外伤性脾破裂延迟失血性休克的诊治
作者：张锦瑜
单位：张锦瑜 大连铁路医院普外科(116001)
关键词：
中国急救医学990619 外伤性脾破裂是腹部外伤中的急症，往往导致急性和慢性失血性休克，或仅有出血而无休克的发生。本文报道外伤性脾破裂延迟失血性休克的诊断与治疗。
1 临床资料
本组收集外伤性脾破裂本组收集外伤性脾破裂165例，其中延迟25小时以上，至手术时已致失血性休克的27例(16.4%)。男21例，女6例，年龄2～58岁，平均年龄28.8岁。受伤到手术时间25小时～25天。以跌撞伤最多，击伤次之。术前诊断脾外伤16例，肝外伤7例，腹腔实质脏器破损4例，其中复合伤13例。Hb62～86g/L,Bp9.6～12.8/6.1～8.9kPa。脾实质裂伤5～7cm17例，3～5cm5例，8～9cm4例。其中有多处裂口，深在0.3～0.5cm，吸出积血及凝血块重量250g(ml)11例及腹腔内感染2例。除2岁小儿合并肺内严惩感染死亡之外，余均治愈。信院时间最短14天，最长55天，平均住院35.4天
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2 讨论
外伤性脾破裂，大约有10%～15%的病人伤后经过24小时至2周才出现脾破裂的临床症状[1]。外伤性脾破裂其发病率占各种腹部外伤的40%～50%[2]。除有明显的腹部、左腹部外伤史，明显的症状、体征及腹腔穿刺抽出不凝血液，对于早期就诊者的诊断并不困难。关键是对于非暴力性外伤，受伤后无明显的症状、体征者；虽然外伤后也能及时就诊，但病人一般情况好，Hb及RBC正常，腹穿阴性者；或有较明显外伤，亦具较明显体征，但有关辅助检查及生命体征正常，未经留查或就诊后未详细交待注意事项者。本组因及时化验及腹穿无异常，多数未安排B超及CT。仅11例行CT检查，4例疑有脾包膜下出血，7例未见异常。对于上述病人，易在外伤后致慢性失血性休克。
对腹腰部外伤病人的二次就诊或初诊者，如症状体征明显，面色苍白呈贫血貌者，综合实验室检查及有关特异性检查，诊断并不困难。值得注意的是：
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(1)如外伤史明显，或潜伏期长，虽然出现脾破裂临床症状，有时亦误诊为其它疾病。如本组1例外伤后5天，突然腹痛加重，未诉有外伤史，入院诊断为“溃疡病穿孔”，后经腹穿抽出不凝血，追问病史仔细回忆确有外伤史。
(2)在腹部外伤后两次腹痛间，即疼痛、缓解、再疼痛者，应想到有脾破裂可能。
(3)对左腰腹部外伤，疑有内脏破裂者，应在2周内观察腹部情况，定期复查脉搏、血压、Hb及RBC。
(4)如有腹胀及腹痛，持续低热，左上腹部固定浊音区，移动性浊音明显并具有腹膜炎体征者，要考虑脾破裂内出血。
(5)上述症状、体征加精神紧张、出汗口渴或贫血貌、脉速、血压正常或下降，Hb、RBC、腹穿、B超、CT及MRI等检查均能明确诊断。
对复合伤患者，如脑、胸、肋骨及四肢伤者，腹壁挫伤者，因早期无内出血，只注意已确诊的疾病治疗，忽略了有关实质性脏器损伤的可能。如本组复合伤中有左侧膈肌裂伤，经修补及胸腔闭式引流术后15天，体温不退，腹痛明显及贫血，腹穿抽出脓性血液，疑膈肌裂伤后腹腔残留血并感染，行B超及CT检查示左上腹阴影区增大，逐行剖腹探查，证实脾破裂，凝血块及积血确有感染，清洗时，裂口有活动性出血，即行脾脏切除术。
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外伤性脾破裂的治疗主要采用非手术治疗，脾部分切除，脾切除部分脾片大网膜包裹移植术。Solheim及Morgenstern等提倡对外伤性脾破裂用非手术治疗，并有成功的报道[4，5]。我们对外伤性脾破裂根据具体情况进行了针对性的处理，如保脾手术及脾切除脾片移植术。对于本组病例，因具有其特殊性，脾外伤后时间长，陈旧性出血多，胃肠、大网膜、肠系膜因腹腔积血刺激而不同程度组织肿涨及粘连，加之术前已有休克等特点，凝血块附着脾区多，大多数病人在清除凝血块时又有新的明显出血，以抢救生命为第一，缩短手术时间及减少术后并发症等，故施行全脾切除术16例，其中7例采用大网膜包裹脾片移植术。5例行明胶海绵裂口内填塞、大网膜覆盖缝扎保脾术。
本组虽然系抢救性脾切除，对于行自家脾片移植术及填塞缝扎保脾术，宜在血压稳定情况下行脾片移植。另外要根据术前术中的情况具体分析后采取妥当的处理措施。
综上所述，外伤性脾破裂延迟出血，也称二期脾破裂，大多先为脾包膜下破裂或小的脾包膜撕裂。据资料统计，二期脾破裂约占脾破裂的0.3%～1.0%，其死亡率约10%[6]。在延迟失血性休克时行急诊手术，对于保脾术，脾大部分切除术及脾全切除后脾片移植术的指征相对减少。在决定施行何种术式上要慎重，不能一意追求新的术式而置病人的实际病情于不顾。以免延长手术时间，加重术中术后出血，增添术后并发症。也不能千篇一律地采用固定的一种术式。总之，要具体情况具体分析，灵活选择合理的术式，以提高治愈后的生存质量。
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参考文献
1 杨文富，范垂清主编.中华医学临床实践.沈阳：辽宁科学技术出版社，1996.517～518.
2 裘法祖等主编.外科学.第三版.北京：人民卫生出版社，1998.400～401.
3 黄志强主编.现代腹部外科学.长沙：湖南科学技术出版社，1995.379～383.
4 Solheim HG.Non-operative management offspleni CC rupture.Acate Chir Scand 145,1979，145:55.
5 Morgensten L,et al.Selective nonoperative management of splenie injuries in adult.Surg Gynecol Obstet,1983,15:513.
6 Ballinger WF,et al. Splenectomy.Current Prob Surg,1965，12:5.
收稿：1998-10-15
修回：1999-02-19, http://www.100md.com
单位：张锦瑜 大连铁路医院普外科(116001)
关键词：
中国急救医学990619 外伤性脾破裂是腹部外伤中的急症，往往导致急性和慢性失血性休克，或仅有出血而无休克的发生。本文报道外伤性脾破裂延迟失血性休克的诊断与治疗。
1 临床资料
本组收集外伤性脾破裂本组收集外伤性脾破裂165例，其中延迟25小时以上，至手术时已致失血性休克的27例(16.4%)。男21例，女6例，年龄2～58岁，平均年龄28.8岁。受伤到手术时间25小时～25天。以跌撞伤最多，击伤次之。术前诊断脾外伤16例，肝外伤7例，腹腔实质脏器破损4例，其中复合伤13例。Hb62～86g/L,Bp9.6～12.8/6.1～8.9kPa。脾实质裂伤5～7cm17例，3～5cm5例，8～9cm4例。其中有多处裂口，深在0.3～0.5cm，吸出积血及凝血块重量250g(ml)11例及腹腔内感染2例。除2岁小儿合并肺内严惩感染死亡之外，余均治愈。信院时间最短14天，最长55天，平均住院35.4天
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2 讨论
外伤性脾破裂，大约有10%～15%的病人伤后经过24小时至2周才出现脾破裂的临床症状[1]。外伤性脾破裂其发病率占各种腹部外伤的40%～50%[2]。除有明显的腹部、左腹部外伤史，明显的症状、体征及腹腔穿刺抽出不凝血液，对于早期就诊者的诊断并不困难。关键是对于非暴力性外伤，受伤后无明显的症状、体征者；虽然外伤后也能及时就诊，但病人一般情况好，Hb及RBC正常，腹穿阴性者；或有较明显外伤，亦具较明显体征，但有关辅助检查及生命体征正常，未经留查或就诊后未详细交待注意事项者。本组因及时化验及腹穿无异常，多数未安排B超及CT。仅11例行CT检查，4例疑有脾包膜下出血，7例未见异常。对于上述病人，易在外伤后致慢性失血性休克。
对腹腰部外伤病人的二次就诊或初诊者，如症状体征明显，面色苍白呈贫血貌者，综合实验室检查及有关特异性检查，诊断并不困难。值得注意的是：
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(1)如外伤史明显，或潜伏期长，虽然出现脾破裂临床症状，有时亦误诊为其它疾病。如本组1例外伤后5天，突然腹痛加重，未诉有外伤史，入院诊断为“溃疡病穿孔”，后经腹穿抽出不凝血，追问病史仔细回忆确有外伤史。
(2)在腹部外伤后两次腹痛间，即疼痛、缓解、再疼痛者，应想到有脾破裂可能。
(3)对左腰腹部外伤，疑有内脏破裂者，应在2周内观察腹部情况，定期复查脉搏、血压、Hb及RBC。
(4)如有腹胀及腹痛，持续低热，左上腹部固定浊音区，移动性浊音明显并具有腹膜炎体征者，要考虑脾破裂内出血。
(5)上述症状、体征加精神紧张、出汗口渴或贫血貌、脉速、血压正常或下降，Hb、RBC、腹穿、B超、CT及MRI等检查均能明确诊断。
对复合伤患者，如脑、胸、肋骨及四肢伤者，腹壁挫伤者，因早期无内出血，只注意已确诊的疾病治疗，忽略了有关实质性脏器损伤的可能。如本组复合伤中有左侧膈肌裂伤，经修补及胸腔闭式引流术后15天，体温不退，腹痛明显及贫血，腹穿抽出脓性血液，疑膈肌裂伤后腹腔残留血并感染，行B超及CT检查示左上腹阴影区增大，逐行剖腹探查，证实脾破裂，凝血块及积血确有感染，清洗时，裂口有活动性出血，即行脾脏切除术。
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外伤性脾破裂的治疗主要采用非手术治疗，脾部分切除，脾切除部分脾片大网膜包裹移植术。Solheim及Morgenstern等提倡对外伤性脾破裂用非手术治疗，并有成功的报道[4，5]。我们对外伤性脾破裂根据具体情况进行了针对性的处理，如保脾手术及脾切除脾片移植术。对于本组病例，因具有其特殊性，脾外伤后时间长，陈旧性出血多，胃肠、大网膜、肠系膜因腹腔积血刺激而不同程度组织肿涨及粘连，加之术前已有休克等特点，凝血块附着脾区多，大多数病人在清除凝血块时又有新的明显出血，以抢救生命为第一，缩短手术时间及减少术后并发症等，故施行全脾切除术16例，其中7例采用大网膜包裹脾片移植术。5例行明胶海绵裂口内填塞、大网膜覆盖缝扎保脾术。
本组虽然系抢救性脾切除，对于行自家脾片移植术及填塞缝扎保脾术，宜在血压稳定情况下行脾片移植。另外要根据术前术中的情况具体分析后采取妥当的处理措施。
综上所述，外伤性脾破裂延迟出血，也称二期脾破裂，大多先为脾包膜下破裂或小的脾包膜撕裂。据资料统计，二期脾破裂约占脾破裂的0.3%～1.0%，其死亡率约10%[6]。在延迟失血性休克时行急诊手术，对于保脾术，脾大部分切除术及脾全切除后脾片移植术的指征相对减少。在决定施行何种术式上要慎重，不能一意追求新的术式而置病人的实际病情于不顾。以免延长手术时间，加重术中术后出血，增添术后并发症。也不能千篇一律地采用固定的一种术式。总之，要具体情况具体分析，灵活选择合理的术式，以提高治愈后的生存质量。
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参考文献
1 杨文富，范垂清主编.中华医学临床实践.沈阳：辽宁科学技术出版社，1996.517～518.
2 裘法祖等主编.外科学.第三版.北京：人民卫生出版社，1998.400～401.
3 黄志强主编.现代腹部外科学.长沙：湖南科学技术出版社，1995.379～383.
4 Solheim HG.Non-operative management offspleni CC rupture.Acate Chir Scand 145,1979，145:55.
5 Morgensten L,et al.Selective nonoperative management of splenie injuries in adult.Surg Gynecol Obstet,1983,15:513.
6 Ballinger WF,et al. Splenectomy.Current Prob Surg,1965，12:5.
收稿：1998-10-15
修回：1999-02-19, http://www.100md.com
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