不稳定性心绞痛发生急性心肌梗死前临床及心电图预告指标分析
作者：张 泓
单位：张 泓 安徽医科大学第一附属医院急诊内科(合肥，230061)
关键词：
中国急救医学990611 不稳定性心绞痛(UAP)几乎涵盖了从稳定性心绞痛到ST段抬高的急性心肌梗死(AMI)之间所有的冠脉疾病[1]。在UAP病人中，有些发生AMI伴ST段抬高，有些则一直无AMI发生，要区分这两者，需得到血清心肌酶变化的进一步证实，导致临床上从病人入院到诊断明确往往延误数小时。AMI病人发生心脏突变事件的危险性较无AMI者高出2～3倍[2]，故早期识别UAP发生AMI的高危指标，不仅可以设法影响以改善这些指标，而且有利于临床上迅速制定进一步治疗方案。我们通过对UAP患/或未患AMI者的临床资料及心电图(EKG)的预告指标分析，旨在建立并证实预告指标。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 临床资料 1996年2月～1999年2月急诊收入我院急诊内科、心血管内科及加强监护病房(ICU)的病人中，随机选择第一或第二诊断为UAP患/未患AMI的共537例，根据UAP临床指南[1]进行分类，其中ST段抬高AMI 123例，UAP发生AMI 110例，UAP未发生AMI 304例。我们仅以UAP患者为研究对象，剔除其中98例明显患其他疾病导致UAP者(如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、败血症、主动脉瓣狭窄或关闭不全、肥厚型心肌病等)，另外36例也因同时患有恶性疾病(如原发或继发性癌肿)而予以排除。最后共有280例原发性UAP，平均年龄66岁，女性病人占总数的1/3。患者在入院后头24小时均经有关血清心肌酶测定及EKG检查，并动态观察两者的变化。AMI诊断依据《现代心脏内科学》[3]的诊断标准，UAP诊断参见UAP临床指南[1]的结论。
1.2 EKG分析 确定下列EKG特征：(1)室内传导阻滞及束支传导阻滞；(2)左室肥厚；(3)ST段压低≥0.1 mv；(4)连续两个导联以上孤立的深度≥0.1 mv的倒置T波，无ST段偏移；(5)其他ST段和T波异常，未达上述标准的。我们将入院后EKG上出现的、院外最近期EKG上所没有的改变定义为“新”，若患者无院外EKG记录，则对于左室肥厚伴劳损和左束支传导阻滞同时有ST段压低表现的，不能视为“新”改变。
, 百拇医药
1.3 临床预告指标系统 我们试图将确立的预告指标与Cannon等人的预告规则[4]相比较，并加以证实。Cannon等人在一项大规模的试验中，提出4个基本指标，均与AMI独立相关，他们是：无冠脉血管重建术史(OR 3.3；95% CI 1.7～6.3)，心前区疼痛持续时间≥60分钟(OR 2.9； 95% CI 2.4～4.1)，EKG上ST段发生偏移(OR 2.0；95% CI 1.4～2.9)，近三十天内心绞痛发作史(OR 1.7；95% CI 1.2～2.4)。他们的研究表明，当上述指标相继出现时，AMI发生率分别为7.0%、19.6%、24.4%、49.9%及70.6%(P<0.001)，我们参考该研究表现，除略去冠脉血管重建术史这一指标外，余指标全部运用于我们的研究对象。
1.4 统计学分析 所有统计数据均采用SAS统计软件包处理。
2 结果
, http://www.100md.com
280例UAP患者中，67例(24%)发生无ST段抬高的AMI，另213例(76%)为目前尚无AMI依据的UAP。我们根据UAP患/未患非ST段抬高的AMI，将患者基本特征资料进行分层，在这两组病人中，前者既往使用β阻滞剂史是后者的两倍(P=0.001)，在使用其他心血管药物方面，两组之间无显著差异。在单元预测指标分析中，与目标发生AMI有关的临床特征有：女性(P=0.03)，心绞痛持续时间>4小时(P<0.01)，出现“新”的ST段压低(P<0.01)，既往无服用β阻滞剂史(P=0.001)。我们又观察了EKG上ST段压低的变化与AMI的关系，发现与那些无ST段压低表现的AMI相比，有ST段压低者发生AMI的危险较大；且存在阈值，当累及导联数目≥3个，ST段压低≥2 mv时，显示出高危性，见表1。
表1 目前UAP患非ST段抬高AMI的心电图预告指标 心电图特征
UAP未患AMI
, 百拇医药 UAP患AMI
AMI OR(95%CI)
P值
无新ST段压低(n=211)
参照*
—
有新ST段压低(n=69)
41(20%)
28(42%)
3.0(1.6～5.4)
<0.001
出现ST段压低的导联数目
, 百拇医药
2个导联(n=11)
9(4%)
2(3%)
1.0(0.2～4.6)
0.96
≥3个导联(n=58)
32(15%)
26(39%)
3.5(1.9～6.6)
<0.001
最大ST段压低程度
0.1 mv(n=26)
, http://www.100md.com
20(10%)
6(9%)
1.3(0.5～3.5)
0.60
≥0.2 mv(n=43)
21(10%)
22(33%)
4.5(2.3～9.1)
<0.001
*所有OR值的参照人群是无ST段压低病人组
表1在多元回归分析中，心绞痛持续时间>4小时，“新”ST段压低，既往无使用β阻滞剂史，作为AMI预告指标，其OR与95%CI列于表2。EKG上ST段压低≥0.2 mv(OR 5.1；95% CI 2.2～11.6)，并累及≥3个导联(OR3.3；95%Cl1.6～6.9)，ST段压低出现的导联数目以及ST段压低的程度AMI预告指标，其敏感性、特异性、阳性预告值以及阴性预告值列于表3。EKG上出现ST段压低对于诊断AMI，其敏感性为42%，特异性为80%。在头4小时内随着累及导联数目增多或ST段压低程度的加深，敏感性下降而特异性上升。最大ST段压低≥0.3 mv时，特异性最高(97%)。我们又通过多元分析，以上述4个预告指标确立一个预告系统，当上述4个指标相继出现时，AMI发生率分别为7%、6%、24%、46%和83%，在我们此项研究中，共有64例(24%)存在3个以上的危险预告指标。
, 百拇医药
表2 目前UAP患无ST抬高AMI的多元预告指标 多元指标
AMI OR
P值
心绞痛持续时间>4 h
3.8(1.9～7.3)
<0.001
新ST段压低
2.8(1.4～5.7)
0.003
既往无服用β阻滞剂史
2.8(1.3～5.8)
, 百拇医药
0.006
年龄、性别也包括在多元模型中表3 入院时EKG上ST段压低作为患无ST段抬高
AMI预告指标的临床价值
敏感性
(%)
特异性
(%)
阳性预告值
(%)
阴性预告值
(%)
出现ST段压低的导联数目
, http://www.100md.com
≥2个导联
42
80
41
81
≥3个导联
39
85
45
81
最大ST段压低程度
≥0.2 mv
33
, 百拇医药
90
51
81
≥0.3 mv
12
97
53
77
3 讨论
我们在研究中发现我们在研究中发现UAP发生AMI者，其与心电图ST段压低关系之间似乎存在阈效应，那些仅累及2个导联、ST段压低仅0.1 mv者与无ST段压低者相比，发生AMI的可能性无显著差异；而当累及导联≥3个，最大ST段压低≥0.2 mv时，则有显著可能发生AMI。另一些指标：心绞痛持续时间>4小时，既往无使用β阻滞剂史对预告可能发生AMI均有显著意义。尽管在急性冠脉缺血综合征病理学范畴里，UAP患/或未患非ST段抬高AMI表现特征相同[1，5]，但那些发生AMI者发生心脏突发事件的危险性大大增加[2]，Karlson等人[2]大量研究表明，UAP与UAP患AMI相比较，前者院内死亡为12%，后者仅为5%，两者之间差异显著P<0.001。UAP发生AMI之后预后很差，然而迄今临床仍缺乏快速准确的诊断方法，这对临床工作者是一大挑战。Lee等人[6]从UAP患者中选择136例EKG有ST段压低、疑发生AMI者，研究EKG表现对AMI的预测价值，发现最大ST段压低≥0.4 mv和累及导联数≥7个，对AMI的预告敏感性低(<25%)，特异性高(>95%)。Cannon等人[4]发现UAP试验人群中，有ST段偏移的，其患AMI的可能性将增加两倍(OR 2.0，95% CI1.4～2.9)。我们的研究表明，ST段压低对诊断AMI具有特异性，且存在“阈效应”(即随着ST段压低加深或影响更多的导联，特异性逐渐提高)。当最大ST段压低≥0.3 mv，特异性最高可达97%。然而由于在无AMI的病人(仅为UAP)几乎不可能有出现“新”的ST段压低≥0.3 mv，同时“新”的ST段压低敏感性差。故而孤立的EKG表现，其对危险性的分级作用受到局限。将预告指标系统纳入诊断AMI的程序当中，有助于提高AMI早期诊断的正确率，当全部预告指标都出现时，利用我们的规则，准确预告率达83%。对于AMI早期诊断，不仅使医务人员恰当抉择治疗方案，而且使患者因此直接受益，进而大大减少心肌恶性事件的发生，延长患者生命。
, http://www.100md.com
参考文献
1 Braunwald E, Mark DB, et al. Unstable angina: diagnosis and management. Clinical practice guidiline No. 10. AHCPR publication No. 94-0602. Rockville MD: agency for health care policy and research and the national heart, lung and blood institute public health service. U.S. Department of Health and Human Services, 1994.
2 Karlson BW, Herlitz J, et al. Prognosis in Patients with ST-T changes but no rise in serum enzyme activity as compared with non-Q-wave infarction. Cardiology, 1991, 79: 271～?279.
, 百拇医药
3 陈国伟，郑宗锷主编.现代心脏内科学.湖南科学技术出版社，1996. 941.
4 Cannon CP, Thompson B, et al. Predictors of non-Q-wave acute myocardial infarction in patients with acute ischemic syndromes. Am J Cardiol, 1995, 75: 977～981.
5 Fuster V, Badimon L, et al. The pathogenesis of coronary artery disease and the acute coronary syndromes. N Engl J Med, 1992,326:244～250, 310～318.
6 Lee HS, Cross SJ, et al. Patients with suspected myocardial infarction who present with ST depression. Lancet, 1993, 342:1204～1207.
收稿：1999-03-05, 百拇医药
单位：张 泓 安徽医科大学第一附属医院急诊内科(合肥，230061)
关键词：
中国急救医学990611 不稳定性心绞痛(UAP)几乎涵盖了从稳定性心绞痛到ST段抬高的急性心肌梗死(AMI)之间所有的冠脉疾病[1]。在UAP病人中，有些发生AMI伴ST段抬高，有些则一直无AMI发生，要区分这两者，需得到血清心肌酶变化的进一步证实，导致临床上从病人入院到诊断明确往往延误数小时。AMI病人发生心脏突变事件的危险性较无AMI者高出2～3倍[2]，故早期识别UAP发生AMI的高危指标，不仅可以设法影响以改善这些指标，而且有利于临床上迅速制定进一步治疗方案。我们通过对UAP患/或未患AMI者的临床资料及心电图(EKG)的预告指标分析，旨在建立并证实预告指标。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 临床资料 1996年2月～1999年2月急诊收入我院急诊内科、心血管内科及加强监护病房(ICU)的病人中，随机选择第一或第二诊断为UAP患/未患AMI的共537例，根据UAP临床指南[1]进行分类，其中ST段抬高AMI 123例，UAP发生AMI 110例，UAP未发生AMI 304例。我们仅以UAP患者为研究对象，剔除其中98例明显患其他疾病导致UAP者(如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、败血症、主动脉瓣狭窄或关闭不全、肥厚型心肌病等)，另外36例也因同时患有恶性疾病(如原发或继发性癌肿)而予以排除。最后共有280例原发性UAP，平均年龄66岁，女性病人占总数的1/3。患者在入院后头24小时均经有关血清心肌酶测定及EKG检查，并动态观察两者的变化。AMI诊断依据《现代心脏内科学》[3]的诊断标准，UAP诊断参见UAP临床指南[1]的结论。
1.2 EKG分析 确定下列EKG特征：(1)室内传导阻滞及束支传导阻滞；(2)左室肥厚；(3)ST段压低≥0.1 mv；(4)连续两个导联以上孤立的深度≥0.1 mv的倒置T波，无ST段偏移；(5)其他ST段和T波异常，未达上述标准的。我们将入院后EKG上出现的、院外最近期EKG上所没有的改变定义为“新”，若患者无院外EKG记录，则对于左室肥厚伴劳损和左束支传导阻滞同时有ST段压低表现的，不能视为“新”改变。
, 百拇医药
1.3 临床预告指标系统 我们试图将确立的预告指标与Cannon等人的预告规则[4]相比较，并加以证实。Cannon等人在一项大规模的试验中，提出4个基本指标，均与AMI独立相关，他们是：无冠脉血管重建术史(OR 3.3；95% CI 1.7～6.3)，心前区疼痛持续时间≥60分钟(OR 2.9； 95% CI 2.4～4.1)，EKG上ST段发生偏移(OR 2.0；95% CI 1.4～2.9)，近三十天内心绞痛发作史(OR 1.7；95% CI 1.2～2.4)。他们的研究表明，当上述指标相继出现时，AMI发生率分别为7.0%、19.6%、24.4%、49.9%及70.6%(P<0.001)，我们参考该研究表现，除略去冠脉血管重建术史这一指标外，余指标全部运用于我们的研究对象。
1.4 统计学分析 所有统计数据均采用SAS统计软件包处理。
2 结果
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280例UAP患者中，67例(24%)发生无ST段抬高的AMI，另213例(76%)为目前尚无AMI依据的UAP。我们根据UAP患/未患非ST段抬高的AMI，将患者基本特征资料进行分层，在这两组病人中，前者既往使用β阻滞剂史是后者的两倍(P=0.001)，在使用其他心血管药物方面，两组之间无显著差异。在单元预测指标分析中，与目标发生AMI有关的临床特征有：女性(P=0.03)，心绞痛持续时间>4小时(P<0.01)，出现“新”的ST段压低(P<0.01)，既往无服用β阻滞剂史(P=0.001)。我们又观察了EKG上ST段压低的变化与AMI的关系，发现与那些无ST段压低表现的AMI相比，有ST段压低者发生AMI的危险较大；且存在阈值，当累及导联数目≥3个，ST段压低≥2 mv时，显示出高危性，见表1。
表1 目前UAP患非ST段抬高AMI的心电图预告指标 心电图特征
UAP未患AMI
, 百拇医药 UAP患AMI
AMI OR(95%CI)
P值
无新ST段压低(n=211)
参照*
—
有新ST段压低(n=69)
41(20%)
28(42%)
3.0(1.6～5.4)
<0.001
出现ST段压低的导联数目
, 百拇医药
2个导联(n=11)
9(4%)
2(3%)
1.0(0.2～4.6)
0.96
≥3个导联(n=58)
32(15%)
26(39%)
3.5(1.9～6.6)
<0.001
最大ST段压低程度
0.1 mv(n=26)
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20(10%)
6(9%)
1.3(0.5～3.5)
0.60
≥0.2 mv(n=43)
21(10%)
22(33%)
4.5(2.3～9.1)
<0.001
*所有OR值的参照人群是无ST段压低病人组
表1在多元回归分析中，心绞痛持续时间>4小时，“新”ST段压低，既往无使用β阻滞剂史，作为AMI预告指标，其OR与95%CI列于表2。EKG上ST段压低≥0.2 mv(OR 5.1；95% CI 2.2～11.6)，并累及≥3个导联(OR3.3；95%Cl1.6～6.9)，ST段压低出现的导联数目以及ST段压低的程度AMI预告指标，其敏感性、特异性、阳性预告值以及阴性预告值列于表3。EKG上出现ST段压低对于诊断AMI，其敏感性为42%，特异性为80%。在头4小时内随着累及导联数目增多或ST段压低程度的加深，敏感性下降而特异性上升。最大ST段压低≥0.3 mv时，特异性最高(97%)。我们又通过多元分析，以上述4个预告指标确立一个预告系统，当上述4个指标相继出现时，AMI发生率分别为7%、6%、24%、46%和83%，在我们此项研究中，共有64例(24%)存在3个以上的危险预告指标。
, 百拇医药
表2 目前UAP患无ST抬高AMI的多元预告指标 多元指标
AMI OR
P值
心绞痛持续时间>4 h
3.8(1.9～7.3)
<0.001
新ST段压低
2.8(1.4～5.7)
0.003
既往无服用β阻滞剂史
2.8(1.3～5.8)
, 百拇医药
0.006
年龄、性别也包括在多元模型中表3 入院时EKG上ST段压低作为患无ST段抬高
AMI预告指标的临床价值
敏感性
(%)
特异性
(%)
阳性预告值
(%)
阴性预告值
(%)
出现ST段压低的导联数目
, http://www.100md.com
≥2个导联
42
80
41
81
≥3个导联
39
85
45
81
最大ST段压低程度
≥0.2 mv
33
, 百拇医药
90
51
81
≥0.3 mv
12
97
53
77
3 讨论
我们在研究中发现我们在研究中发现UAP发生AMI者，其与心电图ST段压低关系之间似乎存在阈效应，那些仅累及2个导联、ST段压低仅0.1 mv者与无ST段压低者相比，发生AMI的可能性无显著差异；而当累及导联≥3个，最大ST段压低≥0.2 mv时，则有显著可能发生AMI。另一些指标：心绞痛持续时间>4小时，既往无使用β阻滞剂史对预告可能发生AMI均有显著意义。尽管在急性冠脉缺血综合征病理学范畴里，UAP患/或未患非ST段抬高AMI表现特征相同[1，5]，但那些发生AMI者发生心脏突发事件的危险性大大增加[2]，Karlson等人[2]大量研究表明，UAP与UAP患AMI相比较，前者院内死亡为12%，后者仅为5%，两者之间差异显著P<0.001。UAP发生AMI之后预后很差，然而迄今临床仍缺乏快速准确的诊断方法，这对临床工作者是一大挑战。Lee等人[6]从UAP患者中选择136例EKG有ST段压低、疑发生AMI者，研究EKG表现对AMI的预测价值，发现最大ST段压低≥0.4 mv和累及导联数≥7个，对AMI的预告敏感性低(<25%)，特异性高(>95%)。Cannon等人[4]发现UAP试验人群中，有ST段偏移的，其患AMI的可能性将增加两倍(OR 2.0，95% CI1.4～2.9)。我们的研究表明，ST段压低对诊断AMI具有特异性，且存在“阈效应”(即随着ST段压低加深或影响更多的导联，特异性逐渐提高)。当最大ST段压低≥0.3 mv，特异性最高可达97%。然而由于在无AMI的病人(仅为UAP)几乎不可能有出现“新”的ST段压低≥0.3 mv，同时“新”的ST段压低敏感性差。故而孤立的EKG表现，其对危险性的分级作用受到局限。将预告指标系统纳入诊断AMI的程序当中，有助于提高AMI早期诊断的正确率，当全部预告指标都出现时，利用我们的规则，准确预告率达83%。对于AMI早期诊断，不仅使医务人员恰当抉择治疗方案，而且使患者因此直接受益，进而大大减少心肌恶性事件的发生，延长患者生命。
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参考文献
1 Braunwald E, Mark DB, et al. Unstable angina: diagnosis and management. Clinical practice guidiline No. 10. AHCPR publication No. 94-0602. Rockville MD: agency for health care policy and research and the national heart, lung and blood institute public health service. U.S. Department of Health and Human Services, 1994.
2 Karlson BW, Herlitz J, et al. Prognosis in Patients with ST-T changes but no rise in serum enzyme activity as compared with non-Q-wave infarction. Cardiology, 1991, 79: 271～?279.
, 百拇医药
3 陈国伟，郑宗锷主编.现代心脏内科学.湖南科学技术出版社，1996. 941.
4 Cannon CP, Thompson B, et al. Predictors of non-Q-wave acute myocardial infarction in patients with acute ischemic syndromes. Am J Cardiol, 1995, 75: 977～981.
5 Fuster V, Badimon L, et al. The pathogenesis of coronary artery disease and the acute coronary syndromes. N Engl J Med, 1992,326:244～250, 310～318.
6 Lee HS, Cross SJ, et al. Patients with suspected myocardial infarction who present with ST depression. Lancet, 1993, 342:1204～1207.
收稿：1999-03-05, 百拇医药