中西医结合治疗急性重症胆管炎25例疗效观察
作者：庄尚明 赵多娥 邓 君 陈传伦 祝广庆
单位：安徽省淮南市第一人民医院，安徽 淮南 232007
关键词：
中西医结合实用临床急救990621 中图分类号：R575.7 文献标识码：B 文章编号：10059717(1999)06027201
急性重症胆管炎多系指肝外胆管急性梗阻，发生化脓性细菌性感染的一种较严重病症。临床表现包括在祖国医学之“胁痛”、“腹痛”及“阳明腑实证”等范畴。我们应用“清梗利胆汤”中西医结合治疗25例，疗效较佳，报告如下。
1 病例与方法
1.1 病例：45例患者均符合急性重症胆管炎的诊断标准〔1〕。随机分为2组，治疗组25例，男15例，女10例；年龄36～40岁3例，41～50岁11例，51～60岁8例，>61岁3例，平均51.4岁；病程2.0～5.0日。对照组20例，男12例，女8例；年龄38～40岁2例，41～50岁9例，51～60岁7例，>61岁2例，平均49.5岁；病程1.5～4.0日。
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发病诱因：治疗组中暴饮暴食5例，合并胆囊、胆管结石者8例，胆管结石5例，胆石症术后4例，无明显诱因3例。对照组中暴饮暴食2例，合并胆囊、胆管结石者8例，胆管结石6例，胆石症术后2例，无明显诱因2例。
45例患者均有持续性右上腹或上腹部胀痛(或顶胀痛)，寒战，发热(或高热)，伴恶心呕吐；B超、CT检查提示：胆总管结石、扩张；血常规：白细胞>12×109/L，肝功能中总胆红素、直接胆红素、丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、γ谷氨酰转肽酶均明显升高。治疗组中伴黄疸23例，烦躁不安22例，谵语1例，休克17例，血尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)及血糖升高21例。对照组中伴黄疸18例，烦躁不安19例，休克12例，BUN、SCr及血糖升高17例。
2组患者治疗前性别、年龄、病情等资料比较无显著性差异，具有可比性。
1.2 治疗方法：
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1.2.1 治疗组：①应用“清梗利胆汤”，药物组成：生大黄15～30 g(后下)，金钱草30 g，茵陈30 g，丹参30 g，当归12 g，柴胡12 g，生内金12 g，枳实9～12 g，栀 子9 g，杭芍12 g，甘草12 g，土鳖虫9 g。随症加减：高热不退、谵语加羚羊角粉、大生地、钩藤；瘀血甚加参三七、川芎；呕吐频繁加制半夏、竹茹、蔻仁；虚脱者加西洋参、黄芪、焦术。水煎取汁，每次服50～100 ml，频服。大便泻下、腹胀痛明显减轻即停土鳖虫，生大黄用量应掌握患者每日排便4次左右为宜，枳实可改为枳壳。②环丙沙星0.2 g，每日2次；氨苄青霉素6.0 g，加入生理盐水中，每日1次，均静滴，视病情加地塞米松5 mg，以及支持疗法和对症处理。
1.2.2 对照组：环丙沙星0.2 g或甲硝唑0.5 g，每日2次；氨苄青霉素6.0 g，地塞米松5～10 mg加入生理盐水中，每日1次，均静滴。同时给予减压、对症和支持疗法。
1.3 疗效标准：临床痊愈：症状消失，B超、CT检查示胆管无结石、扩张，血常规，肝、肾功能等各项指标均正常；有效：症状减轻，B超、CT检查示胆管少量结石，胆总管轻度扩张，血常规正常，肾功能无异常，肝功能轻度异常；无效：临床症状改善不明显或无变化。
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2 结果
治疗组25例中临床痊愈20例(80%)，有效4例(16%)，无效1例(4%)，总有效率为96%。对照组20例中临床痊愈8例(40%)，有效5例(25%)，无效7例(35%)，总有效率为65%。2组比较有显著性差异(P<0.01)。
3 讨论
急性重症胆管炎是由于胆道急性梗阻并感染，胆道高压所致。其发病急骤，先为上腹部膨胀感觉，即可转为持续性右上腹或上腹部胀痛，伴恶心呕吐，继以寒颤、高热，大多数患者可伴黄疸，亦有同时伴有中毒性休克，变化快，常可导致肝、肾功能损害，免疫功能受到抑制而低下。从中医角度急性重症胆管炎，多为肝胆脾胃郁热，砂石阻塞淤滞，进而演变为瘀热内蕴，热毒炽盛。早期治以通利、清解、活化为主。“清梗利胆汤”中重用生大黄配金钱草、茵陈、栀子、枳实通腑泻下，清热解毒，化积散瘀，利胆退黄。现代药理研究证实，大黄和金钱草均有解除胆道口括约肌痉挛的作用〔2〕；与茵陈、栀子、甘草共同促进和增强胆汁分泌〔3〕，使胆道内压升高，胆道口括约肌松弛，有利于胆汁排泄，从而达到内冲洗的目的，有助于炎症、感染消退，改善胆道感染所致的胆汁淤滞，减少并发症。大黄亦可抑菌、抑酶、抗感染，保护肠粘膜屏障，清除氧自由基，抑制厌氧菌的感染，显著降低血浆内毒素，导泻通腑而减压，解除痉挛而止痛〔4〕。茵陈能增加胆汁中固体物质、胆酸和胆红素的排出量。丹参、当归、大黄活血化瘀。丹参可促进被损伤肝细胞的修复，改善肝功能，有缩小和软化肝大、肝硬变的作用。当归可对抗实验性肝损伤，保护肝细胞，防止肝糖原减少，能在短期内明显改善免疫状态，降低感染易感性〔5〕。柴胡、枳实疏肝理气、利胆散结，柴胡可使血清丙氨酸转氨酶显著下降，柴胡皂甙具有促进糖原合成，促进肝细胞核的核糖核酸的合成，减轻和对抗肝细胞的损伤，起强壮和治疗作用，可增强体液免疫和细胞免疫〔2〕。丹参、栀子除烦安神；生内金、金钱草利胆化石排石；甘草缓和药性与杭芍相配柔肝止痛，并减少生大黄等药对肠道刺激而产生腹痛；土鳖虫以增强逐瘀作用，中病即止。“清梗利胆汤”可解除胆道口括约肌痉挛使其松弛，清除胆道内结石、絮状物等梗阻物，抗菌消炎，利胆退黄和保肝，并促使肝肾功能恢复正常。经临床观察，中西医结合治疗明显优于单纯西医治疗。
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作者简介：庄尚明，男，43岁，主治医师。
参考文献：
〔1〕黄家驷主编.外科学.第2版.北京：人民卫生出版社，1972.741.
〔2〕吴葆杰主编.中草药药理.第1版.北京：人民卫生出版社，1983.34，139，185.
〔3〕成都中医学院主编.中药学.第1版.上海：上海科学技术出版社，1978.58，206，294.
〔4〕刘建军，戴豪良.中医药在重症胰腺炎治疗中的应用研究进展.中西医结合实用临床急救，1998，5(5)：238239.
〔5〕李延兴，陈孝平，方善德.当归对阻塞性黄疸患者转手术期免疫调节作用.肝胆胰外科杂志，1998，10(3)：133.
(收稿日期：19990128修回日期：19990321), 百拇医药
单位：安徽省淮南市第一人民医院，安徽 淮南 232007
关键词：
中西医结合实用临床急救990621 中图分类号：R575.7 文献标识码：B 文章编号：10059717(1999)06027201
急性重症胆管炎多系指肝外胆管急性梗阻，发生化脓性细菌性感染的一种较严重病症。临床表现包括在祖国医学之“胁痛”、“腹痛”及“阳明腑实证”等范畴。我们应用“清梗利胆汤”中西医结合治疗25例，疗效较佳，报告如下。
1 病例与方法
1.1 病例：45例患者均符合急性重症胆管炎的诊断标准〔1〕。随机分为2组，治疗组25例，男15例，女10例；年龄36～40岁3例，41～50岁11例，51～60岁8例，>61岁3例，平均51.4岁；病程2.0～5.0日。对照组20例，男12例，女8例；年龄38～40岁2例，41～50岁9例，51～60岁7例，>61岁2例，平均49.5岁；病程1.5～4.0日。
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发病诱因：治疗组中暴饮暴食5例，合并胆囊、胆管结石者8例，胆管结石5例，胆石症术后4例，无明显诱因3例。对照组中暴饮暴食2例，合并胆囊、胆管结石者8例，胆管结石6例，胆石症术后2例，无明显诱因2例。
45例患者均有持续性右上腹或上腹部胀痛(或顶胀痛)，寒战，发热(或高热)，伴恶心呕吐；B超、CT检查提示：胆总管结石、扩张；血常规：白细胞>12×109/L，肝功能中总胆红素、直接胆红素、丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、γ谷氨酰转肽酶均明显升高。治疗组中伴黄疸23例，烦躁不安22例，谵语1例，休克17例，血尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)及血糖升高21例。对照组中伴黄疸18例，烦躁不安19例，休克12例，BUN、SCr及血糖升高17例。
2组患者治疗前性别、年龄、病情等资料比较无显著性差异，具有可比性。
1.2 治疗方法：
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1.2.1 治疗组：①应用“清梗利胆汤”，药物组成：生大黄15～30 g(后下)，金钱草30 g，茵陈30 g，丹参30 g，当归12 g，柴胡12 g，生内金12 g，枳实9～12 g，栀 子9 g，杭芍12 g，甘草12 g，土鳖虫9 g。随症加减：高热不退、谵语加羚羊角粉、大生地、钩藤；瘀血甚加参三七、川芎；呕吐频繁加制半夏、竹茹、蔻仁；虚脱者加西洋参、黄芪、焦术。水煎取汁，每次服50～100 ml，频服。大便泻下、腹胀痛明显减轻即停土鳖虫，生大黄用量应掌握患者每日排便4次左右为宜，枳实可改为枳壳。②环丙沙星0.2 g，每日2次；氨苄青霉素6.0 g，加入生理盐水中，每日1次，均静滴，视病情加地塞米松5 mg，以及支持疗法和对症处理。
1.2.2 对照组：环丙沙星0.2 g或甲硝唑0.5 g，每日2次；氨苄青霉素6.0 g，地塞米松5～10 mg加入生理盐水中，每日1次，均静滴。同时给予减压、对症和支持疗法。
1.3 疗效标准：临床痊愈：症状消失，B超、CT检查示胆管无结石、扩张，血常规，肝、肾功能等各项指标均正常；有效：症状减轻，B超、CT检查示胆管少量结石，胆总管轻度扩张，血常规正常，肾功能无异常，肝功能轻度异常；无效：临床症状改善不明显或无变化。
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2 结果
治疗组25例中临床痊愈20例(80%)，有效4例(16%)，无效1例(4%)，总有效率为96%。对照组20例中临床痊愈8例(40%)，有效5例(25%)，无效7例(35%)，总有效率为65%。2组比较有显著性差异(P<0.01)。
3 讨论
急性重症胆管炎是由于胆道急性梗阻并感染，胆道高压所致。其发病急骤，先为上腹部膨胀感觉，即可转为持续性右上腹或上腹部胀痛，伴恶心呕吐，继以寒颤、高热，大多数患者可伴黄疸，亦有同时伴有中毒性休克，变化快，常可导致肝、肾功能损害，免疫功能受到抑制而低下。从中医角度急性重症胆管炎，多为肝胆脾胃郁热，砂石阻塞淤滞，进而演变为瘀热内蕴，热毒炽盛。早期治以通利、清解、活化为主。“清梗利胆汤”中重用生大黄配金钱草、茵陈、栀子、枳实通腑泻下，清热解毒，化积散瘀，利胆退黄。现代药理研究证实，大黄和金钱草均有解除胆道口括约肌痉挛的作用〔2〕；与茵陈、栀子、甘草共同促进和增强胆汁分泌〔3〕，使胆道内压升高，胆道口括约肌松弛，有利于胆汁排泄，从而达到内冲洗的目的，有助于炎症、感染消退，改善胆道感染所致的胆汁淤滞，减少并发症。大黄亦可抑菌、抑酶、抗感染，保护肠粘膜屏障，清除氧自由基，抑制厌氧菌的感染，显著降低血浆内毒素，导泻通腑而减压，解除痉挛而止痛〔4〕。茵陈能增加胆汁中固体物质、胆酸和胆红素的排出量。丹参、当归、大黄活血化瘀。丹参可促进被损伤肝细胞的修复，改善肝功能，有缩小和软化肝大、肝硬变的作用。当归可对抗实验性肝损伤，保护肝细胞，防止肝糖原减少，能在短期内明显改善免疫状态，降低感染易感性〔5〕。柴胡、枳实疏肝理气、利胆散结，柴胡可使血清丙氨酸转氨酶显著下降，柴胡皂甙具有促进糖原合成，促进肝细胞核的核糖核酸的合成，减轻和对抗肝细胞的损伤，起强壮和治疗作用，可增强体液免疫和细胞免疫〔2〕。丹参、栀子除烦安神；生内金、金钱草利胆化石排石；甘草缓和药性与杭芍相配柔肝止痛，并减少生大黄等药对肠道刺激而产生腹痛；土鳖虫以增强逐瘀作用，中病即止。“清梗利胆汤”可解除胆道口括约肌痉挛使其松弛，清除胆道内结石、絮状物等梗阻物，抗菌消炎，利胆退黄和保肝，并促使肝肾功能恢复正常。经临床观察，中西医结合治疗明显优于单纯西医治疗。
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作者简介：庄尚明，男，43岁，主治医师。
参考文献：
〔1〕黄家驷主编.外科学.第2版.北京：人民卫生出版社，1972.741.
〔2〕吴葆杰主编.中草药药理.第1版.北京：人民卫生出版社，1983.34，139，185.
〔3〕成都中医学院主编.中药学.第1版.上海：上海科学技术出版社，1978.58，206，294.
〔4〕刘建军，戴豪良.中医药在重症胰腺炎治疗中的应用研究进展.中西医结合实用临床急救，1998，5(5)：238239.
〔5〕李延兴，陈孝平，方善德.当归对阻塞性黄疸患者转手术期免疫调节作用.肝胆胰外科杂志，1998，10(3)：133.
(收稿日期：19990128修回日期：19990321), 百拇医药