攻下法治疗小儿热证
作者：杜景春 杨春霞 阎田玉
单位：北京友谊医院儿科，北京 100050
关键词：
中西医结合实用临床急救990634 中图分类号：R725.6 文献标识码：B 文章编号：10059717(1999)06028202
中医攻逐里实的法则，称为攻下法，属“八法”中的下法，具有攻坚通便，荡涤积滞、清除邪热的作用，是治疗邪热燥结肠胃的一个重要方法。凡温病之邪，结聚于胃肠者，就必须采用攻下法，否则必致伤阴劫液。临床根据证候不同可分别采用寒下、温下、润下3种方法。小儿“阳常有余，阴常不足”，感受外邪之后，容易邪从火化而形成热证，因此多采用寒下法。阎田玉教授在长期临床实践基础上，根据中医基本理论，结合现代医学观点，将攻下法作为小儿热性病的主要或辅助治疗，根据不同情况归纳为6种治疗法则，灵活应用，取得了良好的临床疗效。
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1 我科常用攻下方剂
1.1 病毒1号：主证：高热神倦，口渴便干，食欲差，多汗，舌质红，苔白厚，脉洪数。辨证：热盛津伤。治则：攻下养阴。方药：大黄9 g，芒硝9 g，甘草6 g，元参9 g，生地9 g。
1.2 病毒3号：主证：高热，咽喉肿痛，烦躁口渴，咳嗽，口舌生疮，便秘，尿色深，舌红，苔黄厚，脉滑数。辨证：表里俱热。治则：表里双解，清上泻下。方药：大黄6 g，芒硝6 g，甘草3 g，公英9 g，黄芩9 g，竹叶6 g，薄荷6 g，荆条子6 g。
1.3 病毒4号：用于暑天热性病。主证：发热，头痛，有汗，口渴不思饮，食欲减退，便干溲黄，舌红，苔白腻，脉沉滑。辨证：阳明里实热挟湿。治则：通里攻下，清热化浊。方药：大黄9 g，芒硝9 g，甘草6 g，元参9 g，黄芩12 g，薄荷9 g，藿香9 g。
1.4 乙脑合剂：主证：潮热，谵语，汗出，渴喜冷饮，腹胀满，大便不通，舌苔黄燥焦黑，脉沉数有力。辨证：三焦热俱盛。治则：峻下热结。方药：大黄9 g，芒硝9 g，枳实6 g，厚朴6 g，元参9 g，麦冬9 g。
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1.5 抗毒2号：主证：高热心烦，面色暗红，口干喜饮，胸腹胀满，便燥溲赤或热结旁流，皮肤瘀斑，舌绛红，有瘀点，苔黄燥，脉洪数。辨证：瘀热互结。治则：攻热化瘀。方药：大黄9 g，芒硝9 g，甘草6 g，元参9 g，生地9 g，川芎9 g，泽兰9 g。
1.6 新加黄龙汤加减：主证：身有微热，口渴，咽干口燥，倦怠乏力，便秘或大便不爽，小便黄赤短少，舌红少津，苔黄燥，脉沉细。辨证：正虚津伤。治则：扶正攻下，滋阴生津。方药：大黄9 g，芒硝9 g，甘草6 g，元参9 g，生地9 g，人参3 g，麦冬9 g，当归9 g。
以上6方均在承气汤的基础上加减变化而成。乙脑合剂为大承气汤加元参、生地，因热邪结于肠胃，使中焦之津液干枯，上下之气不能升降，方中大黄攻结泻热，芒硝软坚化燥，枳实下气消痞，厚朴行气消满，4药配伍，使痞满燥实坚俱去，配以元参、生地滋阴清热，以防邪热伤津，用于阳明燥热殊甚，腹满燥实之证。其他5方均是调胃承气汤加味，病毒1号大黄苦寒泻胃之热结，芒硝解结热之邪，配以甘草缓硝、黄之性，元参、生地滋阴，全方既缓下热结，又护胃调胃，用于阳明里热实证。病毒3号除缓下热结、调和胃气之外，兼以公英、黄芩清热解毒，竹叶清热、生津、除烦，薄荷疏散风热，荆条子止咳祛痰，用于燥热在胃，表热未解者。抗毒2号是在病毒1号方的基础上，加川芎、泽兰，可缓下热结、滋阴，兼有行气、活血化瘀的功效，常用于腺病毒肺炎极期，阳明里热兼有血瘀者。新加黄龙汤加减是在病毒1号方的基础上加人参补气生津，麦冬益胃生津，当归补血活血，除泻热滋阴外，兼补益气血，扶正祛邪。病毒4号则在调胃承气汤方的基础上加元参滋阴，黄芩清热解毒，薄荷散风热，藿香化湿、解暑，用于暑天外感里实热证挟湿者。
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在临床应用时，本着急证急攻，缓证缓攻的原则选用相应方剂，除乙脑合剂为峻下剂外，还可以加大病毒1号用量，达到尽快清除结热的目的，但要注意中病即止，不宜过用，以防过下伤正。
2 临床应用
多年来阎田玉教授应用攻下法治疗小儿各种急性热病，收到良好疗效。临床上曾应用于治疗腺病毒肺炎、大叶肺炎、流行性乙型脑炎、流行性腮腺炎、流感、副伤寒败血症等。
2.1 腺病毒肺炎：经血清学证实的82例腺病毒肺炎中有71例曾服用过不同剂型的攻下方剂，口渴明显者服病毒1号；有呼吸道症状者服病毒3号；瘀血明显者服抗毒2号；体质虚弱者服新加黄龙汤加减。采用上法，除有可下之症外，尚有舌红，苔黄厚腻等症。一般服用2～4日，对解除患者腹胀、发热、口渴、烦躁等症状有肯定疗效。
2.2 大叶肺炎：我科曾用中药治疗大叶肺炎20例，其中11例在病初单用或与其他中药合用攻下方剂，均获痊愈。
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2.3 流行性乙型脑炎：用乙脑合剂治疗乙型脑炎14例，其中轻型5例，中型4例，重型5例。有6例1日内体温下降，占42.8%，4例2日内体温开始下降，占28.6%，2者共计占71.4%。
2.4 上呼吸道感染：1997年6月～1998年7月治疗上呼吸道感染(上感)患儿186例，男108例，女78例；年龄10个月～12岁，平均6.5岁。临床诊断为上感128例，化脓性扁桃体炎12例，疱疹性咽炎18例，气管炎28例。117例末梢血白细胞计数中，正常者79例，增高者38例，最低为4.2×109/L，最高12.4×109/L。这些患儿高热39～40 ℃，自然病程一般为5～7日，根据临床特征辨证施治，有细菌感染证据者加用抗生素，取得了良好疗效。用药2日内体温降至正常者149例，占80.1%，体温有下降者12例，总有效率为86.6%。
3 体会
3.1 由于小儿体质脆弱，为稚阳之体，易虚易实，且热证极易伤阴，故虽有下证，亦应注意护阴益气，方剂中宜加用养阴益气之品。除少数情况外，一般不采用大承气汤。小儿热性病多属感染性疾病，特别是腺病毒肺炎、大叶肺炎等，可采用攻补兼施的方法，攻下同时兼以益气、养血、活血等治法。
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3.2 中医认为实热证的患者，舌质大都红或绛，认为是“热象”之一。从现代医学观点来看，舌质红与血管状态及血流动力学变化有密切关系，我们观察到应用通里攻下法治疗后，舌质可由红、绛转为正常，面色由苍白转为红润，说明攻下法可能改善了机体血管功能状态与血流动力学状态。舌苔反映了消化道的功能状态，在治疗过程中，舌苔由黄转白，由厚转薄，多显示病情好转，使用芳香化浊之药物，如藿香、薄荷等可使腻苔消失，所以此处之“浊”可认为是指积存于体内和消化道的各种毒素。
3.3 中医所谓的阳明腑实证“痞、满、燥、实、坚”，临床观察多有便秘、肠蠕动减弱、腹胀等表现，说明有肠道功能紊乱，久则出现全身中毒症状。此外，各种感染常常有毒素通过血液循环侵及全身，特别是严重病毒感染时，多有一个长短不同的毒血症过程，这些都会侵及全身。腹腔脏器血循环丰富，这些毒素及病毒必然在肠道内存在，长久便秘，肠道粪便毒素吸收，亦会引起全身中毒症状。应用通里攻下，有助于毒素的排泄，减少毒素吸收，改善肠道循环，减少肠道水肿，改善消化功能。所用的药物如黄芩、元参、大黄等分别对一些病毒、细菌有抑制作用，所以用来治疗流感及其他感染，可收到良好的效果。
总之，通里攻下决不能简单看成通便，大承气汤通腑泻热的作用有：增加大肠蠕动，软化粪便，排除肠内容物，通过肠道排除有毒物质，促进机体的新陈代谢，改善微循环。所以及早应用通里攻下法祛除实热是治疗急性热证的一个重要环节。
作者简介：杜景春，女，42岁，主治医师。
(收稿日期：19990101), 百拇医药
单位：北京友谊医院儿科，北京 100050
关键词：
中西医结合实用临床急救990634 中图分类号：R725.6 文献标识码：B 文章编号：10059717(1999)06028202
中医攻逐里实的法则，称为攻下法，属“八法”中的下法，具有攻坚通便，荡涤积滞、清除邪热的作用，是治疗邪热燥结肠胃的一个重要方法。凡温病之邪，结聚于胃肠者，就必须采用攻下法，否则必致伤阴劫液。临床根据证候不同可分别采用寒下、温下、润下3种方法。小儿“阳常有余，阴常不足”，感受外邪之后，容易邪从火化而形成热证，因此多采用寒下法。阎田玉教授在长期临床实践基础上，根据中医基本理论，结合现代医学观点，将攻下法作为小儿热性病的主要或辅助治疗，根据不同情况归纳为6种治疗法则，灵活应用，取得了良好的临床疗效。
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1 我科常用攻下方剂
1.1 病毒1号：主证：高热神倦，口渴便干，食欲差，多汗，舌质红，苔白厚，脉洪数。辨证：热盛津伤。治则：攻下养阴。方药：大黄9 g，芒硝9 g，甘草6 g，元参9 g，生地9 g。
1.2 病毒3号：主证：高热，咽喉肿痛，烦躁口渴，咳嗽，口舌生疮，便秘，尿色深，舌红，苔黄厚，脉滑数。辨证：表里俱热。治则：表里双解，清上泻下。方药：大黄6 g，芒硝6 g，甘草3 g，公英9 g，黄芩9 g，竹叶6 g，薄荷6 g，荆条子6 g。
1.3 病毒4号：用于暑天热性病。主证：发热，头痛，有汗，口渴不思饮，食欲减退，便干溲黄，舌红，苔白腻，脉沉滑。辨证：阳明里实热挟湿。治则：通里攻下，清热化浊。方药：大黄9 g，芒硝9 g，甘草6 g，元参9 g，黄芩12 g，薄荷9 g，藿香9 g。
1.4 乙脑合剂：主证：潮热，谵语，汗出，渴喜冷饮，腹胀满，大便不通，舌苔黄燥焦黑，脉沉数有力。辨证：三焦热俱盛。治则：峻下热结。方药：大黄9 g，芒硝9 g，枳实6 g，厚朴6 g，元参9 g，麦冬9 g。
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1.5 抗毒2号：主证：高热心烦，面色暗红，口干喜饮，胸腹胀满，便燥溲赤或热结旁流，皮肤瘀斑，舌绛红，有瘀点，苔黄燥，脉洪数。辨证：瘀热互结。治则：攻热化瘀。方药：大黄9 g，芒硝9 g，甘草6 g，元参9 g，生地9 g，川芎9 g，泽兰9 g。
1.6 新加黄龙汤加减：主证：身有微热，口渴，咽干口燥，倦怠乏力，便秘或大便不爽，小便黄赤短少，舌红少津，苔黄燥，脉沉细。辨证：正虚津伤。治则：扶正攻下，滋阴生津。方药：大黄9 g，芒硝9 g，甘草6 g，元参9 g，生地9 g，人参3 g，麦冬9 g，当归9 g。
以上6方均在承气汤的基础上加减变化而成。乙脑合剂为大承气汤加元参、生地，因热邪结于肠胃，使中焦之津液干枯，上下之气不能升降，方中大黄攻结泻热，芒硝软坚化燥，枳实下气消痞，厚朴行气消满，4药配伍，使痞满燥实坚俱去，配以元参、生地滋阴清热，以防邪热伤津，用于阳明燥热殊甚，腹满燥实之证。其他5方均是调胃承气汤加味，病毒1号大黄苦寒泻胃之热结，芒硝解结热之邪，配以甘草缓硝、黄之性，元参、生地滋阴，全方既缓下热结，又护胃调胃，用于阳明里热实证。病毒3号除缓下热结、调和胃气之外，兼以公英、黄芩清热解毒，竹叶清热、生津、除烦，薄荷疏散风热，荆条子止咳祛痰，用于燥热在胃，表热未解者。抗毒2号是在病毒1号方的基础上，加川芎、泽兰，可缓下热结、滋阴，兼有行气、活血化瘀的功效，常用于腺病毒肺炎极期，阳明里热兼有血瘀者。新加黄龙汤加减是在病毒1号方的基础上加人参补气生津，麦冬益胃生津，当归补血活血，除泻热滋阴外，兼补益气血，扶正祛邪。病毒4号则在调胃承气汤方的基础上加元参滋阴，黄芩清热解毒，薄荷散风热，藿香化湿、解暑，用于暑天外感里实热证挟湿者。
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在临床应用时，本着急证急攻，缓证缓攻的原则选用相应方剂，除乙脑合剂为峻下剂外，还可以加大病毒1号用量，达到尽快清除结热的目的，但要注意中病即止，不宜过用，以防过下伤正。
2 临床应用
多年来阎田玉教授应用攻下法治疗小儿各种急性热病，收到良好疗效。临床上曾应用于治疗腺病毒肺炎、大叶肺炎、流行性乙型脑炎、流行性腮腺炎、流感、副伤寒败血症等。
2.1 腺病毒肺炎：经血清学证实的82例腺病毒肺炎中有71例曾服用过不同剂型的攻下方剂，口渴明显者服病毒1号；有呼吸道症状者服病毒3号；瘀血明显者服抗毒2号；体质虚弱者服新加黄龙汤加减。采用上法，除有可下之症外，尚有舌红，苔黄厚腻等症。一般服用2～4日，对解除患者腹胀、发热、口渴、烦躁等症状有肯定疗效。
2.2 大叶肺炎：我科曾用中药治疗大叶肺炎20例，其中11例在病初单用或与其他中药合用攻下方剂，均获痊愈。
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2.3 流行性乙型脑炎：用乙脑合剂治疗乙型脑炎14例，其中轻型5例，中型4例，重型5例。有6例1日内体温下降，占42.8%，4例2日内体温开始下降，占28.6%，2者共计占71.4%。
2.4 上呼吸道感染：1997年6月～1998年7月治疗上呼吸道感染(上感)患儿186例，男108例，女78例；年龄10个月～12岁，平均6.5岁。临床诊断为上感128例，化脓性扁桃体炎12例，疱疹性咽炎18例，气管炎28例。117例末梢血白细胞计数中，正常者79例，增高者38例，最低为4.2×109/L，最高12.4×109/L。这些患儿高热39～40 ℃，自然病程一般为5～7日，根据临床特征辨证施治，有细菌感染证据者加用抗生素，取得了良好疗效。用药2日内体温降至正常者149例，占80.1%，体温有下降者12例，总有效率为86.6%。
3 体会
3.1 由于小儿体质脆弱，为稚阳之体，易虚易实，且热证极易伤阴，故虽有下证，亦应注意护阴益气，方剂中宜加用养阴益气之品。除少数情况外，一般不采用大承气汤。小儿热性病多属感染性疾病，特别是腺病毒肺炎、大叶肺炎等，可采用攻补兼施的方法，攻下同时兼以益气、养血、活血等治法。
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3.2 中医认为实热证的患者，舌质大都红或绛，认为是“热象”之一。从现代医学观点来看，舌质红与血管状态及血流动力学变化有密切关系，我们观察到应用通里攻下法治疗后，舌质可由红、绛转为正常，面色由苍白转为红润，说明攻下法可能改善了机体血管功能状态与血流动力学状态。舌苔反映了消化道的功能状态，在治疗过程中，舌苔由黄转白，由厚转薄，多显示病情好转，使用芳香化浊之药物，如藿香、薄荷等可使腻苔消失，所以此处之“浊”可认为是指积存于体内和消化道的各种毒素。
3.3 中医所谓的阳明腑实证“痞、满、燥、实、坚”，临床观察多有便秘、肠蠕动减弱、腹胀等表现，说明有肠道功能紊乱，久则出现全身中毒症状。此外，各种感染常常有毒素通过血液循环侵及全身，特别是严重病毒感染时，多有一个长短不同的毒血症过程，这些都会侵及全身。腹腔脏器血循环丰富，这些毒素及病毒必然在肠道内存在，长久便秘，肠道粪便毒素吸收，亦会引起全身中毒症状。应用通里攻下，有助于毒素的排泄，减少毒素吸收，改善肠道循环，减少肠道水肿，改善消化功能。所用的药物如黄芩、元参、大黄等分别对一些病毒、细菌有抑制作用，所以用来治疗流感及其他感染，可收到良好的效果。
总之，通里攻下决不能简单看成通便，大承气汤通腑泻热的作用有：增加大肠蠕动，软化粪便，排除肠内容物，通过肠道排除有毒物质，促进机体的新陈代谢，改善微循环。所以及早应用通里攻下法祛除实热是治疗急性热证的一个重要环节。
作者简介：杜景春，女，42岁，主治医师。
(收稿日期：19990101), 百拇医药