肌松剂治疗机械通气中的支气管痉挛
作者：杨京华 梁 瑛 胡尚基
单位：杨京华 梁 瑛 胡尚基 首都医科大学附属北京安贞医院呼吸内科(100029)
关键词：
中国急救医学990613 机械通气中的支气管痉挛是呼吸重症监护室(RICU)常见的一种病理情况，严重的支气管痉挛能导致机械通气逆气峰压值剧增，甚至可产生气压伤及血流动力学衰竭[1]，但呼吸衰竭患者往往对镇静剂及解痉平喘药效果不好，临床处理较棘手，我们曾对RICU的机械通气中的支气管痉挛用肌松剂治疗，取得较好效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 RICU中COPD患者16例，因Ⅱ型呼吸衰竭上机械通气治疗，年龄52～67岁，平均62岁。均在气管插管后立即出现支气管痉挛，全部用地塞米松5 mg、安定10 mg入壶，氨茶碱0.5 g静点，其中8例为治疗组，加用非去极化肌松药阿端4 mg，间断壶内滴入，12小时总量≤12 mg。另8例为对照组，两组资料相似，具有可比性。
, 百拇医药
1.2 机械通气指标 呼吸机为Sever 900 C，通气模式为容量控制，次数18～24次/分，氧浓度为45%，潮气量8 ml/kg。
1.3 检测指标
1.3.1 肺内哮鸣音 由固定一位医师用听诊器行双肺听诊，将哮鸣音分0～3级制表，于检查后填写。
1.3.2 胸肺顺应性 以潮气量/吸气相峰压比为胸肺顺应性指标，从呼吸监测仪上读出。
1.3.3 血气分析 插管后半小时内及12小时后测PaO2及PaCO2。
1.3.4 纤支镜检查 对其中6例在2小时内行纤支镜检查。
, 百拇医药 2 结果
12小时后两组各项指标的变化见附表。
附表 两组治疗结果比较(
±s)
治疗组(n=8)
对照组(n=8)
前
后
前
后
哮鸣音(级)
2.3±0.4
, http://www.100md.com
1.0±0.3
2.3±0.6
1.8±0.5**
胸肺顺应性(ml/kPa)
0.27±0.03
0.35±0.01
0.28±0.05
0.30±0.03*
PaO2(kPa)
8.1±0.5
9.5±0.4
, 百拇医药
8.4±0.7
8.5±0.4*
PaCO2(kPa)
11.7±0.4
9.1±0.2
11.5±0.6
10.4±0.3*
*P<0.05 **P<0.01
3 讨论
除麻醉和手术外，临床上为保证危重患者气管插管和机械通气治疗的顺利进行，有时需要使用肌肉松弛剂[2]。曾有报道，部分严重哮喘患者经药物积极治疗后，血气仍不改善呈持续恶化，加用肌松剂可改善胸壁顺应性，实现人和呼吸机同步，降低呼吸峰压和氧耗，减少气胸等并发症[3]。在RICU中，我们经常遇到COPD患者因Ⅱ型呼衰上机械通气治疗，插管后立即出现广泛支气管痉挛，患者因此躁动不安，与机械通气不配合，气道峰压明显增加，PaO2下降，PaCO2不下降有时反而上升。痉挛的原因考虑①气管插管作为气管的一个异物，刺激患者发生“屏气”现象，COPD患者本身气道阻力高，发生“屏气”现象后易使小气道阻力增加更为明显，发生支气管痉挛，还有分泌物及吸痰管刺激也易引起痉挛。②我们对其中6例行纤支镜检查，镜下见气道粘膜红肿、糜烂、隆突增宽、管口因肿胀而变窄，因此认为支气管、肺感染及周围气道分泌物堵塞小气道使COPD患者气道反应性增高，发生支气管痉挛。当感染好转后纤支镜下可见气道粘膜转为粉红色。治疗组用肌松剂后哮鸣音、胸肺顺应性、PaO2及PaCO2较对照组明显改善(P<0.05)，COPD患者由于支气管痉挛使呼吸肌更加疲劳，肌松剂有利于其恢复，并使气道阻力降低，肺泡通气量加大，血气改善加快，降低氧耗量，使机械通气治疗顺利进行，减少气胸及血流动力学不稳定等并发症。因激素可使COPD患者感染加重，增加霉菌及菌群失调的发生率，氨茶碱过量可引起中毒，大量镇静剂影响对肺脑病人意识的观察，而肌松剂的使用可减少上述药物的用量，从而减少副作用。因此，机械通气中的支气管痉挛在用镇静剂后呼吸仍很费力，哮鸣音不消失者，可在密切监护下用肌松剂。Marik等[5]最近报道机械通气中使用肌松剂可帮助血流从呼吸肌重新分布到内脏和其它重要器官，并降低耗氧量，提高胃粘膜pH值，改善胃肠道血供。所以肌松剂是否提高危重病患者生存率还有待进一步研究。因肌松剂可使自主呼吸消失，所以必须防止通气故障或与呼吸机脱离。且用肌松剂前应先给镇静剂，以避免患者用肌松剂后产生肌肉麻痹而造成恐惧和不安，并且应尽量缩短使用时间，以免发生与剂量相关的不良反应。当然积极控制支气管肺感染是治疗COPD支气管痉挛的重要措施，对于周围气道的分泌物堵塞可采用纤支镜选择性吸引，生理盐水反复冲洗才能清除[4]。
, 百拇医药
参考文献
1 谢容主编.麻醉学.第三版.北京：科学出版社，1994.612～619.
2 Isenstein D.A, Venner DS, Puggan J. Neuromuscular blockade in theintensive care unit. Chest, 1992, 102(4): 1258～1266.
3 Corbridge Tc, Hall J B. The assessmentand management of adult with status asthmaticus. Am J Respir Crit Care Med, 1995, 151(5): 1296～1316.
4 机械通气时支气管肺灌洗术在重症呼吸衰竭上的应用.中华结核和呼吸杂志，1994，17(6)：86～87.
5 Marik PE, Kaufman DA. The effect of neuromuscular paralysis onsystemic and splanchic oxygen utilization in mechanically ventilatedpatients. 1996, 109(4): 1038～1042.
收稿：1998-03-30
修回：1998-12-13, http://www.100md.com
单位：杨京华 梁 瑛 胡尚基 首都医科大学附属北京安贞医院呼吸内科(100029)
关键词：
中国急救医学990613 机械通气中的支气管痉挛是呼吸重症监护室(RICU)常见的一种病理情况，严重的支气管痉挛能导致机械通气逆气峰压值剧增，甚至可产生气压伤及血流动力学衰竭[1]，但呼吸衰竭患者往往对镇静剂及解痉平喘药效果不好，临床处理较棘手，我们曾对RICU的机械通气中的支气管痉挛用肌松剂治疗，取得较好效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 RICU中COPD患者16例，因Ⅱ型呼吸衰竭上机械通气治疗，年龄52～67岁，平均62岁。均在气管插管后立即出现支气管痉挛，全部用地塞米松5 mg、安定10 mg入壶，氨茶碱0.5 g静点，其中8例为治疗组，加用非去极化肌松药阿端4 mg，间断壶内滴入，12小时总量≤12 mg。另8例为对照组，两组资料相似，具有可比性。
, 百拇医药
1.2 机械通气指标 呼吸机为Sever 900 C，通气模式为容量控制，次数18～24次/分，氧浓度为45%，潮气量8 ml/kg。
1.3 检测指标
1.3.1 肺内哮鸣音 由固定一位医师用听诊器行双肺听诊，将哮鸣音分0～3级制表，于检查后填写。
1.3.2 胸肺顺应性 以潮气量/吸气相峰压比为胸肺顺应性指标，从呼吸监测仪上读出。
1.3.3 血气分析 插管后半小时内及12小时后测PaO2及PaCO2。
1.3.4 纤支镜检查 对其中6例在2小时内行纤支镜检查。
, 百拇医药 2 结果
12小时后两组各项指标的变化见附表。
附表 两组治疗结果比较(
±s)治疗组(n=8)
对照组(n=8)
前
后
前
后
哮鸣音(级)
2.3±0.4
, http://www.100md.com
1.0±0.3
2.3±0.6
1.8±0.5**
胸肺顺应性(ml/kPa)
0.27±0.03
0.35±0.01
0.28±0.05
0.30±0.03*
PaO2(kPa)
8.1±0.5
9.5±0.4
, 百拇医药
8.4±0.7
8.5±0.4*
PaCO2(kPa)
11.7±0.4
9.1±0.2
11.5±0.6
10.4±0.3*
*P<0.05 **P<0.01
3 讨论
除麻醉和手术外，临床上为保证危重患者气管插管和机械通气治疗的顺利进行，有时需要使用肌肉松弛剂[2]。曾有报道，部分严重哮喘患者经药物积极治疗后，血气仍不改善呈持续恶化，加用肌松剂可改善胸壁顺应性，实现人和呼吸机同步，降低呼吸峰压和氧耗，减少气胸等并发症[3]。在RICU中，我们经常遇到COPD患者因Ⅱ型呼衰上机械通气治疗，插管后立即出现广泛支气管痉挛，患者因此躁动不安，与机械通气不配合，气道峰压明显增加，PaO2下降，PaCO2不下降有时反而上升。痉挛的原因考虑①气管插管作为气管的一个异物，刺激患者发生“屏气”现象，COPD患者本身气道阻力高，发生“屏气”现象后易使小气道阻力增加更为明显，发生支气管痉挛，还有分泌物及吸痰管刺激也易引起痉挛。②我们对其中6例行纤支镜检查，镜下见气道粘膜红肿、糜烂、隆突增宽、管口因肿胀而变窄，因此认为支气管、肺感染及周围气道分泌物堵塞小气道使COPD患者气道反应性增高，发生支气管痉挛。当感染好转后纤支镜下可见气道粘膜转为粉红色。治疗组用肌松剂后哮鸣音、胸肺顺应性、PaO2及PaCO2较对照组明显改善(P<0.05)，COPD患者由于支气管痉挛使呼吸肌更加疲劳，肌松剂有利于其恢复，并使气道阻力降低，肺泡通气量加大，血气改善加快，降低氧耗量，使机械通气治疗顺利进行，减少气胸及血流动力学不稳定等并发症。因激素可使COPD患者感染加重，增加霉菌及菌群失调的发生率，氨茶碱过量可引起中毒，大量镇静剂影响对肺脑病人意识的观察，而肌松剂的使用可减少上述药物的用量，从而减少副作用。因此，机械通气中的支气管痉挛在用镇静剂后呼吸仍很费力，哮鸣音不消失者，可在密切监护下用肌松剂。Marik等[5]最近报道机械通气中使用肌松剂可帮助血流从呼吸肌重新分布到内脏和其它重要器官，并降低耗氧量，提高胃粘膜pH值，改善胃肠道血供。所以肌松剂是否提高危重病患者生存率还有待进一步研究。因肌松剂可使自主呼吸消失，所以必须防止通气故障或与呼吸机脱离。且用肌松剂前应先给镇静剂，以避免患者用肌松剂后产生肌肉麻痹而造成恐惧和不安，并且应尽量缩短使用时间，以免发生与剂量相关的不良反应。当然积极控制支气管肺感染是治疗COPD支气管痉挛的重要措施，对于周围气道的分泌物堵塞可采用纤支镜选择性吸引，生理盐水反复冲洗才能清除[4]。
, 百拇医药
参考文献
1 谢容主编.麻醉学.第三版.北京：科学出版社，1994.612～619.
2 Isenstein D.A, Venner DS, Puggan J. Neuromuscular blockade in theintensive care unit. Chest, 1992, 102(4): 1258～1266.
3 Corbridge Tc, Hall J B. The assessmentand management of adult with status asthmaticus. Am J Respir Crit Care Med, 1995, 151(5): 1296～1316.
4 机械通气时支气管肺灌洗术在重症呼吸衰竭上的应用.中华结核和呼吸杂志，1994，17(6)：86～87.
5 Marik PE, Kaufman DA. The effect of neuromuscular paralysis onsystemic and splanchic oxygen utilization in mechanically ventilatedpatients. 1996, 109(4): 1038～1042.
收稿：1998-03-30
修回：1998-12-13, http://www.100md.com