中医药对感染性全身炎性反应综合征作用的研究与思考
作者：李荣成
单位：天津市第一中心医院，天津 300192
关键词：
中西医结合实用临床急救990601
中图分类号：R364.5 文献标识码：C 文章编号：10059717(1999)06024302
严重感染是多种急性危重症引发的共同病因，全身炎性反应综合征、休克、多器官衰竭等均与其有关。本文仅对感染性全身炎性反应综合征(SSIRS)的中医药作用的研究加以总结。
1 中医药对SSIRS的始动病因及严重感染的作用
SSIRS是由致病微生物代谢产生的毒素引发。中医认为“热由毒生，变由毒起”，中医的热毒证与严重感染所致的内毒素血症相似，中医的毒和内毒素在致病上也一致。王今达等〔1，2〕在临床上和动物实验中，以鲞制剂检测，证实“热毒证”时血中内毒素水平明显高于对照组。林菊生等〔3〕以热毒清注射液(由银花、公英、大青叶、鱼腥草等清热解毒药组成)，在体外实验中，经电镜观察大肠杆菌内毒素原链状结构被裂解为杆状、片状或完全降解，证明热毒清注射液对内毒素有直接的降解作用，使其失去活性；同时在动物实验中，以肝内枯否氏细胞观察单核吞噬细胞系统功能，第1次注射内毒素后对照组呈“吞噬封闭”状态，而热毒清组第2次注射内毒素时仍保持吞噬功能。上述结果说明：对SSIRS的始动病因的细菌毒素，中医药有直接降解内毒素和增强机体吞噬功能及直接杀灭的作用。
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2 中医药对SSIRS的炎性介质有拮抗、清除和调节作用
SSIRS是以因严重感染，派生出大量炎性介质入血为特征。与感染有关的炎性介质主要有脂质介质，花生四烯酸(AA)的代谢产物，血小板活化因子(PAF)；细胞因子中的肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素(IL)；细胞粘附分子(CAMS)和自由基等。
2.1 对于CAMS，崔乃杰等〔4〕指出：绞股蓝具有一定的抑制粘附分子表达的作用；大黄可抑制TNFα和IL1的作用；复方银翘散可有效地抑制TNFα及IL1的表达，从而可以直接和间接作用于CAMS。
2.2 对于细胞因子，陆付耳等〔5〕在动物实验中证明，热毒清注射液可降低血浆中TNF和IL1的水平。肖小河等〔6〕报道，姜黄提取物姜黄素能有效地抑制内毒素(LPS)诱导人的巨噬细胞系产生TNFα并关联抑制IL1。
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2.3 对于PAF，董竞成等〔7，8〕实验证明了银杏叶提取物的银杏苦内酯和海风藤提取物的海风藤酮可拮抗PAF。
2.4 对于AA代谢物前列环素(PGI2)和血栓素A2(TXA2)，王今达等〔1〕在动物实验中证明：神农33号方能抑制内源性血管活性介质TXA2爆发性释放。杨进等〔9〕报道在实验性弥散性血管内凝血(DIC)中，清瘟口服液可抑制血栓素B2(TXB2)的升高，并使TXB2和6酮前列腺素F1α(6ketoPGF1α)比值正常。崔乃杰等〔4〕报道大黄和灯盏花可提高PGI2和TXA2的比值，两者均为炎性反应中AA的代谢产物。
, 百拇医药 2.5 在炎症状态下，不同类型自由基大量产生，在超机体清除极限时将产生毒性更强的自由基，造成细胞膜、DNA的破坏和蛋白变性，中医药可以清除和抑制自由基生成，从而终止和减少各类炎性介质序贯性释放。许多研究者做了广泛研究，王拥军等〔10，11〕综合报道：具有清除自由基作用的中药有银杏叶、甘草、黄芪、降脂片(构成：太子参、首乌、生蒲黄、生荷叶、泽泻等)和大承气汤，具有抑制脂质过氧化物生成的抗氧化作用的中药有淫羊藿、红景天、芸香甙、川芎、三七、五味子、小叶胺、逍遥散、复方丹参注射液、补阳还五汤、四君子汤和益气回阳针等。
3 中医药对SSIRS所致细胞损害的保护作用
SSIRS最终是脏器损害和细胞凋亡等病理改变。进一步恶化将导致多脏器功能不全、衰竭，中医药有保护细胞和亚细胞结构及其功能的作用。
王今达等〔1〕在以内毒素静脉注射制备的多系统脏器衰竭的动物病理模型中，给予活血化瘀中药神农33号(血府逐瘀汤化裁)，观察活血解毒法的治疗作用。电镜显示：心、肺、肝、肾、血小板、多形核白细胞损害明显减轻；生命器官酶类与对照组比较，谷丙转氨酶(SGPT)P<0.01、谷草转氨酶(SGOT)<0.05，乳酸脱氢酶(LDHL)P<0.01；线粒体代谢对照组明显下降，治疗组保持正常。李鸣真等〔12〕报道：在以内毒素静脉注射制备的病理模型中，热毒清注射液能使肝细胞超微结构基本正常，溶酶体酶(ACP)明显降低，线粒体呼吸功能接近正常。邓益民等〔13〕进一步证明，热毒清注射液对溶酶体膜有显著的稳定和保护作用。刘红菊等〔14〕亦证明了热毒清注射液对肺组织的保护作用。陆付耳等〔15〕以补阴益气的复方五参冲剂(组成：生黄芪、太子参、玄参、丹参、石斛、天门冬、麦门冬、连翘等)，在内毒素致家兔DIC模型上证明本方有保护线粒体的功效。张艳萍等〔16〕亦证明复方五参冲剂有稳定溶酶体膜的作用。
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4 结论
4.1 中医药在SSIRS治疗中，对致病的细菌毒素有直接降解和提高机体吞噬功能；对炎性介质有清除和调节作用；对细胞和细胞器有保护作用。这说明了中医药在严重感染引发的SSIRS中，有多方面的作用，揭示了中医药的作用环节，提高了对中医药治疗SSIRS的实质认识。
4.2 仅文中例举的有清热解毒、通里攻下、活血化瘀、扶正祛邪等多种治法和多种中药方剂及多种性味的药物，这为中医药在辨证论治SSIRS中，结合现代医学理论加以立法、组方及用药提供了较多的选择余地。例如同样具有清除和调节炎性介质的药物，却有中医的寒热之别、清下祛邪和补益气血之异，可以在符合中医的“证”的要求下，选择已被现代医学证实了的不同药物组方治疗。
4.3 随着现代医学对炎性介质的深入研究，同属炎性介质，但其在产生的时空上、存在顺序上和量与质的差别。例如炎性介质可分为促炎细胞因子(IL1、TNF、IL8)和抗炎细胞因子(IL6、IL10、IL13、IL4)等，促炎细胞因子过高造成SIRS，抗炎细胞因子过高造成代偿性抗炎反应综合征(CARS)，若两者均升高则成为混合性拮抗反应综合征(CARS)。不同因子出现的量和时间不同，早期两种因子先后出现，起到内环境平衡作用。在不同时期，对某种因子给以不适时的治疗反而打破平衡，造成治疗的失败。在临床治疗中，对没有实验室快速检测支持的临床医生，执行针对性治疗是十分困难的。
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4.4 中医理论为解决这一难题提供了途径。中医的整体论在临床辨证中，因其是由整体上把握疾病“证”的变化，在方法上近似现代的“黑箱理论”，即其不注重箱内细节变化过程，不论炎性介质如何变化，而注重黑箱输出的信号，就中医临床的“证”，据此输入适当的信号，就是中医辨证后的论治。中医上至伤寒论、下至温病派，治疗热证危重病有丰富经验，在对SSIRS不同证的治疗中，将会探索出适应内部不同变化的中医治法；有条件的研究单位，结合炎性介质的动态检测，观察中医证的治疗，极有可能找到一个系列的SSIRS的中医治法。
作者简介：李荣成，男，55岁，主任医师。
参考文献：
〔1〕王今达，崔乃杰，宗育彬，等.内毒素性多系统脏器衰竭发病机理的新概念及防治措施新理论实验研究.危重病急救医学，1989，1(创刊号)：1724.
〔2〕王今达，高天元，崔乃杰，等.祖国医学“肺与大肠相表里”学说的临床意义及其本质的探讨——临床病例分析与实验研究.中西医结合杂志，1982，2(2)：7781.
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〔3〕林菊生，李鸣真，叶望云.“热毒清”注射液对家兔内毒素DIC生物效应的拮抗作用.中西医结合杂志，1986，6(7)：425427.
〔4〕崔乃杰，石学敏主编.中西医临床急症学.第1版.北京：中国中医药出版社，1998.1528.
〔5〕陆付耳，邓泽明，侯安继，等.热毒清清除自由基作用的实验研究.同济医科大学学报，1993，22(增刊)：52.
〔6〕肖小河，苏中武，乔传卓，等.姜黄属药用植物研究进展.中草药，1997，28(6)：114116.
〔7〕董竞成，李明，石志芸，等.银杏苦内酯拮抗血小板活化因子部分体外作用的实验研究.中国中西医结合杂志，1995，15(10)：606609.
〔8〕沈传勇，鲁纯素，卢景芬，等.海风藤酮及其类似物抗氧化活性研究.北京医科大学学报，1995，27(1)：6264.
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〔9〕杨进，戴春福，申冬珠，等.清瘟口服液对家兔实验性DIC血小板性质的影响.南京中医学院学报，1993，9(3)：3739.
〔10〕王拥军，何士大.抗氧化中药研究现状.中国中西医结合杂志，1996，16(5)：312314.
〔11〕孙志广，陆茵，张世玮.益气回阳针抗休克作用机制的实验研究.中国中医急症，1995，4(4)：165166.
〔12〕李鸣真，叶望云，皇甫永穆，等.热毒清抗内毒素所致溶酶体和线粒体损伤的实验研究.中西医结合杂志，1980，9(7)：412414.
〔13〕邓益民，李鸣真，叶望云.热毒清注射液稳定溶酶体膜的实验研究.上海中医药杂志，1990，3：4748.
〔14〕刘红菊，李元桂，毛文光.中药热毒清对急性肺损伤的保护作用.中国中西医结合杂志，1996，16(11)：679680.
〔15〕陆付耳，李鸣真，叶望云，等.复方五参冲剂对内毒素DIC家兔线粒体呼吸功能的影响.实用中西医结合杂志，1991，4(9)：556557.
〔16〕张艳萍，施昌年，李鸣真，等.复方五参冲剂稳定溶酶体的实验研究.实用中西医结合杂志，1993，6(9)：547548.
(收稿日期：19990530), http://www.100md.com
单位：天津市第一中心医院，天津 300192
关键词：
中西医结合实用临床急救990601
中图分类号：R364.5 文献标识码：C 文章编号：10059717(1999)06024302
严重感染是多种急性危重症引发的共同病因，全身炎性反应综合征、休克、多器官衰竭等均与其有关。本文仅对感染性全身炎性反应综合征(SSIRS)的中医药作用的研究加以总结。
1 中医药对SSIRS的始动病因及严重感染的作用
SSIRS是由致病微生物代谢产生的毒素引发。中医认为“热由毒生，变由毒起”，中医的热毒证与严重感染所致的内毒素血症相似，中医的毒和内毒素在致病上也一致。王今达等〔1，2〕在临床上和动物实验中，以鲞制剂检测，证实“热毒证”时血中内毒素水平明显高于对照组。林菊生等〔3〕以热毒清注射液(由银花、公英、大青叶、鱼腥草等清热解毒药组成)，在体外实验中，经电镜观察大肠杆菌内毒素原链状结构被裂解为杆状、片状或完全降解，证明热毒清注射液对内毒素有直接的降解作用，使其失去活性；同时在动物实验中，以肝内枯否氏细胞观察单核吞噬细胞系统功能，第1次注射内毒素后对照组呈“吞噬封闭”状态，而热毒清组第2次注射内毒素时仍保持吞噬功能。上述结果说明：对SSIRS的始动病因的细菌毒素，中医药有直接降解内毒素和增强机体吞噬功能及直接杀灭的作用。
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2 中医药对SSIRS的炎性介质有拮抗、清除和调节作用
SSIRS是以因严重感染，派生出大量炎性介质入血为特征。与感染有关的炎性介质主要有脂质介质，花生四烯酸(AA)的代谢产物，血小板活化因子(PAF)；细胞因子中的肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素(IL)；细胞粘附分子(CAMS)和自由基等。
2.1 对于CAMS，崔乃杰等〔4〕指出：绞股蓝具有一定的抑制粘附分子表达的作用；大黄可抑制TNFα和IL1的作用；复方银翘散可有效地抑制TNFα及IL1的表达，从而可以直接和间接作用于CAMS。
2.2 对于细胞因子，陆付耳等〔5〕在动物实验中证明，热毒清注射液可降低血浆中TNF和IL1的水平。肖小河等〔6〕报道，姜黄提取物姜黄素能有效地抑制内毒素(LPS)诱导人的巨噬细胞系产生TNFα并关联抑制IL1。
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2.3 对于PAF，董竞成等〔7，8〕实验证明了银杏叶提取物的银杏苦内酯和海风藤提取物的海风藤酮可拮抗PAF。
2.4 对于AA代谢物前列环素(PGI2)和血栓素A2(TXA2)，王今达等〔1〕在动物实验中证明：神农33号方能抑制内源性血管活性介质TXA2爆发性释放。杨进等〔9〕报道在实验性弥散性血管内凝血(DIC)中，清瘟口服液可抑制血栓素B2(TXB2)的升高，并使TXB2和6酮前列腺素F1α(6ketoPGF1α)比值正常。崔乃杰等〔4〕报道大黄和灯盏花可提高PGI2和TXA2的比值，两者均为炎性反应中AA的代谢产物。
, 百拇医药 2.5 在炎症状态下，不同类型自由基大量产生，在超机体清除极限时将产生毒性更强的自由基，造成细胞膜、DNA的破坏和蛋白变性，中医药可以清除和抑制自由基生成，从而终止和减少各类炎性介质序贯性释放。许多研究者做了广泛研究，王拥军等〔10，11〕综合报道：具有清除自由基作用的中药有银杏叶、甘草、黄芪、降脂片(构成：太子参、首乌、生蒲黄、生荷叶、泽泻等)和大承气汤，具有抑制脂质过氧化物生成的抗氧化作用的中药有淫羊藿、红景天、芸香甙、川芎、三七、五味子、小叶胺、逍遥散、复方丹参注射液、补阳还五汤、四君子汤和益气回阳针等。
3 中医药对SSIRS所致细胞损害的保护作用
SSIRS最终是脏器损害和细胞凋亡等病理改变。进一步恶化将导致多脏器功能不全、衰竭，中医药有保护细胞和亚细胞结构及其功能的作用。
王今达等〔1〕在以内毒素静脉注射制备的多系统脏器衰竭的动物病理模型中，给予活血化瘀中药神农33号(血府逐瘀汤化裁)，观察活血解毒法的治疗作用。电镜显示：心、肺、肝、肾、血小板、多形核白细胞损害明显减轻；生命器官酶类与对照组比较，谷丙转氨酶(SGPT)P<0.01、谷草转氨酶(SGOT)<0.05，乳酸脱氢酶(LDHL)P<0.01；线粒体代谢对照组明显下降，治疗组保持正常。李鸣真等〔12〕报道：在以内毒素静脉注射制备的病理模型中，热毒清注射液能使肝细胞超微结构基本正常，溶酶体酶(ACP)明显降低，线粒体呼吸功能接近正常。邓益民等〔13〕进一步证明，热毒清注射液对溶酶体膜有显著的稳定和保护作用。刘红菊等〔14〕亦证明了热毒清注射液对肺组织的保护作用。陆付耳等〔15〕以补阴益气的复方五参冲剂(组成：生黄芪、太子参、玄参、丹参、石斛、天门冬、麦门冬、连翘等)，在内毒素致家兔DIC模型上证明本方有保护线粒体的功效。张艳萍等〔16〕亦证明复方五参冲剂有稳定溶酶体膜的作用。
, 百拇医药
4 结论
4.1 中医药在SSIRS治疗中，对致病的细菌毒素有直接降解和提高机体吞噬功能；对炎性介质有清除和调节作用；对细胞和细胞器有保护作用。这说明了中医药在严重感染引发的SSIRS中，有多方面的作用，揭示了中医药的作用环节，提高了对中医药治疗SSIRS的实质认识。
4.2 仅文中例举的有清热解毒、通里攻下、活血化瘀、扶正祛邪等多种治法和多种中药方剂及多种性味的药物，这为中医药在辨证论治SSIRS中，结合现代医学理论加以立法、组方及用药提供了较多的选择余地。例如同样具有清除和调节炎性介质的药物，却有中医的寒热之别、清下祛邪和补益气血之异，可以在符合中医的“证”的要求下，选择已被现代医学证实了的不同药物组方治疗。
4.3 随着现代医学对炎性介质的深入研究，同属炎性介质，但其在产生的时空上、存在顺序上和量与质的差别。例如炎性介质可分为促炎细胞因子(IL1、TNF、IL8)和抗炎细胞因子(IL6、IL10、IL13、IL4)等，促炎细胞因子过高造成SIRS，抗炎细胞因子过高造成代偿性抗炎反应综合征(CARS)，若两者均升高则成为混合性拮抗反应综合征(CARS)。不同因子出现的量和时间不同，早期两种因子先后出现，起到内环境平衡作用。在不同时期，对某种因子给以不适时的治疗反而打破平衡，造成治疗的失败。在临床治疗中，对没有实验室快速检测支持的临床医生，执行针对性治疗是十分困难的。
, http://www.100md.com
4.4 中医理论为解决这一难题提供了途径。中医的整体论在临床辨证中，因其是由整体上把握疾病“证”的变化，在方法上近似现代的“黑箱理论”，即其不注重箱内细节变化过程，不论炎性介质如何变化，而注重黑箱输出的信号，就中医临床的“证”，据此输入适当的信号，就是中医辨证后的论治。中医上至伤寒论、下至温病派，治疗热证危重病有丰富经验，在对SSIRS不同证的治疗中，将会探索出适应内部不同变化的中医治法；有条件的研究单位，结合炎性介质的动态检测，观察中医证的治疗，极有可能找到一个系列的SSIRS的中医治法。
作者简介：李荣成，男，55岁，主任医师。
参考文献：
〔1〕王今达，崔乃杰，宗育彬，等.内毒素性多系统脏器衰竭发病机理的新概念及防治措施新理论实验研究.危重病急救医学，1989，1(创刊号)：1724.
〔2〕王今达，高天元，崔乃杰，等.祖国医学“肺与大肠相表里”学说的临床意义及其本质的探讨——临床病例分析与实验研究.中西医结合杂志，1982，2(2)：7781.
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〔4〕崔乃杰，石学敏主编.中西医临床急症学.第1版.北京：中国中医药出版社，1998.1528.
〔5〕陆付耳，邓泽明，侯安继，等.热毒清清除自由基作用的实验研究.同济医科大学学报，1993，22(增刊)：52.
〔6〕肖小河，苏中武，乔传卓，等.姜黄属药用植物研究进展.中草药，1997，28(6)：114116.
〔7〕董竞成，李明，石志芸，等.银杏苦内酯拮抗血小板活化因子部分体外作用的实验研究.中国中西医结合杂志，1995，15(10)：606609.
〔8〕沈传勇，鲁纯素，卢景芬，等.海风藤酮及其类似物抗氧化活性研究.北京医科大学学报，1995，27(1)：6264.
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〔12〕李鸣真，叶望云，皇甫永穆，等.热毒清抗内毒素所致溶酶体和线粒体损伤的实验研究.中西医结合杂志，1980，9(7)：412414.
〔13〕邓益民，李鸣真，叶望云.热毒清注射液稳定溶酶体膜的实验研究.上海中医药杂志，1990，3：4748.
〔14〕刘红菊，李元桂，毛文光.中药热毒清对急性肺损伤的保护作用.中国中西医结合杂志，1996，16(11)：679680.
〔15〕陆付耳，李鸣真，叶望云，等.复方五参冲剂对内毒素DIC家兔线粒体呼吸功能的影响.实用中西医结合杂志，1991，4(9)：556557.
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