重组组织型纤溶酶原激活剂治疗急性心肌梗死疗效观察
作者：兰 曦 石 理
单位：兰 曦 石 理 广东省珠海市人民医院心脏科(519000)
关键词：
中国急救医学990622 急性心肌梗死(AMI)患者早期溶栓疗法是九十年代冠心病治疗学上最重要的进展之一[1，2]。它不仅可以使梗死相关动脉再通，缩小梗死面积，改善心脏功能，降低死亡率，而且对改善预后，提高患者的生活质量也有重要意义。目前，国内对尿激酶、链激酶溶栓研究较多，而对重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)溶栓的疗效报道较少。本文旨在观察rt-PA在AMI治疗中的疗效和对急性期预后的影响。
1 资料与方法
1.1 研究对象 本院心血管内科收治并确诊AMI 42例，随机分为溶栓组和对照组。溶栓组17例，均符合急性心肌梗死溶栓治疗参考方案[3]的溶栓条件，且无禁忌证。其中男12例，女5例，年龄45～68(56±11)岁。梗死部位：前壁5例，前间壁3例，广泛前壁3例，下壁5例，下壁并正后壁1例。对照组25例，男18例，女7例，年龄41～69(58±10)岁。梗死部位：前壁8例，前间壁4例，广泛前壁4例，下壁7例，下壁并正后壁2例。两组在年龄、性别和梗死部位方面均无显著性差异(P均>0.05)。
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1.2 方法 两组均按AMI常规处理，包括监护、镇静、止痛、吸氧，使用硝酸甘油制剂和血管转换酶抑制剂等。溶栓组给予德国Boehring-er Ingelheim药厂生产rt-PA，首剂10 mg在2分钟内静注，继之以第1小时50 mg，第2、3小时各20 mg的速度静滴，总剂量100 mg。溶栓前口服阿斯匹林300 mg，以后300 mg/d。3天后改为50 mg/d持续服用。静脉溶栓后12小时测定凝血酶原时间，恢复至治疗前1.5倍以内即开始静脉注射肝素7500U，12小时1次，连续3～5天。
1.3 观察项目 按照急性心肌梗死溶栓疗法参考方案[3]，观察心电图，心肌酶学改变，胸痛缓解和再灌注心律失常情况，并根据冠状动脉再通的间接指征判定患者梗死相关动脉是否再通。同时观察两组4周病死率。发病后3～4周存活者行核素心血管造影，24小时动态心电图和症状限制性心电图运动试验。
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1.4 统计学处理 计量资料以均数±标准差(
±s)表示，行t检验，计数资料用χ2检验。P<0.05认为有显著性差异。
2 结果
溶栓组溶栓组17例中出现梗死相关动脉再通14例，再通率为82.4%，2小时内升高的ST段回降≥2mm者13例(76.47%)，而对照组无1例出现血管再通表现或2小时ST段回降≥2mm。两组间比较有显著性差异(P<0.01)。溶栓组胸痛明显缓解或消失出现在治疗后2.20±1.32小时，而对照组则出现在3.91±2.10小时，两组间也存在显著性差异(P<0.05)。CK-MB酶峰，溶栓组出现在发病后11.15±2.30小时，而对照组则出现在20.08±4.10小时，两组间比较有显著性差异(P<0.01)。
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溶栓组9例(52.94%)在溶栓过程中出现再灌注心律失常。其中偶发室早3例，频发室早3例，室早二联律2例，给予利多卡因治疗后均能控制。1例出现加速性室性自主心律，未经特殊处理自行消失。溶栓治疗后，出现皮肤粘膜出血2例，镜下血尿1例，未见严重出血并发症。
溶栓组1例(5.88%)于入院后4天因室颤抢救无效死亡。对照组死亡4例(16.00%)，其中2例死于室颤，1例死于心源性休克，1例死于急性左心衰。两组病死率有显著性差异(P<0.01)。
24小时动态心电图监测，溶栓组16例中24小时室性早搏总数平均为29±18次，而对照组21例则为48±17次，两组间比较有显著性差异(P<0.05)。
3 讨论
溶栓疗法已成为溶栓疗法已成为AMI最重要的治疗方法。大量资料[4，5]表明，rt-PA治疗AMI的溶栓效果比尿激酶和链激酶的疗效几乎高一倍，且具有生物半衰期短，对血凝块有高度选择性，激活全身纤溶系统作用不显著，不具抗原性，不引起过敏反应等优点。本组资料显示，rt-PA溶栓治疗后冠脉再通率达82.4%，与文献报道[6，7]相近。冠脉再通后，出现心肌再灌注，改善了心肌供血，使病人胸痛明显缓解或消失，升高的ST段迅速回复正常。CK-MB酶峰提前和半数病例出现再灌注心律失常也是冠脉再通的有力佐证。
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左室功能是影响AMI患者预后的主要因素。本组资料显示溶栓组急性期的左室收缩、舒张功能均明显优于对照组，且病死率降低，可能与冠脉再通后挽救了部分频死心肌，缩小了梗死面积，减少了梗死延展和梗死扩展，从而维护了左室功能有关。
有研究[8]表明，心肌恢复血流灌注可降低心室晚电位的阳性率，减少室性心律失常发生。本组结果也证明急性期溶栓组室性早搏数显著少于对照组，可能与冠脉再通后，梗死边缘区心肌的供血改善、心电稳定性增加有关。
AMI恢复期内行低负荷量运动试验对于评价患者预后，检出高危患者和指导康复锻炼均有重要意义。Bloomfield[9]研究发现梗死后患者如运动中出现心绞痛、ST段下降、收缩压降低均提示预后较差。本组症状限制性心电图运动试验结果，溶栓组各项指标均优于对照组，表明梗死相关冠脉再通可提高患者的运动耐量，改善急性期预后。
总之，本组资料显示rt-PA溶栓治疗AMI，冠脉再通率高，能改善病人急性期左室收缩和舒张功能，减少室性早搏发生，且能提高患者运动耐量，降低死亡率，未见严重出血副作用，值得临床推广。
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参考文献
1 Tiefenbrunn AJ.Clinical benefits of thrombolytic therapy in acute myocardial infarction .Am J Cardiol ,1992,69:3A.
2 Anderson JL.Therapeutic management of acute myocardial infarction .Am J Hosp Pham ,1990,47(suppl 2):S5.
3 中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗死溶栓疗法参考方案.中华心血管病杂志，1996，24(5)：328.
4 Kalbfleisch J,Thadani U,Litttlejohn Jk,et al.Evaluation of a prologed infusion of recombinant tissue-type plasminogen activator (alteplase)in preventing reocculusion following successful thrombolysis in acute myocardial in farction .Am J Cardiol,1992,69:1120.
, 百拇医药
5 Marder VJ ,Sherry S.Thrombolytic therapy:Current Status .N Engl J Med 1988, 318:1512.
6 孙福成，何青，唐裕春，等.尿激酶与组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗急性心肌梗死的对比研究.临床心血管病杂志，1997，13(3)：139.
7 龙凤军，李兆文，潘永康，等.重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗急性心肌梗死的临床观察(摘要).中华心血管病杂志，1995，23(3)：233.
8 Lange RA,Cigarroa RG,Wells PJ,et al.Influence of anterograde flow in the infarct artery on the incidence of late potentials after acute myocardial infarction .Am J Cardiol ,1990,65:554.
9 Bloomfield P. After the infarct .Br Med J,1987,295:1431
收稿：1998-03-27
修回：1998-12-15, 百拇医药
单位：兰 曦 石 理 广东省珠海市人民医院心脏科(519000)
关键词：
中国急救医学990622 急性心肌梗死(AMI)患者早期溶栓疗法是九十年代冠心病治疗学上最重要的进展之一[1，2]。它不仅可以使梗死相关动脉再通，缩小梗死面积，改善心脏功能，降低死亡率，而且对改善预后，提高患者的生活质量也有重要意义。目前，国内对尿激酶、链激酶溶栓研究较多，而对重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)溶栓的疗效报道较少。本文旨在观察rt-PA在AMI治疗中的疗效和对急性期预后的影响。
1 资料与方法
1.1 研究对象 本院心血管内科收治并确诊AMI 42例，随机分为溶栓组和对照组。溶栓组17例，均符合急性心肌梗死溶栓治疗参考方案[3]的溶栓条件，且无禁忌证。其中男12例，女5例，年龄45～68(56±11)岁。梗死部位：前壁5例，前间壁3例，广泛前壁3例，下壁5例，下壁并正后壁1例。对照组25例，男18例，女7例，年龄41～69(58±10)岁。梗死部位：前壁8例，前间壁4例，广泛前壁4例，下壁7例，下壁并正后壁2例。两组在年龄、性别和梗死部位方面均无显著性差异(P均>0.05)。
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1.2 方法 两组均按AMI常规处理，包括监护、镇静、止痛、吸氧，使用硝酸甘油制剂和血管转换酶抑制剂等。溶栓组给予德国Boehring-er Ingelheim药厂生产rt-PA，首剂10 mg在2分钟内静注，继之以第1小时50 mg，第2、3小时各20 mg的速度静滴，总剂量100 mg。溶栓前口服阿斯匹林300 mg，以后300 mg/d。3天后改为50 mg/d持续服用。静脉溶栓后12小时测定凝血酶原时间，恢复至治疗前1.5倍以内即开始静脉注射肝素7500U，12小时1次，连续3～5天。
1.3 观察项目 按照急性心肌梗死溶栓疗法参考方案[3]，观察心电图，心肌酶学改变，胸痛缓解和再灌注心律失常情况，并根据冠状动脉再通的间接指征判定患者梗死相关动脉是否再通。同时观察两组4周病死率。发病后3～4周存活者行核素心血管造影，24小时动态心电图和症状限制性心电图运动试验。
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1.4 统计学处理 计量资料以均数±标准差(
±s)表示，行t检验，计数资料用χ2检验。P<0.05认为有显著性差异。2 结果
溶栓组溶栓组17例中出现梗死相关动脉再通14例，再通率为82.4%，2小时内升高的ST段回降≥2mm者13例(76.47%)，而对照组无1例出现血管再通表现或2小时ST段回降≥2mm。两组间比较有显著性差异(P<0.01)。溶栓组胸痛明显缓解或消失出现在治疗后2.20±1.32小时，而对照组则出现在3.91±2.10小时，两组间也存在显著性差异(P<0.05)。CK-MB酶峰，溶栓组出现在发病后11.15±2.30小时，而对照组则出现在20.08±4.10小时，两组间比较有显著性差异(P<0.01)。
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溶栓组9例(52.94%)在溶栓过程中出现再灌注心律失常。其中偶发室早3例，频发室早3例，室早二联律2例，给予利多卡因治疗后均能控制。1例出现加速性室性自主心律，未经特殊处理自行消失。溶栓治疗后，出现皮肤粘膜出血2例，镜下血尿1例，未见严重出血并发症。
溶栓组1例(5.88%)于入院后4天因室颤抢救无效死亡。对照组死亡4例(16.00%)，其中2例死于室颤，1例死于心源性休克，1例死于急性左心衰。两组病死率有显著性差异(P<0.01)。
24小时动态心电图监测，溶栓组16例中24小时室性早搏总数平均为29±18次，而对照组21例则为48±17次，两组间比较有显著性差异(P<0.05)。
3 讨论
溶栓疗法已成为溶栓疗法已成为AMI最重要的治疗方法。大量资料[4，5]表明，rt-PA治疗AMI的溶栓效果比尿激酶和链激酶的疗效几乎高一倍，且具有生物半衰期短，对血凝块有高度选择性，激活全身纤溶系统作用不显著，不具抗原性，不引起过敏反应等优点。本组资料显示，rt-PA溶栓治疗后冠脉再通率达82.4%，与文献报道[6，7]相近。冠脉再通后，出现心肌再灌注，改善了心肌供血，使病人胸痛明显缓解或消失，升高的ST段迅速回复正常。CK-MB酶峰提前和半数病例出现再灌注心律失常也是冠脉再通的有力佐证。
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左室功能是影响AMI患者预后的主要因素。本组资料显示溶栓组急性期的左室收缩、舒张功能均明显优于对照组，且病死率降低，可能与冠脉再通后挽救了部分频死心肌，缩小了梗死面积，减少了梗死延展和梗死扩展，从而维护了左室功能有关。
有研究[8]表明，心肌恢复血流灌注可降低心室晚电位的阳性率，减少室性心律失常发生。本组结果也证明急性期溶栓组室性早搏数显著少于对照组，可能与冠脉再通后，梗死边缘区心肌的供血改善、心电稳定性增加有关。
AMI恢复期内行低负荷量运动试验对于评价患者预后，检出高危患者和指导康复锻炼均有重要意义。Bloomfield[9]研究发现梗死后患者如运动中出现心绞痛、ST段下降、收缩压降低均提示预后较差。本组症状限制性心电图运动试验结果，溶栓组各项指标均优于对照组，表明梗死相关冠脉再通可提高患者的运动耐量，改善急性期预后。
总之，本组资料显示rt-PA溶栓治疗AMI，冠脉再通率高，能改善病人急性期左室收缩和舒张功能，减少室性早搏发生，且能提高患者运动耐量，降低死亡率，未见严重出血副作用，值得临床推广。
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参考文献
1 Tiefenbrunn AJ.Clinical benefits of thrombolytic therapy in acute myocardial infarction .Am J Cardiol ,1992,69:3A.
2 Anderson JL.Therapeutic management of acute myocardial infarction .Am J Hosp Pham ,1990,47(suppl 2):S5.
3 中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗死溶栓疗法参考方案.中华心血管病杂志，1996，24(5)：328.
4 Kalbfleisch J,Thadani U,Litttlejohn Jk,et al.Evaluation of a prologed infusion of recombinant tissue-type plasminogen activator (alteplase)in preventing reocculusion following successful thrombolysis in acute myocardial in farction .Am J Cardiol,1992,69:1120.
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5 Marder VJ ,Sherry S.Thrombolytic therapy:Current Status .N Engl J Med 1988, 318:1512.
6 孙福成，何青，唐裕春，等.尿激酶与组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗急性心肌梗死的对比研究.临床心血管病杂志，1997，13(3)：139.
7 龙凤军，李兆文，潘永康，等.重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗急性心肌梗死的临床观察(摘要).中华心血管病杂志，1995，23(3)：233.
8 Lange RA,Cigarroa RG,Wells PJ,et al.Influence of anterograde flow in the infarct artery on the incidence of late potentials after acute myocardial infarction .Am J Cardiol ,1990,65:554.
9 Bloomfield P. After the infarct .Br Med J,1987,295:1431
收稿：1998-03-27
修回：1998-12-15, 百拇医药