张力性气胸院前急救分析(附48例报告)
作者：崔少罡 常 诚 陈维静 刘连生 肖振中
单位：崔少罡 常 诚 刘连生 肖振中 山西省太原市解放军第264医院胸外科(030001)；陈维静 山西省太原市解放军第51383医院
关键词：
中国急救医学990617 张力性气胸是胸外科常见的急症之一，笔者通过对1990年3月～1998年6月我院收治的张力性气胸48例的院前抢救、就诊时间(院前时间)与病情转归的统计分析，以探讨张力性气胸院前处理的合理性和必要性。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组48例张力性气胸是我院近8年中急诊收治的存档病例，符合其诊断标准。其中男41例，女7例，年龄16～65岁。胸部创伤37例，非外伤11例，均有程度不同的呼吸困难，端坐呼吸。伴有昏迷者4例，颈部皮下气肿6例，胸部广泛性皮下气肿3例。
, 百拇医药
1.2 院前处理情况、院前时间分类统计
院前行胸腔闭式引流2例，胸腔穿刺6例，院前处理率为16.67%(8/48)，无死亡病例。其余未经处理直接转送医院就诊，死亡9例，死亡率22.50%(9/40)。不同院前时间死亡率、院前处理率统计见表1。随着院前时间的延长，死亡率明显增加(P<0.01)，有统计差异性。院前处理各时间段无差异性(P>0.05)。
表1 不同院前时间的死亡率、院前处理率 院前时间
例数
死亡率(%)
院前处理*率(%)
1小时以内
, 百拇医药 8
0.00(0/8)
12.50(1/8)
1～2小时
18
5.56(1/18)
16.67(3/18)
2～3小时
16
25.00(4/16)
18.75(3/16)
3小时以上
, 百拇医药
6
66.67(4/6)
16.67(1/6)
合计
48
18.75(9/48)
16.67(8/48)
*院前处理指胸腔闭式引流及胸腔穿刺
1.3 就诊时生命体征情况 见表2。
表2 就诊时院前生命体征指标(平均值)比较 院前分类
例数
, http://www.100md.com
动脉氧饱和度(%)
收缩压(kPa)
脉搏(次/分)
呼吸频率(次/分)
处理
8
93
14.75
96
21
未处理
40
79
, 百拇医药
11.23
111
28
2 结果
本组死亡9例，院内均行胸腔闭式引流，抢救在4小时以上，死亡率18.75%(9/48)；其中1例本院全麻病人过度通气致张力性气胸，由于认识不足致死；1例严重肺裂伤，院后置胸腔引流机械通气4天，死于急性呼吸窘迫综合征。其余死亡原因均与严重的呼吸循环障碍有关。剖胸探查7例，手术证实肺裂伤5例，右下肺支气管破裂1例，食管破裂1例。
3 讨论
张力性气胸一经诊断，就应果断处理，任何延误对病人都是致命的。其院前处理的原则是迅速排出胸膜腔内气体，降低胸膜腔内压力，解除对肺和纵隔的压迫。
, http://www.100md.com
用大号注射针头于锁骨中线第二肋间隙刺入胸腔，再用橡皮管连接于水封瓶，使胸腔内积气持续排出。在严重胸外伤救治中为赢得宝贵的时间，有的学者应用一次性输液器胸腔穿刺抢救气胸，同样达到理想的效果张力性气胸一经诊断，就应果断处理，任何延误对病人都是致命的。其院前处理的原则是迅速排出胸膜腔内气体，降低胸膜腔内压力，解除对肺和纵隔的压迫。
用大号注射针头于锁骨中线第二肋间隙刺入胸腔，再用橡皮管连接于水封瓶，使胸腔内积气持续排出。在严重胸外伤救治中为赢得宝贵的时间，有的学者应用一次性输液器胸腔穿刺抢救气胸，同样达到理想的效果[1]。
经肋间穿刺虽有大量气体逸出，但气胸一时得不到控制，在院前条件许可的情况下，应在锁骨中线第二肋间隙安置胸腔闭式引流管，远端接水封瓶。有的胸部创伤病人，由于肺的广泛挫裂伤，同时存在血胸，在此种情况下可以于腋中线第六肋间放置胸腔闭式引流管，以达到排液、排气的双重目的。低位引流应该注意血凝块阻塞引流管，定时挤压管道，保持通畅。胸腔穿刺与闭式引流均为院前处理的重要手段。Borton等曾就两者在院前处理张力性气胸的效果作过回顾性病例统计分析，转运中死亡分别为19%和17%[2]，说明前者更为快捷方便，受条件限制少，后者耗时稍长，但效果更为肯定。
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胸腔闭式引流后转送可将引流管远端连接于一次性软体闭式引流袋，避免了转送中的倾倒或破损。
本组病例中院前处理者8例，处理率不高(16.67%)，但均能平稳送至医院，且经救治无死亡病例。合理、及时的院前处理(包括胸腔穿刺和胸腔闭式引流)可基本上解除胸腔内高压对呼吸循环的影响，给病员的转送提供了充足的准备时间，可以从容实施，同时缓解了病人和转送人员的心理压力。本组40例未经院前处理，死亡率高达22.50%，说明院前处理与否对病人的转归有显著的差异性。加大对张力性气胸院前处理是支持病人就诊的必要手段，较盲目的直接转送更有现实意义。本组院前时间及院前处理统计结果说明，每一院前时间段的院前处理率基本相当(12.50%～18.75%)，无差异性，提示院前处理并不是延后就诊时间的理由，相反合理的院前置管或穿刺能明显地降低张力性气胸的死亡率。
张力性气胸院前处理与否直接关系到院后救治的难易及转归。本组病例统计表明院前处理较未处理者平均动脉氧饱和度增加了14%，平均收缩压增加了3.52 kPa，平均脉搏降低15次/分，平均呼吸频率下降7次/分，综合生命体征指标状况明显改善，且有显著差异性。相应的院后处理难度降低，可直接转入病房接受正规的住院治疗，对病人的恢复大有裨益，同时病死率大大降低。本组各项生命体征指标的统计与Coats等[3]报告的63例院前处理统计基本相符。
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张力性气胸从诊断、院前处理到转送均无不体现其紧迫性。本组病例院前时间分布统计显示，随着院前时间的延长，死亡率明显增加，3小时以上送至者死亡率高达66.67%，而1小时以内者无死亡病例，因此积极的转送，尽可能缩短院前时间意义重大。同时表明转送的及时性尚不理想，1小时以内就诊仅占本组病例的16.67%(8/48)，探究其延时转送的原因有如下几个方面：①对张力性气胸的重视不够，认识不足；②缺乏快捷方便的转送方式和有序的实施方案[4]；③急救网络化的严重滞后[5]；④急救知识的宣传没有普及；⑤社区、基层专业医护人员的素质培训有待解决。
总之，保证更多的张力性气胸病人能支持到医院救治，是以早期的客观物理诊断为先导，以胸腔闭式引流和胸腔穿刺为首选方式，同时加以积极转送的综合实施、相互补充的结果。笔者认为院前的胸腔闭式引流效果更为确切。
参考文献
1 刘建林，李兆志，黄庆恒.一次性输液管在液气胸治疗中的应用.中国急救医学，1994，14(1)：55～56.
, 百拇医药
2 Barton ED,Epperson M,Hoyt DB,et al.Prehospital needle aspiration and tube thoracostomy in trauma victims;A six-year experience with aeromedical crews.J Emeg Med,1995,13:155～163.
3 Coats TJ,Wilson AW,Xeropotamous N.Pre-hospital management of patients with severe thoracic jujuiry.Injury,1995,26:581～585.
4 蔡汝宾.对我国创伤急救体制改革的几点思考.中华创伤杂志，1998，14：129～131.
5 傅浩，司选兰，罗菊香.院前急救存在的问题及对策.中国急救医学，1998，18(增刊)：253～254.
收稿：1998-11-10
修回：1999-01-19, http://www.100md.com
单位：崔少罡 常 诚 刘连生 肖振中 山西省太原市解放军第264医院胸外科(030001)；陈维静 山西省太原市解放军第51383医院
关键词：
中国急救医学990617 张力性气胸是胸外科常见的急症之一，笔者通过对1990年3月～1998年6月我院收治的张力性气胸48例的院前抢救、就诊时间(院前时间)与病情转归的统计分析，以探讨张力性气胸院前处理的合理性和必要性。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组48例张力性气胸是我院近8年中急诊收治的存档病例，符合其诊断标准。其中男41例，女7例，年龄16～65岁。胸部创伤37例，非外伤11例，均有程度不同的呼吸困难，端坐呼吸。伴有昏迷者4例，颈部皮下气肿6例，胸部广泛性皮下气肿3例。
, 百拇医药
1.2 院前处理情况、院前时间分类统计
院前行胸腔闭式引流2例，胸腔穿刺6例，院前处理率为16.67%(8/48)，无死亡病例。其余未经处理直接转送医院就诊，死亡9例，死亡率22.50%(9/40)。不同院前时间死亡率、院前处理率统计见表1。随着院前时间的延长，死亡率明显增加(P<0.01)，有统计差异性。院前处理各时间段无差异性(P>0.05)。
表1 不同院前时间的死亡率、院前处理率 院前时间
例数
死亡率(%)
院前处理*率(%)
1小时以内
, 百拇医药 8
0.00(0/8)
12.50(1/8)
1～2小时
18
5.56(1/18)
16.67(3/18)
2～3小时
16
25.00(4/16)
18.75(3/16)
3小时以上
, 百拇医药
6
66.67(4/6)
16.67(1/6)
合计
48
18.75(9/48)
16.67(8/48)
*院前处理指胸腔闭式引流及胸腔穿刺
1.3 就诊时生命体征情况 见表2。
表2 就诊时院前生命体征指标(平均值)比较 院前分类
例数
, http://www.100md.com
动脉氧饱和度(%)
收缩压(kPa)
脉搏(次/分)
呼吸频率(次/分)
处理
8
93
14.75
96
21
未处理
40
79
, 百拇医药
11.23
111
28
2 结果
本组死亡9例，院内均行胸腔闭式引流，抢救在4小时以上，死亡率18.75%(9/48)；其中1例本院全麻病人过度通气致张力性气胸，由于认识不足致死；1例严重肺裂伤，院后置胸腔引流机械通气4天，死于急性呼吸窘迫综合征。其余死亡原因均与严重的呼吸循环障碍有关。剖胸探查7例，手术证实肺裂伤5例，右下肺支气管破裂1例，食管破裂1例。
3 讨论
张力性气胸一经诊断，就应果断处理，任何延误对病人都是致命的。其院前处理的原则是迅速排出胸膜腔内气体，降低胸膜腔内压力，解除对肺和纵隔的压迫。
, http://www.100md.com
用大号注射针头于锁骨中线第二肋间隙刺入胸腔，再用橡皮管连接于水封瓶，使胸腔内积气持续排出。在严重胸外伤救治中为赢得宝贵的时间，有的学者应用一次性输液器胸腔穿刺抢救气胸，同样达到理想的效果张力性气胸一经诊断，就应果断处理，任何延误对病人都是致命的。其院前处理的原则是迅速排出胸膜腔内气体，降低胸膜腔内压力，解除对肺和纵隔的压迫。
用大号注射针头于锁骨中线第二肋间隙刺入胸腔，再用橡皮管连接于水封瓶，使胸腔内积气持续排出。在严重胸外伤救治中为赢得宝贵的时间，有的学者应用一次性输液器胸腔穿刺抢救气胸，同样达到理想的效果[1]。
经肋间穿刺虽有大量气体逸出，但气胸一时得不到控制，在院前条件许可的情况下，应在锁骨中线第二肋间隙安置胸腔闭式引流管，远端接水封瓶。有的胸部创伤病人，由于肺的广泛挫裂伤，同时存在血胸，在此种情况下可以于腋中线第六肋间放置胸腔闭式引流管，以达到排液、排气的双重目的。低位引流应该注意血凝块阻塞引流管，定时挤压管道，保持通畅。胸腔穿刺与闭式引流均为院前处理的重要手段。Borton等曾就两者在院前处理张力性气胸的效果作过回顾性病例统计分析，转运中死亡分别为19%和17%[2]，说明前者更为快捷方便，受条件限制少，后者耗时稍长，但效果更为肯定。
, http://www.100md.com
胸腔闭式引流后转送可将引流管远端连接于一次性软体闭式引流袋，避免了转送中的倾倒或破损。
本组病例中院前处理者8例，处理率不高(16.67%)，但均能平稳送至医院，且经救治无死亡病例。合理、及时的院前处理(包括胸腔穿刺和胸腔闭式引流)可基本上解除胸腔内高压对呼吸循环的影响，给病员的转送提供了充足的准备时间，可以从容实施，同时缓解了病人和转送人员的心理压力。本组40例未经院前处理，死亡率高达22.50%，说明院前处理与否对病人的转归有显著的差异性。加大对张力性气胸院前处理是支持病人就诊的必要手段，较盲目的直接转送更有现实意义。本组院前时间及院前处理统计结果说明，每一院前时间段的院前处理率基本相当(12.50%～18.75%)，无差异性，提示院前处理并不是延后就诊时间的理由，相反合理的院前置管或穿刺能明显地降低张力性气胸的死亡率。
张力性气胸院前处理与否直接关系到院后救治的难易及转归。本组病例统计表明院前处理较未处理者平均动脉氧饱和度增加了14%，平均收缩压增加了3.52 kPa，平均脉搏降低15次/分，平均呼吸频率下降7次/分，综合生命体征指标状况明显改善，且有显著差异性。相应的院后处理难度降低，可直接转入病房接受正规的住院治疗，对病人的恢复大有裨益，同时病死率大大降低。本组各项生命体征指标的统计与Coats等[3]报告的63例院前处理统计基本相符。
, http://www.100md.com
张力性气胸从诊断、院前处理到转送均无不体现其紧迫性。本组病例院前时间分布统计显示，随着院前时间的延长，死亡率明显增加，3小时以上送至者死亡率高达66.67%，而1小时以内者无死亡病例，因此积极的转送，尽可能缩短院前时间意义重大。同时表明转送的及时性尚不理想，1小时以内就诊仅占本组病例的16.67%(8/48)，探究其延时转送的原因有如下几个方面：①对张力性气胸的重视不够，认识不足；②缺乏快捷方便的转送方式和有序的实施方案[4]；③急救网络化的严重滞后[5]；④急救知识的宣传没有普及；⑤社区、基层专业医护人员的素质培训有待解决。
总之，保证更多的张力性气胸病人能支持到医院救治，是以早期的客观物理诊断为先导，以胸腔闭式引流和胸腔穿刺为首选方式，同时加以积极转送的综合实施、相互补充的结果。笔者认为院前的胸腔闭式引流效果更为确切。
参考文献
1 刘建林，李兆志，黄庆恒.一次性输液管在液气胸治疗中的应用.中国急救医学，1994，14(1)：55～56.
, 百拇医药
2 Barton ED,Epperson M,Hoyt DB,et al.Prehospital needle aspiration and tube thoracostomy in trauma victims;A six-year experience with aeromedical crews.J Emeg Med,1995,13:155～163.
3 Coats TJ,Wilson AW,Xeropotamous N.Pre-hospital management of patients with severe thoracic jujuiry.Injury,1995,26:581～585.
4 蔡汝宾.对我国创伤急救体制改革的几点思考.中华创伤杂志，1998，14：129～131.
5 傅浩，司选兰，罗菊香.院前急救存在的问题及对策.中国急救医学，1998，18(增刊)：253～254.
收稿：1998-11-10
修回：1999-01-19, http://www.100md.com
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