(χ2＝139.071，P<0.01)，说明正视眼RD组患者的玻璃体条件较差。表4 正视眼和近视眼RD组患者术前玻璃体改变 组 别
, 百拇医药
总眼数
玻璃体改变(%)
液化率
浓缩率
条索粘连率
正视眼RD组
243
76.1
56.8
43.2
近视眼RD组
1 031
81.8
, 百拇医药
19.6
38.4
讨论
一、PVD对于RD的双重影响作用
孔源性RD的裂孔形成可由眼外伤、增殖性玻璃体视网膜病变等因素造成，部分由急性玻璃体后脱离引起。变性的玻璃体相对独立于视网膜，当眼球运动或发生PVD时，由于动力学惯性作用，牵拉局部视网膜，如果局部视网膜存在变性因素，即可能形成视网膜裂孔，导致RD发生。由此可见RD是玻璃体牵引与视网膜病变两个因素共同作用的结果[4]。在正常人群中40～49岁者50%以上有玻璃体液化；50岁以上者PVD发生率为50%，>65岁者将增至65%[3]，这种改变尤其多见于近视眼或无晶体眼，也是近视眼高发RD的重要原因之一[5]。本组中近视眼RD患者占79.7%, 发病年龄较正视眼RD患者早6岁，与文献报道接近[4]。然而Lindner[6]观察到当发生完全性PVD时，解除了玻璃体对视网膜的局部牵拉后，RD发病危险性并不增加。因此，我们认为PVD对于RD发生是一个重要的危险因素，但对其发展的影响作用是双重的，取决于完全性抑或不完全性的PVD，完全性PVD能减少PVR发生的危险性，然而在临床观察中却很少发现典型的PVD，常见的是位于赤道后的无明显玻璃体皮质萎缩的不完全性PVD，这种PVD对于RD的影响更大[7]。
, 百拇医药
二、正视眼RD的低PVD发生率与PVR的发展
本研究已经证实正视眼RD患者手术治愈率为88.5%，明显低于近视眼RD组93.8%(P<0.01)，且C和D级1次手术治愈率明显降低(P<0.01)。在探讨其原因时，我们着重分析了PVR与玻璃体间的关系。研究表明PVR的发生不仅需要一个炎性的刺激启动过程，还需要有一个界面为色素上皮细胞等细胞的转化生长提供附着点[2]。本研究中发现正视眼RD组PVD发生率低于近视眼RD组，且玻璃体有较多的浓缩，较少的液化。这种无PVD的玻璃体特殊改变，在术前或术后均易造成玻璃体-视网膜间的广泛片状粘连，即使术后发生局部PVD，仍能形成桥样粘连，这为PVR生长提供了十分必要的纤维支架。同时RD后血-视网膜屏障破坏，各种炎性刺激因子分泌，导致多种细胞因子的分泌，加速了玻璃体变性的发生，产生液化、浓缩等变化，而手术时的冷凝、电凝刺激更促使色素上皮细胞脱落[8]，脱落的细胞进入玻璃体浓缩的网状结构中，于刺激因素作用下，在玻璃体-视网膜界面上增殖，形成表面膜，最终导致严重PVR的发生和发展[9，10]。对正视眼RD的C级患者采用一般的巩膜扣带术，术后易加重PVR发展，即使采用玻璃体手术，由于玻璃体较低的PVD发生率，使术中不易切除或剥除与视网膜粘连紧密的玻璃体后界膜和皮质，导致后界膜或表面膜残留，术后残留膜收缩而致手术失败。近视眼特别是高度近视眼由于眼后段的延长及广泛的玻璃体液化，使PVD发生率较高[6]，近视眼玻璃体的这种改变导致PVR发生率较低，玻璃体切除时易彻底切除玻璃体，所以手术预后较好。
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三、正视眼RD特有的玻璃体改变将影响手术预后
我们认为正视眼RD组相对较低的总手术治愈率及1次手术成功率与正视眼RD玻璃体特有的PVD发生率较低及玻璃体浓缩发生率较高有关，提示我们应注意正视眼RD选择手术方式时的特殊性，PVR为C级及其以上的RD者应更多地倾向选择玻璃体手术，且手术应干净、彻底，同时要重视玻璃体的检查，深入了解玻璃体和视网膜间的密切关系，对于手术方式选择及预后判断均有重要的意义。
参考文献
1 白禹诗. 增殖性玻璃体视网膜病变发病机理和治疗的研究历程. 中国实用眼科杂志, 1996, 14: 509-512.
2 Machemer R. An updated classifaction of retinal detachment with proliferative vitreoretinopathy. Am J Ophthalmol, 1991, 112: 159-162.
, 百拇医药
3 李凤鸣，主编. 眼科全书. 北京: 人民卫生出版社, 1996. 2337-2415.
4 吴启崇. 裂孔性视网膜脱离. 广州：广东科技出版社, 1992. 8-23.
5 王文吉, 陈钦元, 戴为英. 孔源性视网膜脱离合并玻璃体积血的治疗. 中华眼科杂志, 1993, 29: 214-215.
6 Lindner B. Acute posterior vitreous detachment and its retinal complications. Acta Ophthalmol, 1966, 87 Suppl: 1-3.
7 Kakehashi A, Kado M. Variations of posterior vitreous detachment . Br J Ophthalmol, 1997, 81: 527-532.
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8 许迅, 何志平, 叶鲜明. 冷凝术后视网膜下液碱性成纤维细胞生长因子含量和细胞学分析. 中华眼底病杂志, 1995, 11: 175-177.
9 American Academy of Ophthalmology. The repair of rhegmatogenous retinal detachments. Ophthalmology, 1996, 103: 1313-1324.
10 Jerdan JA, Pepose JS, Michels, RG, et al. Proliferative vitreoretinopathy membranes an immunohistochemical study. Ophthalmology, 1989, 96: 801-809.
(收稿：1999-02-25 修回：1999-08-13), 百拇医药
单位：孙晓东、张皙 200080 上海市第一人民医院眼科；黄璐璐 上海市眼科研究所
关键词：视网膜脱离；正视眼；玻璃体视网膜病；增生性
中华眼科杂志990603 【摘要】 目的 研究正视眼视网膜脱离(retinal detachment，RD)患者的手术预后及其与玻璃体改变的关系。方法 回顾1996年1月至1997年7月在我院行手术治疗的孔源性视网膜脱离患者1 262例(1 294只眼)，其中近视眼RD组1 031只眼，正视眼RD组243只眼，并研究增殖性玻璃体视网膜病变(proliferative vitreoretinopathy，PVR)的分级及玻璃体后脱离(posterior vitreous detachment，PVD)、液化、浓缩等对手术预后的影响。结果 正视眼RD组手术总治愈率为88.5%，1次手术治愈率为65.4%；近视眼RD组手术总治愈率为93.8%，1次手术治愈率为76.4%；两组相比差异有非常显著性(P<0.01)。正视眼RD组PVD发生率为39.6%，近视眼RD组为51.7%；两组相比差异有非常显著性(P<0.01)。正视眼RD组玻璃体局部浓缩发生率为56.8%，近视眼RD组为19.6%；两组相比差异有非常显著性(P<0.01)。正视眼RD组玻璃体液化率为76.1%，近视眼RD组为81.8%；两组相比差异有显著性(P<0.05)。结论 正视眼RD患者的手术总治愈率及1次手术成功率明显低于近视眼RD患者，这与正视眼RD患者特有的PVD低发生率、玻璃体浓缩高发生率及较低的液化率有重要关系。这种正视眼RD玻璃体的特殊病理过程，更易导致PVR的发生、发展，从而影响手术预后
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Relationship between the prognosis of retinal detachment in emmetropic eyes and vitreous changes
SUN Xiaodong*, ZHANG Xi, HUANG Lulu. *Department of Ophthalmology, Shanghai First People's Hospital, Shanghai 200080
【Abstract】 Objective To study the relationship between surgical prognosis of retinal detachment (RD) in emmetropic or myopic eyes and vitreous changes. Methods Postoperatively, 1 294 eyes of 1 262 patients with rhegmatogenous RD including 243 emmetropic and 1 031 myopic eyes were retrospectively studied. The affects of proliferative vitreoretinopathy (PVR), posterior vitreous detachment (PVD), vitreous liquefaction and concentration on the surgical prognosis were evaluated. Results The cure rate in emmetropic group (88.5%) was lower than that in myopic group (93.8%, P<0.01). Also, the cure rate by initial surgery in emmetropic group (65.4%) was lower than that in myopic group (76.4%, P<0.01). In addition, the occurrences of PVD (39.6%) and liquefaction (76.1%) in emmetropic group were lower than that in myopic group (51.7%, and 81.8% respectively, P<0.05). However, focal vitreous concentration in emmetropic group (56.8%) was much higher than that in myopic group (19.6%, P<0.01). Conclusions The surgical prognosis of RD especially by initial operation is worse in emmetropic group than that in myopic group. The lower occurrences of PVD and liquefaction but higher occurrence of focal vitreous concentration in emmetropic eyes may have impact on the prognosis. It is possible that the vitreous characteristics in emmetropic eyes with RD have relationship to the occurrence and development of PVR that has the influence on the prognosis to some extent.
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【Key words】 Retinal detachment Emmetropia Vitreoretinopathy, proliferative
随着对视网膜脱离(retinal detachment, RD)认识的加深，发现玻璃体病变密切伴随着RD病程的始终[1，2]。RD多发于近视眼，尤其是高度近视眼；而较少发生于无明显屈光不正的患者[3]。关于正视眼的视网膜脱离国内、外研究较少。回顾我院部分孔源性RD患者的资料，以探讨正视眼RD患者的手术成功率及与玻璃体病变的关系。
资料和方法
一、研究对象
自我院眼科研究所计算机病史管理系统的资料库中选取1996年1月至1997年7月经我院临床确诊为孔源性RD的住院手术患者共1 262例(1 294只眼)。每例患者入院均经三面镜、广角镜、直接和间接检眼镜等仔细检查玻璃体、视网膜及两者间粘连情况，记录于标准化病历中。根据美国1983年制定的增殖性玻璃体视网膜病变(proliferative vitreoretinopathy, PVR)分级法进行分级，并根据眼底情况选择不同手术方式(表1)。
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表1 正视眼和近视眼RD组患者术前
PVR分级与手术方式 组 别
手术方式(眼数)
合计
巩膜扣带术
玻璃体切除术
其它手术
正视眼RD组
术前PVR分级
A～B
114
20
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15
149
C1～C3
23
25
4
52
D1～D3
1
31
10
42
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近视眼RD组
术前PVR分级
A～B
552
92
60
704
C1～C3
98
88
16
202
D1～D3
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10
106
9
125
1.正视眼RD组243只眼，占患眼总数的18.8%。其中男性156只眼，占64.2%；女性87只眼，占35.8%。年龄7～83岁，平均47.5岁。
2.近视眼RD组1 031只眼，占患眼总数的79.7%。其中男性642只眼，占62.3%；女性389只眼，占37.7%；年龄6～74岁，平均41.1岁；屈光度-0.5～-30.0 D，平均-7.45 D。
除外远视眼RD 20只眼, 占患眼总数的1.5%。
二、研究方法
, 百拇医药 根据病史中有无后极部(赤道后)玻璃体后脱离(posterior vitreous detachment，PVD)的记载，将患者分为PVD组和无PVD组；根据手术方法不同分为巩膜扣带术组、玻璃体切除术组、其它手术组。总手术治愈率指所有患者(包括在我院首诊及在外院手术失败后，再转入我院手术的患者)1次或多次手术后最终的治愈率；1次手术治愈率指在我院1次手术治愈的患者与所有患者的比值。术后随访6个月。所有资料均输入计算机进行χ2检验。
结果
一、手术治愈率
正视眼RD组患者的手术总治愈率为88.5%，1次手术治愈率为65.4%；近视眼RD组患者的手术总治愈率为93.8%，1次手术治愈率为76.4%；两组间手术总治愈率及1次手术治愈率分别比较，差异有非常显著性(χ2=8.292，12.468；P<0.01)，即正视眼RD患者的手术成功率较低。
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二、PVR分级与手术治愈率
PVR分级在C级以上者，正视眼RD组占38.7%，近视眼RD组占31.7%；两组相比差异有显著性(χ2＝4.313, P<0.05), 说明正视眼RD组术前条件较差(表1)。根据术前PVR分级分析各组的治愈率(表2)，发现正视眼各级组患者的手术总治愈率均低于相应近视眼各级组(P>0.05)，而其1次手术治愈率，更明显低于相应近视眼各级组。正视眼RD组PVR的C和D级患者1次手术治愈率分别为46.2%和38.1%，近视眼RD组PVR的C和D级患者的1次手术治愈率分别为74.3%和58.4%，两组分别比较差异有显著性(χ2＝15.138，5.207；P<0.05)，说明正视眼RD组PVR分级在C级以上的患者，其1次手术治愈率明显低于相应近视眼RD各组。
表2 正视眼和近视眼RD组患者术前
不同PVR分级的治愈率(%) 组 别
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1次手术治愈率
总手术治愈率
正视眼RD组
术前PVR分级
A～B
79.9
94.0
C1～C3
46.2
86.5
D1～D3
38.1
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71.4
近视眼RD组
术前PVR分级
A～B
80.3
97.0
C1～C3
74.3
92.1
D1～D3
58.4
78.4
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三、PVD发生与手术治愈率
我们根据后极部有无PVD发生的情况，分析正视眼RD组与近视眼RD组的手术治愈率(表3)，除外病史记录不详的正视眼RD组3只眼和近视眼RD组8只眼。可见正视眼RD组的赤道后PVD发生率为39.6%，近视眼RD组赤道后PVD发生率为51.7%，两组比较差异有非常显著性(χ2＝11.438，P<0.01)。说明正视眼RD组患者的PVD发生率低于近视眼RD组患者。将正视眼无PVD组与有PVD组、正视眼RD各组与相应近视眼RD各组相比，发现正视眼RD无PVD组1次手术治愈率低于正视眼RD有PVD组(表3)，两组比较差异有显著性(χ2＝3.887，P<0.05)；正视眼RD各组的1次手术治愈率明显低于近视眼RD各组，相应两组分别比较，差异有非常显著性(χ2＝13.398，11.533；P<0.01)。说明正视眼RD组中无PVD发生的患者1次手术治愈率最低。表3 正视眼和近视眼RD组患者术前PVD
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发生率与手术治愈率(%) 组 别
PVD
发生率
1次手术
治愈率
总手术
治愈率
正视眼RD有PVD组
39.6
73.7
88.4
无PVD组
60.4
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61.4
90.3
近视眼RD有PVD组
51.7
76.6
94.7
无PVD组
48.3
75.7
93.3
四、正视眼与近视眼发生RD后的玻璃体改变
正视眼和近视眼患者在发生RD后的玻璃体改变不同(表4)，正视眼RD组患者的玻璃体液化率为76.1%；近视眼RD组的液化率为81.8%，两组比较差异有显著性(χ2＝4.006，P<0.05)。而正视眼RD组患者的玻璃体浓缩发生率为56.8%；近视眼RD组发生率为19.6%，两组比较差异有非常显著性(χ2＝139.071，P<0.01)，说明正视眼RD组患者的玻璃体条件较差。表4 正视眼和近视眼RD组患者术前玻璃体改变 组 别
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总眼数
玻璃体改变(%)
液化率
浓缩率
条索粘连率
正视眼RD组
243
76.1
56.8
43.2
近视眼RD组
1 031
81.8
, 百拇医药
19.6
38.4
讨论
一、PVD对于RD的双重影响作用
孔源性RD的裂孔形成可由眼外伤、增殖性玻璃体视网膜病变等因素造成，部分由急性玻璃体后脱离引起。变性的玻璃体相对独立于视网膜，当眼球运动或发生PVD时，由于动力学惯性作用，牵拉局部视网膜，如果局部视网膜存在变性因素，即可能形成视网膜裂孔，导致RD发生。由此可见RD是玻璃体牵引与视网膜病变两个因素共同作用的结果[4]。在正常人群中40～49岁者50%以上有玻璃体液化；50岁以上者PVD发生率为50%，>65岁者将增至65%[3]，这种改变尤其多见于近视眼或无晶体眼，也是近视眼高发RD的重要原因之一[5]。本组中近视眼RD患者占79.7%, 发病年龄较正视眼RD患者早6岁，与文献报道接近[4]。然而Lindner[6]观察到当发生完全性PVD时，解除了玻璃体对视网膜的局部牵拉后，RD发病危险性并不增加。因此，我们认为PVD对于RD发生是一个重要的危险因素，但对其发展的影响作用是双重的，取决于完全性抑或不完全性的PVD，完全性PVD能减少PVR发生的危险性，然而在临床观察中却很少发现典型的PVD，常见的是位于赤道后的无明显玻璃体皮质萎缩的不完全性PVD，这种PVD对于RD的影响更大[7]。
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二、正视眼RD的低PVD发生率与PVR的发展
本研究已经证实正视眼RD患者手术治愈率为88.5%，明显低于近视眼RD组93.8%(P<0.01)，且C和D级1次手术治愈率明显降低(P<0.01)。在探讨其原因时，我们着重分析了PVR与玻璃体间的关系。研究表明PVR的发生不仅需要一个炎性的刺激启动过程，还需要有一个界面为色素上皮细胞等细胞的转化生长提供附着点[2]。本研究中发现正视眼RD组PVD发生率低于近视眼RD组，且玻璃体有较多的浓缩，较少的液化。这种无PVD的玻璃体特殊改变，在术前或术后均易造成玻璃体-视网膜间的广泛片状粘连，即使术后发生局部PVD，仍能形成桥样粘连，这为PVR生长提供了十分必要的纤维支架。同时RD后血-视网膜屏障破坏，各种炎性刺激因子分泌，导致多种细胞因子的分泌，加速了玻璃体变性的发生，产生液化、浓缩等变化，而手术时的冷凝、电凝刺激更促使色素上皮细胞脱落[8]，脱落的细胞进入玻璃体浓缩的网状结构中，于刺激因素作用下，在玻璃体-视网膜界面上增殖，形成表面膜，最终导致严重PVR的发生和发展[9，10]。对正视眼RD的C级患者采用一般的巩膜扣带术，术后易加重PVR发展，即使采用玻璃体手术，由于玻璃体较低的PVD发生率，使术中不易切除或剥除与视网膜粘连紧密的玻璃体后界膜和皮质，导致后界膜或表面膜残留，术后残留膜收缩而致手术失败。近视眼特别是高度近视眼由于眼后段的延长及广泛的玻璃体液化，使PVD发生率较高[6]，近视眼玻璃体的这种改变导致PVR发生率较低，玻璃体切除时易彻底切除玻璃体，所以手术预后较好。
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三、正视眼RD特有的玻璃体改变将影响手术预后
我们认为正视眼RD组相对较低的总手术治愈率及1次手术成功率与正视眼RD玻璃体特有的PVD发生率较低及玻璃体浓缩发生率较高有关，提示我们应注意正视眼RD选择手术方式时的特殊性，PVR为C级及其以上的RD者应更多地倾向选择玻璃体手术，且手术应干净、彻底，同时要重视玻璃体的检查，深入了解玻璃体和视网膜间的密切关系，对于手术方式选择及预后判断均有重要的意义。
参考文献
1 白禹诗. 增殖性玻璃体视网膜病变发病机理和治疗的研究历程. 中国实用眼科杂志, 1996, 14: 509-512.
2 Machemer R. An updated classifaction of retinal detachment with proliferative vitreoretinopathy. Am J Ophthalmol, 1991, 112: 159-162.
, 百拇医药
3 李凤鸣，主编. 眼科全书. 北京: 人民卫生出版社, 1996. 2337-2415.
4 吴启崇. 裂孔性视网膜脱离. 广州：广东科技出版社, 1992. 8-23.
5 王文吉, 陈钦元, 戴为英. 孔源性视网膜脱离合并玻璃体积血的治疗. 中华眼科杂志, 1993, 29: 214-215.
6 Lindner B. Acute posterior vitreous detachment and its retinal complications. Acta Ophthalmol, 1966, 87 Suppl: 1-3.
7 Kakehashi A, Kado M. Variations of posterior vitreous detachment . Br J Ophthalmol, 1997, 81: 527-532.
, http://www.100md.com
8 许迅, 何志平, 叶鲜明. 冷凝术后视网膜下液碱性成纤维细胞生长因子含量和细胞学分析. 中华眼底病杂志, 1995, 11: 175-177.
9 American Academy of Ophthalmology. The repair of rhegmatogenous retinal detachments. Ophthalmology, 1996, 103: 1313-1324.
10 Jerdan JA, Pepose JS, Michels, RG, et al. Proliferative vitreoretinopathy membranes an immunohistochemical study. Ophthalmology, 1989, 96: 801-809.
(收稿：1999-02-25 修回：1999-08-13), 百拇医药