cTn-T的血清浓度变化对AMI的诊断价值及其对预后的判定价值
作者：张桂玲 李文煜 石嘉玲 徐仰红
单位：张桂玲 李文煜 石嘉玲 徐仰红 天津医科大学总医院心脏科(300052)
关键词：
中国急救医学990612 急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)是威胁人类生命的主要疾病之一，以往AMI的诊断主要根据临床病史、心电图(ECG)及酶学检查，但是部分病人的病史和心电图变化不典型，现有的心肌酶学标记物在诊断AMI时具有灵敏度高而特异性低、升高持续时间短(诊断窗口窄)及影响因素多(溶血、肌病、肺梗死及脑梗死等)等缺点，且不利于目前溶栓治疗对AMI极早期诊断的需要。所以，目前国内外许多学者在寻找更灵敏、更特异的心肌损伤指标，血清cTn-T就是一个研究热点，我们采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定161例AMI病人发病后血清肌钙蛋白T(cTn-T)变化，以探讨cTn-T对AMI的诊断价值及其对预后的判定价值。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 研究对象 选1995年6月～1997年3月入院的161例患者作为AMI组，其中男124例，女37例，平均年龄61.38±9.51岁，均符合WHO对AMI诊断标准，根据国家八五攻关课题要求[1]对符合条件的66例患者进行了静脉溶栓治疗，其余患者因入院时间已超过发病6小时或有溶栓禁忌而未行溶栓治疗。全部病人均予抗凝、扩血管等常规治疗。选97名健康体检者为对照组，其中男57名，女40名，年龄为55.46±15.99岁。
1.2 方法 AMI溶栓组：入院即刻取血1次，以后每隔2小时取血1次，至发病24小时，之后在发病的第2、3、5、7、10、13天晨各取血1次，若血清cTn-T仍未恢复正常则每隔2天再取血1次，直至恢复正常。
AMI未溶栓组：入院0～4小时内采血1次，以后在入院的第2、3、5、7、10、13天各取血1次，若cTn-T未恢复正常则再继续取样至正常。
, 百拇医药
取患者肘静脉血3 ml保存于干燥的非抗凝塑料试管中，室温下血样静置超过30分钟后离心取血清待测，若不能及时测定则将血清保存在-20℃冰箱中待用。
应用德国宝灵曼(Boehrnger-Mannheim)公司生产的ELISA法一步夹心酶联免疫吸附法测定cTn-T试剂盒，ISP半自动生化仪测定。
1.3 统计学方法 测定数据用均数±标准差表示，cTn-T值比较用t检验。
2 结果
2.1 正常对照组cTn-T测定结果
测定97名经体格检查及实验室检查为健康人的血清cTn-T水平，其结果为正偏态分布，其中38人血清cTn-T为0，第95分位为0.2315 μg/L，第99分位为0.2838 μg/L，本研究以0.3 μg/L作为心肌细胞损伤的判断值，血清cTn-T浓度和年龄间的相关系数为0.16(P>0.01)，男女血清cTn-T浓度差异无统计学意义(P>0.01)，即血清cTn-T水平与性别和年龄无关。
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2.2 AMI组发病时间与血清学指标的诊断情况
AMI发病后2、4、6小时血清cTn-T的阳性率为58%、68.57%、90.91%；10小时～5天为100%；发病10、14、17及21天时阳性率分别为66.7%、22%、12.1%和9.21%，除发病后10小时～2天外，均明显高于CPK和CPK-MB(P<0.01)；多数病人在梗死后11天左右恢复正常，明显晚于血清心肌酶(P<0.01)，而LDH在发病后8小时左右才开始在血中出现，发病10、14天诊断的阳性率为54.3%、10.7%。说明血清cTn-T与心肌酶学指标相比AMI发病后阳性时间最早，诊断AMI的灵敏度高，同时持续时间长于所有酶学指标。
血清cTn-T>0.3 Ug/L，CPK>200 U/L，CPKMB>25 U/L，LDH>118 U/L为阳性。
2.3 血清cTn-T及CPKMB诊断AMI的效力见附表。
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附表 血清cTn-T及CPKMB诊断AMI效力
cTn-T(0.3 Ug/L)
CPKMB(25 μ/L)
敏感性
100%
88.2%
特异性
91.8%
75.4%
阳性预期值
96.9%
90.4%
, 百拇医药
阴性预期值
100%
70.77%
2.4 住院期间AMI病人预后与血清cTn-T的关系
161例AMI病人共死亡20人，除5例于梗死2～4周死亡(当时患者病情已稳定，血清心肌酶已恢复正常，cTn-T也已基本恢复正常)，其余患者血清cTn-T均表现为持续升高或保持高水平下降，而心肌酶(LDH、CPK、CPKMB)已明显下降，大部分病人已恢复正常。
3 讨论
肌钙蛋白肌钙蛋白(tropoin Tn)是收缩器细肌丝上的一种结构蛋白，分子呈球形，含三个亚单位：T(cTn-T)、C(Tn-T)和亚单位I(Tn-I)，分子量分别为37 000、20 000和24 000。Tn存在于骨骼肌和心肌中，在成人心脏组织中仅有一种cTn-T亚型表达。在心肌细胞中，6%的Tn-T是游离地存在于胞浆中，其余94%结合在肌纤维上[2，3]，游离的cTn-T分子与隔室化分布在肌纤维上的cTn-T分子有相同的电泳特性，说明二者是同一种物质[2]。当心肌细胞缺血缺氧发生变性坏死时，cTn-T可通过破损的细胞膜进入细胞间隙然后进入血管和淋巴管中。游离型存在的分子(如CPK，CPKMB及部分cTn-T)在心肌细胞损伤后首先通过损伤的细胞膜进入细胞间隙，故心肌细胞损伤后在血中出现时间较早，但很快释放结束(约30小时)，因而在血中持续时间短。目前诊断MI的几种酶的分子量(CPK为86 KD，LDH为135 KD)都比cTn-T(37 KD)大，所以cTn-T比CPK及LDH更易通过破损的细胞膜，AMI后在血中出现时间也就早于CPK和LDH。当不可逆的损伤激活蛋白分解酶将引起结合型分子的降解和释放，这需要一较长时间(在梗死后1～3周完成)，故结合型分子在血中出现时间晚，但持续时间长。现已证明心肌细胞内存在游离的和结合的两种cTn-T池[2，3]，因此，AMI后它在血中出现的早且持续时间长。
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国外Katus报道胸痛发生后3小时已有50%的病人可检测出增高的cTn-T，并持续升高超过130小时，显示了游离胞浆和结合型分子的释放动力学[4]。我们的结果和文献报告基本相同，这说明血清cTn-T诊断AMI的窗口宽于所有酶学标记物。
血清cTn-T从AMI发病8～10小时至130小时对AMI的诊断敏感性为100%，这明显提高了cTn-T对AMI的诊断效力。Katus的研究结果[4，5]显示，除外不稳定心绞痛病人，血清cTn-T对AMI的诊断敏感性为100%，特异性为95%。我们的结果显示敏感性为100%，特异性为92%，说明血清cTn-T与传统使用的心肌酶相对比，对AMI诊断具有敏感性特异性高。
国内苗氏报道[6]，在观察的32例AMI中有4例住院期间死亡。该4例病人死亡之前血清CPK、CPKMB测定均已恢复正常，而cTn-T仍持续升高或居高不下，在存活的28例AMI病人中，有2例在梗死后第10天血清cTn-T仍明显增高，监测1个月左右血清cTn-T降至正常水平，该2例病人均在梗死后1～2月出现明显的心脏功能异常，其它AMI病人预后良好。我们观察161例AMI病人，其中20例死亡，除外5例于梗死2～4周死亡(当时患者病情已稳定，血清心肌酶已恢复正常，cTn-T也已基本恢复正常)，其余患者血清cTn-T均表现为居高不下，而心肌酶已迅速下降，且大部分人已恢复正常。由此可见，AMI病人如血清cTn-T浓度持续升高或居高不下，提示病人预后不良。
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参考文献
1 急性心肌梗死尿激酶临床应用研究(1138例).八五国家攻关课题研究组.中华心血管病杂志，1996，24(3)：169～73.
2 Cummins B, Auckland ML, et al. Cardiac-specific of troponin I radioimmunoassay in the digonosis of acute myocardial infartion. Am Heart J, 1987, 113(6):1333～44.
3 Gerhadt W, Katud HA, et al. S-troponin T in suspected ischimic myocardial injury compared with mass and catalytic concentrations of S-creative kinase isoenzyme MB. Clin Chem, 1991, 37: 1405～11.
, http://www.100md.com
4 Hugo A, Katus MD, et al. Diagnostic efficiency of Troponin T measurements in acute myocardial. Circulation, 1991, 83:902～12.
5 Hugo A, Katus MD, et al. Intracellular comparmentation of cardiac troponin T and its release kinetics in patients with reperfused and nonreperfused myocardial infarction. Am J Cardiol, 1991, 67:1360～7.
6 苗志敏，于宏伟，徐庆科，等.AMI时血清TNT的动态变化与临床意义.中华心血管病杂志，1995，23：36～9.
收稿：1998-08-20
修回：1998-11-29, 百拇医药
单位：张桂玲 李文煜 石嘉玲 徐仰红 天津医科大学总医院心脏科(300052)
关键词：
中国急救医学990612 急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)是威胁人类生命的主要疾病之一，以往AMI的诊断主要根据临床病史、心电图(ECG)及酶学检查，但是部分病人的病史和心电图变化不典型，现有的心肌酶学标记物在诊断AMI时具有灵敏度高而特异性低、升高持续时间短(诊断窗口窄)及影响因素多(溶血、肌病、肺梗死及脑梗死等)等缺点，且不利于目前溶栓治疗对AMI极早期诊断的需要。所以，目前国内外许多学者在寻找更灵敏、更特异的心肌损伤指标，血清cTn-T就是一个研究热点，我们采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定161例AMI病人发病后血清肌钙蛋白T(cTn-T)变化，以探讨cTn-T对AMI的诊断价值及其对预后的判定价值。
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1 资料与方法
1.1 研究对象 选1995年6月～1997年3月入院的161例患者作为AMI组，其中男124例，女37例，平均年龄61.38±9.51岁，均符合WHO对AMI诊断标准，根据国家八五攻关课题要求[1]对符合条件的66例患者进行了静脉溶栓治疗，其余患者因入院时间已超过发病6小时或有溶栓禁忌而未行溶栓治疗。全部病人均予抗凝、扩血管等常规治疗。选97名健康体检者为对照组，其中男57名，女40名，年龄为55.46±15.99岁。
1.2 方法 AMI溶栓组：入院即刻取血1次，以后每隔2小时取血1次，至发病24小时，之后在发病的第2、3、5、7、10、13天晨各取血1次，若血清cTn-T仍未恢复正常则每隔2天再取血1次，直至恢复正常。
AMI未溶栓组：入院0～4小时内采血1次，以后在入院的第2、3、5、7、10、13天各取血1次，若cTn-T未恢复正常则再继续取样至正常。
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取患者肘静脉血3 ml保存于干燥的非抗凝塑料试管中，室温下血样静置超过30分钟后离心取血清待测，若不能及时测定则将血清保存在-20℃冰箱中待用。
应用德国宝灵曼(Boehrnger-Mannheim)公司生产的ELISA法一步夹心酶联免疫吸附法测定cTn-T试剂盒，ISP半自动生化仪测定。
1.3 统计学方法 测定数据用均数±标准差表示，cTn-T值比较用t检验。
2 结果
2.1 正常对照组cTn-T测定结果
测定97名经体格检查及实验室检查为健康人的血清cTn-T水平，其结果为正偏态分布，其中38人血清cTn-T为0，第95分位为0.2315 μg/L，第99分位为0.2838 μg/L，本研究以0.3 μg/L作为心肌细胞损伤的判断值，血清cTn-T浓度和年龄间的相关系数为0.16(P>0.01)，男女血清cTn-T浓度差异无统计学意义(P>0.01)，即血清cTn-T水平与性别和年龄无关。
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2.2 AMI组发病时间与血清学指标的诊断情况
AMI发病后2、4、6小时血清cTn-T的阳性率为58%、68.57%、90.91%；10小时～5天为100%；发病10、14、17及21天时阳性率分别为66.7%、22%、12.1%和9.21%，除发病后10小时～2天外，均明显高于CPK和CPK-MB(P<0.01)；多数病人在梗死后11天左右恢复正常，明显晚于血清心肌酶(P<0.01)，而LDH在发病后8小时左右才开始在血中出现，发病10、14天诊断的阳性率为54.3%、10.7%。说明血清cTn-T与心肌酶学指标相比AMI发病后阳性时间最早，诊断AMI的灵敏度高，同时持续时间长于所有酶学指标。
血清cTn-T>0.3 Ug/L，CPK>200 U/L，CPKMB>25 U/L，LDH>118 U/L为阳性。
2.3 血清cTn-T及CPKMB诊断AMI的效力见附表。
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附表 血清cTn-T及CPKMB诊断AMI效力
cTn-T(0.3 Ug/L)
CPKMB(25 μ/L)
敏感性
100%
88.2%
特异性
91.8%
75.4%
阳性预期值
96.9%
90.4%
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阴性预期值
100%
70.77%
2.4 住院期间AMI病人预后与血清cTn-T的关系
161例AMI病人共死亡20人，除5例于梗死2～4周死亡(当时患者病情已稳定，血清心肌酶已恢复正常，cTn-T也已基本恢复正常)，其余患者血清cTn-T均表现为持续升高或保持高水平下降，而心肌酶(LDH、CPK、CPKMB)已明显下降，大部分病人已恢复正常。
3 讨论
肌钙蛋白肌钙蛋白(tropoin Tn)是收缩器细肌丝上的一种结构蛋白，分子呈球形，含三个亚单位：T(cTn-T)、C(Tn-T)和亚单位I(Tn-I)，分子量分别为37 000、20 000和24 000。Tn存在于骨骼肌和心肌中，在成人心脏组织中仅有一种cTn-T亚型表达。在心肌细胞中，6%的Tn-T是游离地存在于胞浆中，其余94%结合在肌纤维上[2，3]，游离的cTn-T分子与隔室化分布在肌纤维上的cTn-T分子有相同的电泳特性，说明二者是同一种物质[2]。当心肌细胞缺血缺氧发生变性坏死时，cTn-T可通过破损的细胞膜进入细胞间隙然后进入血管和淋巴管中。游离型存在的分子(如CPK，CPKMB及部分cTn-T)在心肌细胞损伤后首先通过损伤的细胞膜进入细胞间隙，故心肌细胞损伤后在血中出现时间较早，但很快释放结束(约30小时)，因而在血中持续时间短。目前诊断MI的几种酶的分子量(CPK为86 KD，LDH为135 KD)都比cTn-T(37 KD)大，所以cTn-T比CPK及LDH更易通过破损的细胞膜，AMI后在血中出现时间也就早于CPK和LDH。当不可逆的损伤激活蛋白分解酶将引起结合型分子的降解和释放，这需要一较长时间(在梗死后1～3周完成)，故结合型分子在血中出现时间晚，但持续时间长。现已证明心肌细胞内存在游离的和结合的两种cTn-T池[2，3]，因此，AMI后它在血中出现的早且持续时间长。
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国外Katus报道胸痛发生后3小时已有50%的病人可检测出增高的cTn-T，并持续升高超过130小时，显示了游离胞浆和结合型分子的释放动力学[4]。我们的结果和文献报告基本相同，这说明血清cTn-T诊断AMI的窗口宽于所有酶学标记物。
血清cTn-T从AMI发病8～10小时至130小时对AMI的诊断敏感性为100%，这明显提高了cTn-T对AMI的诊断效力。Katus的研究结果[4，5]显示，除外不稳定心绞痛病人，血清cTn-T对AMI的诊断敏感性为100%，特异性为95%。我们的结果显示敏感性为100%，特异性为92%，说明血清cTn-T与传统使用的心肌酶相对比，对AMI诊断具有敏感性特异性高。
国内苗氏报道[6]，在观察的32例AMI中有4例住院期间死亡。该4例病人死亡之前血清CPK、CPKMB测定均已恢复正常，而cTn-T仍持续升高或居高不下，在存活的28例AMI病人中，有2例在梗死后第10天血清cTn-T仍明显增高，监测1个月左右血清cTn-T降至正常水平，该2例病人均在梗死后1～2月出现明显的心脏功能异常，其它AMI病人预后良好。我们观察161例AMI病人，其中20例死亡，除外5例于梗死2～4周死亡(当时患者病情已稳定，血清心肌酶已恢复正常，cTn-T也已基本恢复正常)，其余患者血清cTn-T均表现为居高不下，而心肌酶已迅速下降，且大部分人已恢复正常。由此可见，AMI病人如血清cTn-T浓度持续升高或居高不下，提示病人预后不良。
, http://www.100md.com
参考文献
1 急性心肌梗死尿激酶临床应用研究(1138例).八五国家攻关课题研究组.中华心血管病杂志，1996，24(3)：169～73.
2 Cummins B, Auckland ML, et al. Cardiac-specific of troponin I radioimmunoassay in the digonosis of acute myocardial infartion. Am Heart J, 1987, 113(6):1333～44.
3 Gerhadt W, Katud HA, et al. S-troponin T in suspected ischimic myocardial injury compared with mass and catalytic concentrations of S-creative kinase isoenzyme MB. Clin Chem, 1991, 37: 1405～11.
, http://www.100md.com
4 Hugo A, Katus MD, et al. Diagnostic efficiency of Troponin T measurements in acute myocardial. Circulation, 1991, 83:902～12.
5 Hugo A, Katus MD, et al. Intracellular comparmentation of cardiac troponin T and its release kinetics in patients with reperfused and nonreperfused myocardial infarction. Am J Cardiol, 1991, 67:1360～7.
6 苗志敏，于宏伟，徐庆科，等.AMI时血清TNT的动态变化与临床意义.中华心血管病杂志，1995，23：36～9.
收稿：1998-08-20
修回：1998-11-29, 百拇医药