急诊医学学科发展理论与实践
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《急诊医学》
作者：宋 维
单位：570011 海口，海南省人民医院急救中心/急诊科
关键词：
急诊医学990633 急诊医学作为一个新兴的临床医学专业，在国外发达国家有30年左右的历史，在国内仅有十余年历史，尽管近几年来发展十分迅猛，但其专业化的急诊医疗实践在各地广泛展开仍然存在不少的问题，尤其是学科发展理论问题。作者试图从国外急诊医疗理论结合本单位的自身实践，对急诊医疗发展的理论与实践工作做一些探讨，以期推动急诊医疗学科的进步。
1 急诊医学发展简史
1.1 美国急诊医学发展简史
70年代以前，美国综合性医院急诊室没有专科急诊医师，急诊室由护士长负责管理。轮转急诊室的各专科高年级住院医生承担急诊医疗工作，既不监控也不参于院前急救。70年代初期，由于院前急救的迅速发展以及临床医学专业进一步专科化，医学界开始认识到建立专业急诊医师的必要性，1979年美国医学会批准急救医学成为第23个临床医学专业。随后，急救住院医师训练项目基地迅速增加，急诊医师迅速专业化。急诊室逐步转型演变成现代急诊科(emergency department)。由于专科急诊医师出现于急诊科，急诊科整体装备、结构、管理迅速提高，医院内专业疾病抢救水平逐渐被带到急诊科，致使急诊科综合抢救诊治水平整体改善。
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1.2 中国急诊医学发展简史
50年代参照前苏联模式在一些大中城市建立急救站。80年代中国现代急救医疗体系开始起步。1985年，中华医学会急诊医学分会建立，1986年，卫生部与邮电部门正式对外公布120急救电话号码。与此同时急救医学刊物相继创刊，如《中国急救医学》、《急诊医学》等。到90年代末期，全国县及县以上医院基本上建立急诊科，大中城市建立了独立或附属于医院的急救中心，急诊医学学科体系初见雏形。
2 急诊医疗
2.1 通科急诊医疗与专科急诊医疗
西方发达国家急诊医疗属于通科医疗，实行通科急诊医疗原因在于：1)先通过急诊住院医师训练(通科训练)后从事急诊医师工作；2)在急诊室工作的医师专业分化越细，急诊医疗整体质量越不尽如意；3)专科急诊医疗其成本高，效益低。中国急诊医疗(院内急诊)，从一开始建立就实行分科急诊。到目前为止，绝大多数医院急诊医师多实行专科急诊(如内科急诊、外科急诊等)。90年代中期少数医院开始着手培养通科急诊医师。就全国范围而言数量是相当少的。中国现阶段实行分科急诊的主要原因在于：1)先有急诊医师，后有急诊住院医师训练项目；2)急诊医疗住院医师训练项目不统一；3)急诊医师缺乏准确定位(义)；4)医院经营缺乏成本/效益概念。通科急诊医疗与专科急诊医疗比较见表1。
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表1 通科急诊医疗与专科急诊医疗比较
通科急诊
专科急诊
成本/效益比值
较低
较高
急诊医疗质量
总体急症处置质量较高
总体急症处置质量较低
单病种急症处置质量可能较低
单病种急症处置质量可能较高
急诊科室管理
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利于管理
不利于管理
学科体系形成
快
慢
是否容易接受
不易接受
较易接受
推进难易程度
初期较难，后期较易
初期较易，后期较难
2.2 急诊医疗流程重建
传统的急诊室(科)，急诊病人有二个主要聚集地：一是急诊诊断室；二是抢救室。几乎所有急诊病人均划分为两大类：1)危重病进入抢救室；2)非危重病进入急诊医生诊断室。除抢救病人、急诊观察病人急诊医生必须到抢救室或观察室工作外，其余均是模仿门诊医疗模式对待急诊病人。由此可以看出传统急诊医疗流程缺陷如下：1)急诊病人流程与门诊病人流程混淆；2)缺乏急诊分诊或急症病人分区就诊，急诊医疗不尽如意；3)未能体现“以病人为中心”的医院工作理念；4)急诊护理与急诊医疗环节脱节。
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而现代急诊医疗流程强调：1)“以病人为中心”的理念；2)急诊护理参与急诊医疗实践的全过程；3)急诊医疗服务床旁化；4)急诊医疗服务程序化；5)急诊分区医疗化。
2.3 急诊护理重新认识
传统急诊护理工作主要限于急诊抢救病人、观察病人以及急诊静脉输液治疗病人。然而上述急诊病人仅仅是急诊病人中的一部分。相当部分急诊病人并没有急诊护士接触，没有护理干涉与评估。急诊护理的这种滞后状态，直接或间接影响急诊医疗质量与服务质量。现代急诊护理内涵应包括：1)主动式急诊护理代替被动式急诊护理；2)整体急诊护理代替传统急诊护理；3)“开放式”护理代替“封闭式”护理；4)程序化急诊护理代替松散性急诊护理。
2.4 急诊医疗质量及其控制
2.4.1 急诊医疗特点
急诊医疗既不同于门诊医疗又不同于住院医疗。门诊医疗多是由副主任或副主任医师以上的专科医生组成，医疗水平比较稳定与均衡。住院医疗则是高级医师领导下的集体医疗活动。急诊医疗其医师的水平不均衡性、医师队伍的不稳定性、医疗活动的个体性以及急症病情变化性，决定了我国现阶段的急诊医疗质量与其它成熟的专科医疗质量相比存在一定差距。
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2.4.2 急诊医疗提高及其措施
(1)建立急诊三级医师查房制度
长期以来，急诊科急诊医师个人医疗水平在一定程度上决定了一个急诊病人的处置质量，也在一定程度上代表了这家医院急诊医疗水平。建立急诊三级医师查房制度，是将观察室病人的查房扩展到抢救病人、普通急诊病人、急诊复诊病人、急诊疑难病人查房，同时扩大上级医师对急诊医疗的监控，并从制度上确定急诊上级医师对下级医师急诊处置质量的连带责任。
(2)建立《急诊医疗常规》
没有《急诊医疗常规》来规范急诊医疗活动，急诊医师各自为阵，医疗处理随意化将明显影响急诊医疗整体质量。因而，科学的、时效的急诊医疗处置常规(或指南)必须建立并用医疗行政手段监督实施。
(3)建立专用急诊病历及其病历资料管理制度
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长期以来，国内急诊病历沿用门诊病历管理方式，相当多数医院急诊病历保存困难，内容与项目不健全，从而导致急诊医疗质量评定与监控困难。因此，必须建立一套较为完整的急诊病历使用与管理系统。海南省人民医院急诊科于1997年建立了表格化的专用急诊病历，采取无碳自动复写二页急诊病历方式，较好的解决了医院与病人分别保存病历的方法。同时与本院信息科合作，开发出《急诊医疗病历计算机管理系统》软件，为急诊流行病学研究提供了快速、准确、科学的方法。
(4)新技术、新项目在急诊医疗中的运用
急诊医疗新技术、新项目包括二个方面：一是其它学科、专业成熟的新技术、新项目在急诊中的运用；二是急诊医疗本身的新技术、新项目开发与运用。
急诊医疗目前面临的主要问题还不是自身的新技术、新项目，而是其它专业成熟的新技术、新业务项目尚未能在急诊医疗中广泛开展。某些急症处置措施常常落后于其它专科，从而使急诊病人进入急诊医疗体系后不能获得与这家医院相适应的医疗处置质量。跟踪与引进其它专业新技术、新业务是急诊科刻不容缓的任务。
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3 急诊医学专业及其亚专业
3.1 急诊医学专业内涵与特点
美国医学会、医学教育会对急诊医师定义是：完成急诊医疗住院医师训练项目，并从事以下工作：1)急诊病人的初步认识、评价、处理与病人进一步处置安排；2)急诊医疗管理、研究、教学；3)按病情需要，有责任负责急诊病人预防，包括院内急诊病人和院外急救病人；4)主要从事急诊科医疗实践，不负责入院病人的继续医疗；5)负责院前急救医疗质量与管理。西方国家医院急诊科一般不设急诊病房，而国内相当数量医院设有急诊病房，并完全按照病房医疗活动管理。尽管如此，无论从理论上还是从实践上都应当把急诊医疗的重点放在急诊病人，而不是放在急诊住院病人。创伤中心(病房)培育了一批创伤急救外科医师，它既是外科学也是急诊医学的边缘专业。它的医疗实践活动与传统急诊医师存在一定差异。
3.2 急诊医学亚专业
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3.2.1 美国急诊医学亚专业
自1979年美国急诊医学正式成为第23个临床医学专业，至今已有20年历史。在它的历史发展过程中，逐渐建立了它的亚专业。美国急救医学委员会分别在1991～1992年建立了四个急诊医学亚专业。即：1)中毒学；2)儿童急诊医学；3)运动医学；4)院前急救医学。
3.2.2 中国急诊医学亚专业
在中国，尽管急诊医学作为二级临床学科在综合性医院建立只有十年左右，在急诊医学领域内也尚未明确它的亚专业体系，但在中华医学会急诊医学分会专业组设置中，我们可以看出急诊医学亚专业已在形成过程之中。(见表2)
表2 中华医学会急诊医学分会与美国急诊医师协会专业组设置比较 中华医学会急诊医学分会
美国急诊医师协会(ACEP)
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(1)灾难医学
(1)灾难医学(Disaster Medicine)
(2)继续教育
(2)住院医生训练(Residency directors)
(3)儿科急诊医学
(3)儿科急救(Pediatric EM)
(4)中毒防治
(4)中毒(Toxicology)
(5)院前急救医学
(5)观察医疗(Short-term observation services)
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(6)复苏学
(6)急诊管理(EM group management)
(7)创伤急诊医学
(7)高压氧医学(Hyperbolic medicine)
(8)危重症医学
(8)院前急救医学(EMS)
(9)卫生政策(Health policy)
(10)农村急救医疗(Rural EM)
(11)电脑与急救医疗(Computer in EM)
(12)质量控制(Quality improvement)
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(13)急诊医学研究(EM research)
3.2.3 海南省人民医院急诊医学亚专业
1998年12月，海南省人民医院急救中心/急诊科根据国外急诊医疗亚专业设置状况，结合国内医院的具体情况，将本院急诊科分为六个亚专业组，每组4～5个急诊专业医师：1)心肺复苏与危重病；2)急性中毒；3)心血管急症；4)呼吸系统急症；5)创伤急救；6)院前急救。4 急诊医学住院医师培训体系
完善的住院医师培训项目建立与实施是形成专业学科基本条件。没有相当数量经过急诊医疗专业训练的急诊医师，就不可能形成真正意义的急诊医学学科。
4.1 美国急诊住院医师培训计划
美国从1972年正式建立第一个急诊医学住院医师项目，至今全美已发展到129个(1996年为止)。住院医师训练时间3～4年，其培训内容包括：第一年轮转内科、创伤/普通外科、放射科、急诊科、CCU、心理急诊、麻醉科、儿科等；第二年轮转内、外、儿科ICU、妇产科、骨科、五官科、眼科、儿科、急诊科等；第三年轮转急诊科、中毒、住院总医师、急救管理/院前急救、创伤外科等。
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4.2 海南省急诊住院医师培训计划
海南省医学会于1997年正式确立海南省急诊医疗住院医师通科培训方案，并设立训练内容。1998年海南省人民医院急诊科正式启动院前急救医师(大学本科毕业)急诊通科培训方案，并拟申请从1999年起在新分配或新调入的住院医生中实施通科急诊住院医师训练，以期经过5～7年的时间逐渐由通科急诊医师代替专科急诊医师。
5 急诊医学专业学(协)会与急诊医学专科体系发展
专业学会(协)会是推动学科体系形成与发展的中坚力量。学科专业内涵(内容)认定、住院医生标准化培训方案、临床急诊医疗规范、急诊医疗体制类型、急诊医学科研等均应该依靠专业学会(协会)协调、制定与推荐。仅仅依靠政府卫生行政部门是不够的，事实上也是不可能的。
5.1 美、加、澳国急诊专业学(协)会体系及其在学科发展中的作用与地位
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以美国为例。涉及急诊医学的专业协(学)会共有近20个。由八个急诊医师发起成立的美国急诊医师协会(ACEP)诞生于1968年。经过ACEP及其它专业学会共同努力，在ACEP成立后的11年，急诊医学正式被认定为美国第23个临床医学专业。在ACEP 30年的工作中，先后制定急诊医学定义，院前急救医疗指南，救护车基本装备标准，急救病历记录项目，911呼叫电话标准登记表等200个专业标准、定义、指南、纲领等。加拿大、澳大利亚情况类似如此。
5.2 中国急诊医学学(协)会及其对急诊医疗发展的影响
1985年中国成立中华医学会急诊医学分会，每二年一次的全国急诊医学学术大会在中华急诊医学分会推动下如期进行，至今已举办第七届。120急救电话确立与开通，急诊医学分会专业组的组建，急诊医学教科书出版，对推动学科发展起到了举足轻重的作用。然而，中国与西方国家急诊医学专业学会是存在很大差异的，其主要差异在于：1)数量上：西方国家明显多于中国；2)运作方式上：西方国家多采取会员制形式，学术团体对会员实行有偿服务，学术团体的存在与发展依赖会员支持；反过来，会员专业进步与发展也依赖于学术团体的支持。两者互为支持，良性循环；3)学术团体采取非赢利性机构运作机制并企业化管理，学术团体把会员利益与政府利益密切结合起来，并充当政府与会员的桥梁。
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6 急诊医疗管理与急诊医学学科发展关系
急诊医疗与其它临床学科相比，其管理内容远远多于其它学科。“七分管理，三分医疗”对急诊医疗而言，虽是夸大的形象化说明，但确实反映急诊医疗管理在急诊医学学科建设与急诊医疗质量控制中的重要作用。任何一个急救中心或急诊科必须逐渐建立与完善一套完整的运作机制以及非常具体的管理细则。同时，作为急救中心或急诊科主任、护士长必须随时去发现、去研究新的问题，形成新的工作程序与工作制度。
7 特色急诊医疗
特色专科医疗是一个临床学科生存与发展的基础，在目前激烈的医疗竞争市场中尤为重要。作者认为如下几个方面可以考虑作为急诊特色医疗发展方向：创伤中心、中毒控制中心、急性胸痛控制项目、急性脑血管意外控制项目、高血压急症控制项目、交通意外事故控制项目、急性哮喘发作控制项目、急腹症综合控制通道、急诊会诊综合服务项目、灾难医疗服务项目等。
收稿：1999-07-07，修回：1999-09-13, 百拇医药
单位：570011 海口，海南省人民医院急救中心/急诊科
关键词：
急诊医学990633 急诊医学作为一个新兴的临床医学专业，在国外发达国家有30年左右的历史，在国内仅有十余年历史，尽管近几年来发展十分迅猛，但其专业化的急诊医疗实践在各地广泛展开仍然存在不少的问题，尤其是学科发展理论问题。作者试图从国外急诊医疗理论结合本单位的自身实践，对急诊医疗发展的理论与实践工作做一些探讨，以期推动急诊医疗学科的进步。
1 急诊医学发展简史
1.1 美国急诊医学发展简史
70年代以前，美国综合性医院急诊室没有专科急诊医师，急诊室由护士长负责管理。轮转急诊室的各专科高年级住院医生承担急诊医疗工作，既不监控也不参于院前急救。70年代初期，由于院前急救的迅速发展以及临床医学专业进一步专科化，医学界开始认识到建立专业急诊医师的必要性，1979年美国医学会批准急救医学成为第23个临床医学专业。随后，急救住院医师训练项目基地迅速增加，急诊医师迅速专业化。急诊室逐步转型演变成现代急诊科(emergency department)。由于专科急诊医师出现于急诊科，急诊科整体装备、结构、管理迅速提高，医院内专业疾病抢救水平逐渐被带到急诊科，致使急诊科综合抢救诊治水平整体改善。
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1.2 中国急诊医学发展简史
50年代参照前苏联模式在一些大中城市建立急救站。80年代中国现代急救医疗体系开始起步。1985年，中华医学会急诊医学分会建立，1986年，卫生部与邮电部门正式对外公布120急救电话号码。与此同时急救医学刊物相继创刊，如《中国急救医学》、《急诊医学》等。到90年代末期，全国县及县以上医院基本上建立急诊科，大中城市建立了独立或附属于医院的急救中心，急诊医学学科体系初见雏形。
2 急诊医疗
2.1 通科急诊医疗与专科急诊医疗
西方发达国家急诊医疗属于通科医疗，实行通科急诊医疗原因在于：1)先通过急诊住院医师训练(通科训练)后从事急诊医师工作；2)在急诊室工作的医师专业分化越细，急诊医疗整体质量越不尽如意；3)专科急诊医疗其成本高，效益低。中国急诊医疗(院内急诊)，从一开始建立就实行分科急诊。到目前为止，绝大多数医院急诊医师多实行专科急诊(如内科急诊、外科急诊等)。90年代中期少数医院开始着手培养通科急诊医师。就全国范围而言数量是相当少的。中国现阶段实行分科急诊的主要原因在于：1)先有急诊医师，后有急诊住院医师训练项目；2)急诊医疗住院医师训练项目不统一；3)急诊医师缺乏准确定位(义)；4)医院经营缺乏成本/效益概念。通科急诊医疗与专科急诊医疗比较见表1。
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表1 通科急诊医疗与专科急诊医疗比较
通科急诊
专科急诊
成本/效益比值
较低
较高
急诊医疗质量
总体急症处置质量较高
总体急症处置质量较低
单病种急症处置质量可能较低
单病种急症处置质量可能较高
急诊科室管理
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利于管理
不利于管理
学科体系形成
快
慢
是否容易接受
不易接受
较易接受
推进难易程度
初期较难，后期较易
初期较易，后期较难
2.2 急诊医疗流程重建
传统的急诊室(科)，急诊病人有二个主要聚集地：一是急诊诊断室；二是抢救室。几乎所有急诊病人均划分为两大类：1)危重病进入抢救室；2)非危重病进入急诊医生诊断室。除抢救病人、急诊观察病人急诊医生必须到抢救室或观察室工作外，其余均是模仿门诊医疗模式对待急诊病人。由此可以看出传统急诊医疗流程缺陷如下：1)急诊病人流程与门诊病人流程混淆；2)缺乏急诊分诊或急症病人分区就诊，急诊医疗不尽如意；3)未能体现“以病人为中心”的医院工作理念；4)急诊护理与急诊医疗环节脱节。
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而现代急诊医疗流程强调：1)“以病人为中心”的理念；2)急诊护理参与急诊医疗实践的全过程；3)急诊医疗服务床旁化；4)急诊医疗服务程序化；5)急诊分区医疗化。
2.3 急诊护理重新认识
传统急诊护理工作主要限于急诊抢救病人、观察病人以及急诊静脉输液治疗病人。然而上述急诊病人仅仅是急诊病人中的一部分。相当部分急诊病人并没有急诊护士接触，没有护理干涉与评估。急诊护理的这种滞后状态，直接或间接影响急诊医疗质量与服务质量。现代急诊护理内涵应包括：1)主动式急诊护理代替被动式急诊护理；2)整体急诊护理代替传统急诊护理；3)“开放式”护理代替“封闭式”护理；4)程序化急诊护理代替松散性急诊护理。
2.4 急诊医疗质量及其控制
2.4.1 急诊医疗特点
急诊医疗既不同于门诊医疗又不同于住院医疗。门诊医疗多是由副主任或副主任医师以上的专科医生组成，医疗水平比较稳定与均衡。住院医疗则是高级医师领导下的集体医疗活动。急诊医疗其医师的水平不均衡性、医师队伍的不稳定性、医疗活动的个体性以及急症病情变化性，决定了我国现阶段的急诊医疗质量与其它成熟的专科医疗质量相比存在一定差距。
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2.4.2 急诊医疗提高及其措施
(1)建立急诊三级医师查房制度
长期以来，急诊科急诊医师个人医疗水平在一定程度上决定了一个急诊病人的处置质量，也在一定程度上代表了这家医院急诊医疗水平。建立急诊三级医师查房制度，是将观察室病人的查房扩展到抢救病人、普通急诊病人、急诊复诊病人、急诊疑难病人查房，同时扩大上级医师对急诊医疗的监控，并从制度上确定急诊上级医师对下级医师急诊处置质量的连带责任。
(2)建立《急诊医疗常规》
没有《急诊医疗常规》来规范急诊医疗活动，急诊医师各自为阵，医疗处理随意化将明显影响急诊医疗整体质量。因而，科学的、时效的急诊医疗处置常规(或指南)必须建立并用医疗行政手段监督实施。
(3)建立专用急诊病历及其病历资料管理制度
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长期以来，国内急诊病历沿用门诊病历管理方式，相当多数医院急诊病历保存困难，内容与项目不健全，从而导致急诊医疗质量评定与监控困难。因此，必须建立一套较为完整的急诊病历使用与管理系统。海南省人民医院急诊科于1997年建立了表格化的专用急诊病历，采取无碳自动复写二页急诊病历方式，较好的解决了医院与病人分别保存病历的方法。同时与本院信息科合作，开发出《急诊医疗病历计算机管理系统》软件，为急诊流行病学研究提供了快速、准确、科学的方法。
(4)新技术、新项目在急诊医疗中的运用
急诊医疗新技术、新项目包括二个方面：一是其它学科、专业成熟的新技术、新项目在急诊中的运用；二是急诊医疗本身的新技术、新项目开发与运用。
急诊医疗目前面临的主要问题还不是自身的新技术、新项目，而是其它专业成熟的新技术、新业务项目尚未能在急诊医疗中广泛开展。某些急症处置措施常常落后于其它专科，从而使急诊病人进入急诊医疗体系后不能获得与这家医院相适应的医疗处置质量。跟踪与引进其它专业新技术、新业务是急诊科刻不容缓的任务。
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3 急诊医学专业及其亚专业
3.1 急诊医学专业内涵与特点
美国医学会、医学教育会对急诊医师定义是：完成急诊医疗住院医师训练项目，并从事以下工作：1)急诊病人的初步认识、评价、处理与病人进一步处置安排；2)急诊医疗管理、研究、教学；3)按病情需要，有责任负责急诊病人预防，包括院内急诊病人和院外急救病人；4)主要从事急诊科医疗实践，不负责入院病人的继续医疗；5)负责院前急救医疗质量与管理。西方国家医院急诊科一般不设急诊病房，而国内相当数量医院设有急诊病房，并完全按照病房医疗活动管理。尽管如此，无论从理论上还是从实践上都应当把急诊医疗的重点放在急诊病人，而不是放在急诊住院病人。创伤中心(病房)培育了一批创伤急救外科医师，它既是外科学也是急诊医学的边缘专业。它的医疗实践活动与传统急诊医师存在一定差异。
3.2 急诊医学亚专业
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3.2.1 美国急诊医学亚专业
自1979年美国急诊医学正式成为第23个临床医学专业，至今已有20年历史。在它的历史发展过程中，逐渐建立了它的亚专业。美国急救医学委员会分别在1991～1992年建立了四个急诊医学亚专业。即：1)中毒学；2)儿童急诊医学；3)运动医学；4)院前急救医学。
3.2.2 中国急诊医学亚专业
在中国，尽管急诊医学作为二级临床学科在综合性医院建立只有十年左右，在急诊医学领域内也尚未明确它的亚专业体系，但在中华医学会急诊医学分会专业组设置中，我们可以看出急诊医学亚专业已在形成过程之中。(见表2)
表2 中华医学会急诊医学分会与美国急诊医师协会专业组设置比较 中华医学会急诊医学分会
美国急诊医师协会(ACEP)
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(1)灾难医学
(1)灾难医学(Disaster Medicine)
(2)继续教育
(2)住院医生训练(Residency directors)
(3)儿科急诊医学
(3)儿科急救(Pediatric EM)
(4)中毒防治
(4)中毒(Toxicology)
(5)院前急救医学
(5)观察医疗(Short-term observation services)
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(6)复苏学
(6)急诊管理(EM group management)
(7)创伤急诊医学
(7)高压氧医学(Hyperbolic medicine)
(8)危重症医学
(8)院前急救医学(EMS)
(9)卫生政策(Health policy)
(10)农村急救医疗(Rural EM)
(11)电脑与急救医疗(Computer in EM)
(12)质量控制(Quality improvement)
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(13)急诊医学研究(EM research)
3.2.3 海南省人民医院急诊医学亚专业
1998年12月，海南省人民医院急救中心/急诊科根据国外急诊医疗亚专业设置状况，结合国内医院的具体情况，将本院急诊科分为六个亚专业组，每组4～5个急诊专业医师：1)心肺复苏与危重病；2)急性中毒；3)心血管急症；4)呼吸系统急症；5)创伤急救；6)院前急救。4 急诊医学住院医师培训体系
完善的住院医师培训项目建立与实施是形成专业学科基本条件。没有相当数量经过急诊医疗专业训练的急诊医师，就不可能形成真正意义的急诊医学学科。
4.1 美国急诊住院医师培训计划
美国从1972年正式建立第一个急诊医学住院医师项目，至今全美已发展到129个(1996年为止)。住院医师训练时间3～4年，其培训内容包括：第一年轮转内科、创伤/普通外科、放射科、急诊科、CCU、心理急诊、麻醉科、儿科等；第二年轮转内、外、儿科ICU、妇产科、骨科、五官科、眼科、儿科、急诊科等；第三年轮转急诊科、中毒、住院总医师、急救管理/院前急救、创伤外科等。
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4.2 海南省急诊住院医师培训计划
海南省医学会于1997年正式确立海南省急诊医疗住院医师通科培训方案，并设立训练内容。1998年海南省人民医院急诊科正式启动院前急救医师(大学本科毕业)急诊通科培训方案，并拟申请从1999年起在新分配或新调入的住院医生中实施通科急诊住院医师训练，以期经过5～7年的时间逐渐由通科急诊医师代替专科急诊医师。
5 急诊医学专业学(协)会与急诊医学专科体系发展
专业学会(协)会是推动学科体系形成与发展的中坚力量。学科专业内涵(内容)认定、住院医生标准化培训方案、临床急诊医疗规范、急诊医疗体制类型、急诊医学科研等均应该依靠专业学会(协会)协调、制定与推荐。仅仅依靠政府卫生行政部门是不够的，事实上也是不可能的。
5.1 美、加、澳国急诊专业学(协)会体系及其在学科发展中的作用与地位
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以美国为例。涉及急诊医学的专业协(学)会共有近20个。由八个急诊医师发起成立的美国急诊医师协会(ACEP)诞生于1968年。经过ACEP及其它专业学会共同努力，在ACEP成立后的11年，急诊医学正式被认定为美国第23个临床医学专业。在ACEP 30年的工作中，先后制定急诊医学定义，院前急救医疗指南，救护车基本装备标准，急救病历记录项目，911呼叫电话标准登记表等200个专业标准、定义、指南、纲领等。加拿大、澳大利亚情况类似如此。
5.2 中国急诊医学学(协)会及其对急诊医疗发展的影响
1985年中国成立中华医学会急诊医学分会，每二年一次的全国急诊医学学术大会在中华急诊医学分会推动下如期进行，至今已举办第七届。120急救电话确立与开通，急诊医学分会专业组的组建，急诊医学教科书出版，对推动学科发展起到了举足轻重的作用。然而，中国与西方国家急诊医学专业学会是存在很大差异的，其主要差异在于：1)数量上：西方国家明显多于中国；2)运作方式上：西方国家多采取会员制形式，学术团体对会员实行有偿服务，学术团体的存在与发展依赖会员支持；反过来，会员专业进步与发展也依赖于学术团体的支持。两者互为支持，良性循环；3)学术团体采取非赢利性机构运作机制并企业化管理，学术团体把会员利益与政府利益密切结合起来，并充当政府与会员的桥梁。
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6 急诊医疗管理与急诊医学学科发展关系
急诊医疗与其它临床学科相比，其管理内容远远多于其它学科。“七分管理，三分医疗”对急诊医疗而言，虽是夸大的形象化说明，但确实反映急诊医疗管理在急诊医学学科建设与急诊医疗质量控制中的重要作用。任何一个急救中心或急诊科必须逐渐建立与完善一套完整的运作机制以及非常具体的管理细则。同时，作为急救中心或急诊科主任、护士长必须随时去发现、去研究新的问题，形成新的工作程序与工作制度。
7 特色急诊医疗
特色专科医疗是一个临床学科生存与发展的基础，在目前激烈的医疗竞争市场中尤为重要。作者认为如下几个方面可以考虑作为急诊特色医疗发展方向：创伤中心、中毒控制中心、急性胸痛控制项目、急性脑血管意外控制项目、高血压急症控制项目、交通意外事故控制项目、急性哮喘发作控制项目、急腹症综合控制通道、急诊会诊综合服务项目、灾难医疗服务项目等。
收稿：1999-07-07，修回：1999-09-13, 百拇医药