高级心脏生命支持的五阶段四步法
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《急诊医学》
作者：王一镗
单位：210029 南京，南京医科大学第一附属医院
关键词：
由Richard O 由Richard O.Cummins医师等参与的特别工作小组，负责美国心脏病学会高级心脏生命支持小组委员会和紧急心血管疾病救治委员会为有经验的医师编撰的高级心脏生命支持培训教程，于1999年1月15日公布，其中特别提出五阶段四步法(the five quadrats approach to ACLS-EP)，兹介绍如下。
无论在医院内、急诊科或院前遇到心肺紧急情况的患者，这一方法可以帮助您对病情评估、处理和思考，主要是思考，而非死记硬背。抢救患者时有两个影响作出决定的重要因素，其一是您是单独一人还是有其他人在一起，其二是您所带的器材的种类和数量，而五阶段四步法可帮助医师有效和有信心地处理患者。
, 百拇医药
1 何谓五阶段四步法
过去心肺复苏的措施，主要是针对心搏呼吸骤停的患者，而现在，则将这些措施扩大到围心搏骤停期的患者。五阶段四步法乃适用于心搏骤停和围心搏骤停期患者的评估和治疗。
〔心搏骤停患者〕
1.1 首次ABCD检查 包括CPR和除颤
(1)Airway 开放气道(治疗)；
(2)Breathing 检查呼吸(评估)；如无呼吸，给予二次通气(治疗)，假如您不能给予二次通气(评估)，则矫正可能存在的气道阻塞；
(3)Circulation 检查脉搏(评估)，如无脉搏，则给予胸外按压(治疗)；
(4)Defibrillation 检查心律，是否为室颤、无脉搏的室速(评估)，如为室颤或室速，则给予直流电除颤(治疗)。
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1.2 再次ABCD检查
(1)Airway 确定初次开放气道技术和通气是否适当(评估)，如不适当，则作气管内插管；
(2)Breathing 检查气管内导管位置和通气是否适当(评估)，经气管内导管作正压通气(治疗)；
(3)Circulation 连接心电图导联以确定心律(评估)，开放静脉以便输液和给药(治疗)，给抗心律失常药(评估和治疗)；
(4)Differential diagnosis 鉴别诊断对心肺急诊该阶段的治疗很重要，这是要您思考的部分，要作出是与否的决定，这里最重要的是这一患者为何发生心搏骤停，尤其对心脏停搏和无脉搏心电机械分离，还应学习在许多特殊复苏的情况下鉴别诊断的重要意义，例如特殊的中毒和电解质失衡。
〔围心搏骤停期〕
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1.3 给氧—开放静脉—监测—补容
这些评估和治疗，实质上对一心脏急诊早期均有用，应成为一常规，以避免延误或遗漏。
1.4 体温—血压—心率—呼吸
患者的这些生命体征，往往会被忽视，然而，这对处理心肺急诊患者是极为重要的。
1.5 容量—周围血管阻力—心泵功能—心率
这些指标对处理休克、低血压和急性肺水肿是很有用的，便于考虑患者的血压、灌注和可能有急性肺水肿，是否存在下列临床问题：1)血容量不足或过多，2)周围血管阻力极度增高或降低，3)心泵功能如何，4)由于心率太快或太慢引起灌注不足。
建议对所有心肺急诊患者均应用全部五阶段四步法，当然，有时需作少许改变，例如有时处理创伤、溺水、电击引起心搏骤停的患者，均需加作颈椎固定，而由低温引起或妊娠期的心搏骤停，应亦作某些改变。而这五阶段四步法有若干必要的重复。
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2 实施五阶段四步法的关键原则
(1)检查的次序十分重要，所幸者，正好ABCD字母的顺序便于记忆。
(2)如在诊治过程中，发现一个问题，则应先予解决，然后再进入下一步。
(3)根据抢救人员的人数和所带器材，决定治疗的措施。
(4)其他抢救人员到达后，则可据此法正确地加入工作。
(5)如人手足够，可同时进行几项检查，而这些检查对某一位总负责者可提供有用的资料。
(6)第二阶段处置的结尾，“D”即鉴别诊断，可提醒抢救者，尤其是抢救组长，此时应停顿一下，并进行思索，该患者为何发生心搏骤停?为何仍处于心搏停止或不稳定状态。
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3 五阶段四步法中进行鉴别诊断
第二阶段的“D”鉴别诊断，可用附表帮助记忆即“H′S和T′S”，并扩大到心脏停搏和无脉搏的心电机械分离，强调可逆的和可治疗的情况。
附表 心搏骤停原因的鉴别诊断(“H′S和T′S”)
H′S
T′S
Hypovolemia(低血容量) 如隐性出血、过敏、妊娠期子宫压迫
Trauma(外伤) 严重外伤、电灼伤、雷击、淹溺
Hypoxia(低氧血症) 供氧不足
Tension pneumothorax(张力气胸)?哮喘为可能原因，外伤、COPD、肺大疱、呼吸机正压呼吸
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Hypo/Hyperthermia(体温过低或过高)包括深度低温、中暑
Thrombosis，lungs(肺栓塞)肺栓子
Hypo/Hyper-electrolytes(低或高电解质) 包括钾、钠、镁、钙
Thrombosis，heart(心脏栓塞) 急性心肌梗死
Hypo/Hyperglycemia(低或高血糖) 包括胰岛素反应的低血糖、糖尿病酮症酸中毒和非酮症高渗性昏迷
Tamponade，cardiac(心脏压塞) 外伤、肾功能衰竭、胸外心脏按压、癌肿、中心静脉导管穿破
Hydrogen ion(氢离子) 酸中毒，包括糖尿病酮症酸中毒、药物过量、肾功能衰竭
Tablets(药物过量)包括吩噻嗪类、β-阻滞剂、钙拮抗剂、可卡因、地高辛、阿司匹林
收稿：1999-05-06, http://www.100md.com
单位：210029 南京，南京医科大学第一附属医院
关键词：
由Richard O 由Richard O.Cummins医师等参与的特别工作小组，负责美国心脏病学会高级心脏生命支持小组委员会和紧急心血管疾病救治委员会为有经验的医师编撰的高级心脏生命支持培训教程，于1999年1月15日公布，其中特别提出五阶段四步法(the five quadrats approach to ACLS-EP)，兹介绍如下。
无论在医院内、急诊科或院前遇到心肺紧急情况的患者，这一方法可以帮助您对病情评估、处理和思考，主要是思考，而非死记硬背。抢救患者时有两个影响作出决定的重要因素，其一是您是单独一人还是有其他人在一起，其二是您所带的器材的种类和数量，而五阶段四步法可帮助医师有效和有信心地处理患者。
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1 何谓五阶段四步法
过去心肺复苏的措施，主要是针对心搏呼吸骤停的患者，而现在，则将这些措施扩大到围心搏骤停期的患者。五阶段四步法乃适用于心搏骤停和围心搏骤停期患者的评估和治疗。
〔心搏骤停患者〕
1.1 首次ABCD检查 包括CPR和除颤
(1)Airway 开放气道(治疗)；
(2)Breathing 检查呼吸(评估)；如无呼吸，给予二次通气(治疗)，假如您不能给予二次通气(评估)，则矫正可能存在的气道阻塞；
(3)Circulation 检查脉搏(评估)，如无脉搏，则给予胸外按压(治疗)；
(4)Defibrillation 检查心律，是否为室颤、无脉搏的室速(评估)，如为室颤或室速，则给予直流电除颤(治疗)。
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1.2 再次ABCD检查
(1)Airway 确定初次开放气道技术和通气是否适当(评估)，如不适当，则作气管内插管；
(2)Breathing 检查气管内导管位置和通气是否适当(评估)，经气管内导管作正压通气(治疗)；
(3)Circulation 连接心电图导联以确定心律(评估)，开放静脉以便输液和给药(治疗)，给抗心律失常药(评估和治疗)；
(4)Differential diagnosis 鉴别诊断对心肺急诊该阶段的治疗很重要，这是要您思考的部分，要作出是与否的决定，这里最重要的是这一患者为何发生心搏骤停，尤其对心脏停搏和无脉搏心电机械分离，还应学习在许多特殊复苏的情况下鉴别诊断的重要意义，例如特殊的中毒和电解质失衡。
〔围心搏骤停期〕
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1.3 给氧—开放静脉—监测—补容
这些评估和治疗，实质上对一心脏急诊早期均有用，应成为一常规，以避免延误或遗漏。
1.4 体温—血压—心率—呼吸
患者的这些生命体征，往往会被忽视，然而，这对处理心肺急诊患者是极为重要的。
1.5 容量—周围血管阻力—心泵功能—心率
这些指标对处理休克、低血压和急性肺水肿是很有用的，便于考虑患者的血压、灌注和可能有急性肺水肿，是否存在下列临床问题：1)血容量不足或过多，2)周围血管阻力极度增高或降低，3)心泵功能如何，4)由于心率太快或太慢引起灌注不足。
建议对所有心肺急诊患者均应用全部五阶段四步法，当然，有时需作少许改变，例如有时处理创伤、溺水、电击引起心搏骤停的患者，均需加作颈椎固定，而由低温引起或妊娠期的心搏骤停，应亦作某些改变。而这五阶段四步法有若干必要的重复。
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2 实施五阶段四步法的关键原则
(1)检查的次序十分重要，所幸者，正好ABCD字母的顺序便于记忆。
(2)如在诊治过程中，发现一个问题，则应先予解决，然后再进入下一步。
(3)根据抢救人员的人数和所带器材，决定治疗的措施。
(4)其他抢救人员到达后，则可据此法正确地加入工作。
(5)如人手足够，可同时进行几项检查，而这些检查对某一位总负责者可提供有用的资料。
(6)第二阶段处置的结尾，“D”即鉴别诊断，可提醒抢救者，尤其是抢救组长，此时应停顿一下，并进行思索，该患者为何发生心搏骤停?为何仍处于心搏停止或不稳定状态。
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3 五阶段四步法中进行鉴别诊断
第二阶段的“D”鉴别诊断，可用附表帮助记忆即“H′S和T′S”，并扩大到心脏停搏和无脉搏的心电机械分离，强调可逆的和可治疗的情况。
附表 心搏骤停原因的鉴别诊断(“H′S和T′S”)
H′S
T′S
Hypovolemia(低血容量) 如隐性出血、过敏、妊娠期子宫压迫
Trauma(外伤) 严重外伤、电灼伤、雷击、淹溺
Hypoxia(低氧血症) 供氧不足
Tension pneumothorax(张力气胸)?哮喘为可能原因，外伤、COPD、肺大疱、呼吸机正压呼吸
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Hypo/Hyperthermia(体温过低或过高)包括深度低温、中暑
Thrombosis，lungs(肺栓塞)肺栓子
Hypo/Hyper-electrolytes(低或高电解质) 包括钾、钠、镁、钙
Thrombosis，heart(心脏栓塞) 急性心肌梗死
Hypo/Hyperglycemia(低或高血糖) 包括胰岛素反应的低血糖、糖尿病酮症酸中毒和非酮症高渗性昏迷
Tamponade，cardiac(心脏压塞) 外伤、肾功能衰竭、胸外心脏按压、癌肿、中心静脉导管穿破
Hydrogen ion(氢离子) 酸中毒，包括糖尿病酮症酸中毒、药物过量、肾功能衰竭
Tablets(药物过量)包括吩噻嗪类、β-阻滞剂、钙拮抗剂、可卡因、地高辛、阿司匹林
收稿：1999-05-06, http://www.100md.com