心脏起搏治疗中致命性心律失常的临床分析
作者：余晶波
单位：宁波市第一医院心内科，浙江 宁波 315010
关键词：
中西医结合实用临床急救990623 中图分类号：R541.71 文献标识码：B 文章编号：10059717(1999)06027402
人工心脏起搏已成为治疗心律失常的重要方法，亦可在手术中出现一些并发症，尤其是在手术过程中突发各种致命性心律失常，是起搏手术中最常见的严重并发症〔1〕，是起搏成功与否的关键之一。我院近8年来共有81例患者接受了起搏治疗，其中28例患者在起搏治疗过程中出现了致命性心律失常，经及时有效的处理，全部转危为安，完成起搏器的安装，并随访6年，报告如下。
1 临床资料
, http://www.100md.com 病例：81例患者接受了起搏治疗，其中临时起搏术42例，永久起搏术39例；男52例，女29例；年龄16～87岁，平均(51.3±22.7)岁；原发病：冠状动脉粥样硬化性心脏病24例，原发性心肌病12例，病毒性心肌炎21例，QT间期延长综合征3例，病态窦房结综合征12例，窦性心动过缓2例，其他择期手术或冠状动脉造影时保护起搏7例。在治疗过程中出现致命性心律失常28例，此28例患者在手术过程中出现的心律失常分别为：心室静止8例次，尖端扭转型室性心动过速8例次，室性心动过速20例次，而术中出现室性心动过速的18例患者在术前或术中应用过异丙肾上腺素。上述28例患者在术中经积极有效的抢救和治疗，全部完成了起搏器的安装。
2 分析与讨论
近8年来，我院共有81例的患者安装了永久(或临时)起搏器，发现术前曾应用过异丙肾上腺素的18例患者术中全部出现了快速型室性心律失常，而未应用异丙肾上腺素的患者中仅5例出现了室性心动过速。我们认为术前应用异丙肾上腺素是心脏起搏治疗中出现快速型致命性心律失常的重要原因。尽管应用异丙肾上腺素可使心率加快，在一定程度上改善了由于心率缓慢而产生的一系列症状与体征，但它可引起严重的快速型室性心律失常。我们建议如果患者需要或马上安装起搏器，术前应尽量少用或改用其他对β受体兴奋性影响较小的药物；必要时可将异丙肾上腺素和利多卡因合用，这样既能防治心动过缓，又不会由于应用异丙肾上腺素而出现快速型致命性心律失常〔1〕。
, 百拇医药
起搏治疗中出现的缓慢型致命性心律失常(传导阻滞、窦性心动过缓、心室静止等)与患者原有疾病的心律失常有一定关系；本组患者在术中出现致命性心律失常的28例患者中，有8例出现心室静止；而该8例患者手术前都是缓慢型心律失常，其中6例为完全性房室传导阻滞，2例为病态窦房结综合征，表现为窦性心动过缓。有学者报道〔2，3〕，起搏手术中致命性心律失常的发生与术前原有心律失常类型有关。我们仅发现缓慢型致命性心律失常与原有心律失常类型有关，而快速型致命性心律失常的出现与原有心律失常类型无关。
起搏治疗中所发生的致命性心律失常与电极和心内膜接触的部位及导管的硬度有关〔3〕，尤其是快速型心律失常，有14例患者在术中出现了持续性室性心动过速，其中10例是在起搏导管接触右心室流出道时发生，3例在接触心内膜时发生，这一点与Piystowsky等〔4〕的报道相同。同时我们认为与导管的软硬度也有一定的关系，39例永久起搏器安装过程中仅9例出现致命性心律失常。一般来说，永久起搏导管比临时起搏导管软得多。由于临时起搏导管较硬，因而在临时起搏治疗中尤应注意防治快速型致命性心律失常的出现，并在手术中做到尽量不要使导管头部接触右心室流出道。
, http://www.100md.com
对于在起搏治疗过程中出现的致命性心律失常，我们的治疗体会是：由于绝大多数接受起搏治疗患者是缓慢型心律失常，术前为防止心脏停搏或出现阿斯综合征，需要应用一些提高心率的药物，但如确定在不久安装永久起搏器或马上需要安装临时起搏器的，应尽量减少异丙肾上腺素类药物的应用，最好能用其他药物代替；如患者无房室传导阻滞，经食管心房起搏不失为一种两全其美的方法，既能提高心率，又不用担心引起快速型心律失常〔4〕。同时应积极治疗原发病，改善心肌血供，尤其应纠正水、电解质紊乱，术中出现快速致命性心律失常时，立即将导管头部脱离心内膜；如仍无效，可静注利多卡因，必要时可用直流电击复律；如出现缓慢型致命性心律失常，立即将导管接触在心室内膜紧急起搏，起搏以后待自主心律出现时再调整起搏电极位置。如室性心动过速发生时患者心室率不快，200次/min左右，而此时如起搏电极导管头部已接触心内膜，亦可用右室心内膜紧急起搏，超速抑制异位兴奋点的兴奋性和阻断折返通道来终止心动过速的发生，同时超速起搏能增加心排血量及冠状动脉血流、减少心脏容积，从而减少心室壁张力〔5，6〕。因此超速起搏不失为一种起搏治疗中终止快速型室性心律失常的好办法。笔者曾治疗1例患者在起搏导管接触右室心内膜时出现室性心动过速，频率为196次/min，当起搏导管脱离心内膜，静注利多卡因等方法无效时，即在右心室内膜紧急起搏，以250次/min的起搏频率进行超速起搏，在异位节律被抑制后，再逐渐减慢起搏频率，室性心动过速得到终止。对于在起搏治疗中出现的缓慢型心律失常，我们不主张应用异丙肾上腺素之类的药物，因为它将会引起快速心律失常，使以后的起搏导管无法插入。我们先后治疗2例患者在出现缓慢型致命性心律失常时，采用了快速插入起搏导管至右心室紧急起搏(这时无需考虑起搏阈值及电极位置)获得成功后顺利完成起搏器的安装。至于在起搏治疗中电击复律的应用，我们不主张应用电击复律，尤其是当出现室性心动过速时，因起搏治疗中出现的室性心动过速往往有一定的操作上及药物上的因素，持续时间一般不会很长，而且起搏治疗中应用电复律肯定会污染起搏插管(永久起搏器)部位局部创口，导致术后局部感染。不过若上述措施仍不能使室性心动过速转为窦性心律，亦可应用直流电击复律，至于起搏治疗中出现心室颤动，应立即迅速、有效地应用直流电击复律，争取一次成功。
, 百拇医药
心脏起搏治疗中出现的致命性心律失常会不会在以后反复发作呢?我们曾对在手术过程中出现过致命性心律失常的患者进行了随访，平均随访(6.0±0.6)年。在随访期间，患者自觉或者普通心电图均没有发现致命性心律失常；其中6例患者还做了动态心电图检查，发现手术过程中出现过的致命性心律失常在动态心电图检查中也未能被重新发现；有2例患者在起搏治疗前及手术中曾多次出现尖端扭转型室性心动过速，而在随访期内，动态心电图检查并无尖端扭转型室性心动过速出现。这进一步说明心脏起搏治疗中出现的致命性心律失常是一过性的，预后良好。
作者简介：余晶波，男，38岁，主治医师。
参考文献：
〔1〕龚治平.临床心脏起搏学.第1版.北京：人民军医出版社，1992.252262.
〔2〕Hedges J R,Feero S,Shultz B,et al.Prehospital transcutaneouse cardiac pacing for symtomatic bradycardia.Pacing Clin Electrophysiol,1991，14(10):14731478.
, http://www.100md.com
〔3〕Altamuar G,Bianconi L,Toscano S,et al.Transcutaneous cardiac pacing for termination of tachyarrhythmias.Pacing Clin Electrophysiol,1990，13(10):20262034.
〔4〕Piystowsky E N,Rahilly G T,Zipesnm D P,et al.Clinical and electrophysiologic findings in patients with repetitive monomorphic ventricular tachycardia and otherwise normal electrophcardiogram.Am J Cardiol,1982，50(3):459468.
〔5〕Brugada P,Den Dulk K,Waldecker B,et al.Role of programmed electrical stimulative of the heart in the selection and design of implantable units for the treatment of recurrent tachycardia.Eur Heart J,1986，7(9):728734.
〔6〕Dulk D K,Lindemans F W,Wellens H J.Noninvasive evaluation of pacemaker circus movement tachycardias.Am J Cardiol,1984，53(4):537543.
(收稿日期：19990205修回日期：19990406), http://www.100md.com
单位：宁波市第一医院心内科，浙江 宁波 315010
关键词：
中西医结合实用临床急救990623 中图分类号：R541.71 文献标识码：B 文章编号：10059717(1999)06027402
人工心脏起搏已成为治疗心律失常的重要方法，亦可在手术中出现一些并发症，尤其是在手术过程中突发各种致命性心律失常，是起搏手术中最常见的严重并发症〔1〕，是起搏成功与否的关键之一。我院近8年来共有81例患者接受了起搏治疗，其中28例患者在起搏治疗过程中出现了致命性心律失常，经及时有效的处理，全部转危为安，完成起搏器的安装，并随访6年，报告如下。
1 临床资料
, http://www.100md.com 病例：81例患者接受了起搏治疗，其中临时起搏术42例，永久起搏术39例；男52例，女29例；年龄16～87岁，平均(51.3±22.7)岁；原发病：冠状动脉粥样硬化性心脏病24例，原发性心肌病12例，病毒性心肌炎21例，QT间期延长综合征3例，病态窦房结综合征12例，窦性心动过缓2例，其他择期手术或冠状动脉造影时保护起搏7例。在治疗过程中出现致命性心律失常28例，此28例患者在手术过程中出现的心律失常分别为：心室静止8例次，尖端扭转型室性心动过速8例次，室性心动过速20例次，而术中出现室性心动过速的18例患者在术前或术中应用过异丙肾上腺素。上述28例患者在术中经积极有效的抢救和治疗，全部完成了起搏器的安装。
2 分析与讨论
近8年来，我院共有81例的患者安装了永久(或临时)起搏器，发现术前曾应用过异丙肾上腺素的18例患者术中全部出现了快速型室性心律失常，而未应用异丙肾上腺素的患者中仅5例出现了室性心动过速。我们认为术前应用异丙肾上腺素是心脏起搏治疗中出现快速型致命性心律失常的重要原因。尽管应用异丙肾上腺素可使心率加快，在一定程度上改善了由于心率缓慢而产生的一系列症状与体征，但它可引起严重的快速型室性心律失常。我们建议如果患者需要或马上安装起搏器，术前应尽量少用或改用其他对β受体兴奋性影响较小的药物；必要时可将异丙肾上腺素和利多卡因合用，这样既能防治心动过缓，又不会由于应用异丙肾上腺素而出现快速型致命性心律失常〔1〕。
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起搏治疗中出现的缓慢型致命性心律失常(传导阻滞、窦性心动过缓、心室静止等)与患者原有疾病的心律失常有一定关系；本组患者在术中出现致命性心律失常的28例患者中，有8例出现心室静止；而该8例患者手术前都是缓慢型心律失常，其中6例为完全性房室传导阻滞，2例为病态窦房结综合征，表现为窦性心动过缓。有学者报道〔2，3〕，起搏手术中致命性心律失常的发生与术前原有心律失常类型有关。我们仅发现缓慢型致命性心律失常与原有心律失常类型有关，而快速型致命性心律失常的出现与原有心律失常类型无关。
起搏治疗中所发生的致命性心律失常与电极和心内膜接触的部位及导管的硬度有关〔3〕，尤其是快速型心律失常，有14例患者在术中出现了持续性室性心动过速，其中10例是在起搏导管接触右心室流出道时发生，3例在接触心内膜时发生，这一点与Piystowsky等〔4〕的报道相同。同时我们认为与导管的软硬度也有一定的关系，39例永久起搏器安装过程中仅9例出现致命性心律失常。一般来说，永久起搏导管比临时起搏导管软得多。由于临时起搏导管较硬，因而在临时起搏治疗中尤应注意防治快速型致命性心律失常的出现，并在手术中做到尽量不要使导管头部接触右心室流出道。
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对于在起搏治疗过程中出现的致命性心律失常，我们的治疗体会是：由于绝大多数接受起搏治疗患者是缓慢型心律失常，术前为防止心脏停搏或出现阿斯综合征，需要应用一些提高心率的药物，但如确定在不久安装永久起搏器或马上需要安装临时起搏器的，应尽量减少异丙肾上腺素类药物的应用，最好能用其他药物代替；如患者无房室传导阻滞，经食管心房起搏不失为一种两全其美的方法，既能提高心率，又不用担心引起快速型心律失常〔4〕。同时应积极治疗原发病，改善心肌血供，尤其应纠正水、电解质紊乱，术中出现快速致命性心律失常时，立即将导管头部脱离心内膜；如仍无效，可静注利多卡因，必要时可用直流电击复律；如出现缓慢型致命性心律失常，立即将导管接触在心室内膜紧急起搏，起搏以后待自主心律出现时再调整起搏电极位置。如室性心动过速发生时患者心室率不快，200次/min左右，而此时如起搏电极导管头部已接触心内膜，亦可用右室心内膜紧急起搏，超速抑制异位兴奋点的兴奋性和阻断折返通道来终止心动过速的发生，同时超速起搏能增加心排血量及冠状动脉血流、减少心脏容积，从而减少心室壁张力〔5，6〕。因此超速起搏不失为一种起搏治疗中终止快速型室性心律失常的好办法。笔者曾治疗1例患者在起搏导管接触右室心内膜时出现室性心动过速，频率为196次/min，当起搏导管脱离心内膜，静注利多卡因等方法无效时，即在右心室内膜紧急起搏，以250次/min的起搏频率进行超速起搏，在异位节律被抑制后，再逐渐减慢起搏频率，室性心动过速得到终止。对于在起搏治疗中出现的缓慢型心律失常，我们不主张应用异丙肾上腺素之类的药物，因为它将会引起快速心律失常，使以后的起搏导管无法插入。我们先后治疗2例患者在出现缓慢型致命性心律失常时，采用了快速插入起搏导管至右心室紧急起搏(这时无需考虑起搏阈值及电极位置)获得成功后顺利完成起搏器的安装。至于在起搏治疗中电击复律的应用，我们不主张应用电击复律，尤其是当出现室性心动过速时，因起搏治疗中出现的室性心动过速往往有一定的操作上及药物上的因素，持续时间一般不会很长，而且起搏治疗中应用电复律肯定会污染起搏插管(永久起搏器)部位局部创口，导致术后局部感染。不过若上述措施仍不能使室性心动过速转为窦性心律，亦可应用直流电击复律，至于起搏治疗中出现心室颤动，应立即迅速、有效地应用直流电击复律，争取一次成功。
, 百拇医药
心脏起搏治疗中出现的致命性心律失常会不会在以后反复发作呢?我们曾对在手术过程中出现过致命性心律失常的患者进行了随访，平均随访(6.0±0.6)年。在随访期间，患者自觉或者普通心电图均没有发现致命性心律失常；其中6例患者还做了动态心电图检查，发现手术过程中出现过的致命性心律失常在动态心电图检查中也未能被重新发现；有2例患者在起搏治疗前及手术中曾多次出现尖端扭转型室性心动过速，而在随访期内，动态心电图检查并无尖端扭转型室性心动过速出现。这进一步说明心脏起搏治疗中出现的致命性心律失常是一过性的，预后良好。
作者简介：余晶波，男，38岁，主治医师。
参考文献：
〔1〕龚治平.临床心脏起搏学.第1版.北京：人民军医出版社，1992.252262.
〔2〕Hedges J R,Feero S,Shultz B,et al.Prehospital transcutaneouse cardiac pacing for symtomatic bradycardia.Pacing Clin Electrophysiol,1991，14(10):14731478.
, http://www.100md.com
〔3〕Altamuar G,Bianconi L,Toscano S,et al.Transcutaneous cardiac pacing for termination of tachyarrhythmias.Pacing Clin Electrophysiol,1990，13(10):20262034.
〔4〕Piystowsky E N,Rahilly G T,Zipesnm D P,et al.Clinical and electrophysiologic findings in patients with repetitive monomorphic ventricular tachycardia and otherwise normal electrophcardiogram.Am J Cardiol,1982，50(3):459468.
〔5〕Brugada P,Den Dulk K,Waldecker B,et al.Role of programmed electrical stimulative of the heart in the selection and design of implantable units for the treatment of recurrent tachycardia.Eur Heart J,1986，7(9):728734.
〔6〕Dulk D K,Lindemans F W,Wellens H J.Noninvasive evaluation of pacemaker circus movement tachycardias.Am J Cardiol,1984，53(4):537543.
(收稿日期：19990205修回日期：19990406), http://www.100md.com