急性呼吸窘迫综合征的发热、感染及预后
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《急诊医学》
作者：葛 敏 耿志明
单位：210008南京，南京市鼓楼医院
关键词：
急诊医学990620 急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是以进行性低氧血症为主要表现的急性呼吸衰竭，严重感染是ARDS第一高危因素，又是影响其病死率的主要原因。本文通过我院75例ARDS的临床情况，重点对ARDS的发热、感染及其预后的关系进行初步探讨。
1 临床资料与方法
1.1 一般情况
1989年1月至1997年6月我院共收治ARDS 75例，其诊断根据1988年全国ARDS专题讨论会的标准。我院ARDS病例在1994年医院未设ICU前主要收入呼吸内科治疗，1994年起主要在急诊中心ICU救治。在这期间救治的75例病例中，男性45例，女性30例，年龄41±20.78岁。其中死亡42例，病死率为56%。
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1.2 分组情况
将所有患者，根据原发病及治疗中有无感染分为：1)原发感染组共30例，导致ARDS的病因为重症感染性疾病，包括脓毒败血症10例，严重肺部感染10例，化脓性胆管炎及腹膜炎5例，其它严重感染5例。其感染诊断标准根据体温升高，白细胞总数及中性粒细胞明显增加，有局部感染的症状、体征，血、痰及其分泌物培养阳性及不能解释的代谢性酸中毒及低血压等综合判断。2)继发感染组共32例，ARDS病因为非感染性疾病，在ARDS发生后24～72h出现感染依据。这组疾病包括急性坏死性胰腺炎3例，多发性骨折10例，有机磷农药中毒4例，外源性过敏性肺泡炎1例，宫外孕破裂2例，颅脑病变术后2例，糖尿病伴脑溢血1例，大面积脑梗死4例，上消化道出血伴休克2例，高血压脑病2例，乙状结肠癌术后1例。3)非感染组共13例，有多发性骨折7例，大量输血1例，急性坏死性胰腺炎1例，溺水1例，WPW致室颤1例，脑干肿瘤导致呼吸停止1例，恶性高血压致急性左心功能不全、心源性休克1例。
, 百拇医药 1.3 统计处理采取χ2检验。
2 结 果
感染组与非感染组ARDS患者临床情况见附表。在75例ARDS中原发感染组与继发感染组共62例，其中死亡40例，平均病死率为64.5%，而非感染组13例中，仅有2例死亡，病死率为15.4%。原发感染组、继发感染组分别与非感染组病死率经统计学比较，差异显著(P<0.001及P<0.01)。
附表 原发感染组、继发感染组、非感染组临床情况 组别
原发感染组
继发感染组
非感染组
例数
30
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32
13
体温(℃)
>39.5
27(90%)
20(62.5%)
0
38.5～39.4
3(10%)
10(31.25%)
0
37.5～38.4
0
, 百拇医药
2(6.25%)
2(15.4%)
<37.5
0
0
11(84.6%)
白细胞总数(109/L)
20.1±17.65
21.2±13.12
8.8±1.26
细菌培养阳性率(%)
92
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98
0
病死率(%)
76.7(23/30)*
53.1(17/32)**
15.4(2/13)
*与非感染组比较，P<0.001；**与非感染组比较，P<0.01
3 讨 论
近年来，尽管对ARDS发病机制深入研究，诊治水平也不断提高，但ARDS预后仍十分凶险，其病死率20多年来无明显改善，一般超过50%[1]。近年来研究结果显示，顽固性低氧血症并非导致ARDS主要的直接死亡原因[2]。一般认为高龄(>60岁)、肺外器官功能衰竭、慢性疾病史、严重感染是ARDS患者死亡的独立危险因素[3]。从本文资料看，感染组62例中死亡40例，病死率为64.5%，而非感染组13例中仅有2例死亡，病死率为15.4%，明显低于感染组。在临床诊治中我们发现若原发病为严重感染，尤其是脓毒败血症及严重肺部感染，其病死率明显增高。在我们救治的10例严重肺部感染导致ARDS的病例中，虽经机械通气、营养支持及多种广谱抗生素等综合治疗，仅有2例抢救成功，病死率高达80%，说明原发病为严重感染抢救的难度更大，需要我们今后慎重研究。ARDS病死率居高不下的另一个原因是肺外器官功能衰竭，是ARDS最主要的死亡危险因素，衰竭的器官越多，危险性越高。任何3个器官的功能衰竭持续1周以上，其病死率可高达98%，因而维护与支持肺及肺外器官功能至关重要[4～5]。我院近几年来在EICU抢救的ARDS中，发生3个以上脏器衰竭的8例病人全部死亡，病死率为100%。同时我们也认为如感染及缺氧能及时控制，则发生MOF的机会大大减少，病死率也明显下降，因此能否及时控制感染是决定ARDS患者预后的重要的因素。
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本文资料中感染致病菌以G-杆菌为主，主要有绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、不动杆菌属，部分病人为金黄色葡萄球菌，个别病人为结核菌、军团菌及真菌，不少病人为多种致病菌混合感染。ARDS感染率高，感染难以控制的原因，既有全身性的，也有局部原因。大约50%的患者上呼吸道有G-杆菌移居，且75%原有呼吸系统疾病者可于数日内发生，此系这些患者呼吸道细胞表面纤维结合素的丧失，使细菌粘着于细胞而于上呼吸道继续存留，通过咽部分泌物吸入细菌进入下呼吸道机会大为增加，如同时有肺部损伤或气管插管、气管切开等局部损伤因素，则会导致肺部感染。由于几乎所有ARDS病人都必须接受机械通气治疗，因此治疗过程中也易发生呼吸机相关性肺炎(VAP)[6]。另外对一些重危病人，不适当应用制酸剂及H2受体拮抗剂，导致胃内pH增高，胃内细菌大量繁殖，破坏胃粘膜屏障功能，细菌及其毒素移居至远处器官，加重ARDS及多器官功能衰竭[7]。正因为这些因素，积极控制感染无论对有感染的病人，还是尚未出现感染而有感染发展趋向的病人都十分重要。其措施：1)首先积极寻找感染灶，应特别注意腹部及胸部，因尸检时常在ARDS患者腹腔及肺部发现隐匿性感染灶；2)积极快速发现致病菌，治疗上应选择药敏高，对肝、肾等脏器损害小且具协同作用的抗生素如复达欣、菌必治等三代头孢及悉复欢、泰能等，及时有效杀灭致病菌。同时我们认为在药敏报告以前，应尽可能作经验性治疗；3)用药方式除静脉应用外，口咽部局部应用抗生素软膏，有助于减少肺部感染；4)慎用制酸药及H2受体拮抗剂，有条件时可应用大肠杆菌抗血清、TNF多克隆抗体等免疫疗法；5)营养支持也是ARDS患者抗感染治疗中必须注意的问题，应注意补充白蛋白及血浆等，因为低蛋白血症在病程中普遍存在并且会随病程延长而逐渐加重。
, http://www.100md.com
总之，对ARDS的治疗应采用综合治疗措施，其中控制感染十分重要，只有这样才能收到较好的治疗效果。
参考文献
1 Artigas A，Bernard GR，Carlet J，et al.The American-European consensus conference on ARDS，Part 2.Am J Respir Crit Care Med，1998，157：1332.
2 Montgomery B，Stager MA，Carrico CJ，et al.Causes of mortality in patients with adult respiratory distress syndrome.Am Rev Respir Dis，1985，132：485.
3 Zilberberg MD，Epstein SK.Acute lung injury in the medical ICU.comorbid conditions，age，etiology，and hospital outcome.Am J Respir Crit Care Med，1996，154(3Ptl)：602.
, 百拇医药
4 钟南山，府军，朱元珏.现代呼吸病进展.北京：中国医药科技出版社，1995.534～535
5 孙耕耘，急性呼吸窘迫综合征：问题与展望.国外医学呼吸系统分册，1997，17：87.
6 Delclaux C，Roupie E，Blot F，et al.Lower respiratory tract colonization and infection during sever acute respiratory distress syndrome：incidence and diagnosis.Am J Respir Crit Care Med，1997，156(4 Ptl)：1092.
7 Swank GM，Deitch EA.Role of the gut in multiple organ failure：bacterial translocation and permeability changes.World J Surg，1996；20，411.
收稿：1999-01-13，修回：1999-08-19, http://www.100md.com
单位：210008南京，南京市鼓楼医院
关键词：
急诊医学990620 急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是以进行性低氧血症为主要表现的急性呼吸衰竭，严重感染是ARDS第一高危因素，又是影响其病死率的主要原因。本文通过我院75例ARDS的临床情况，重点对ARDS的发热、感染及其预后的关系进行初步探讨。
1 临床资料与方法
1.1 一般情况
1989年1月至1997年6月我院共收治ARDS 75例，其诊断根据1988年全国ARDS专题讨论会的标准。我院ARDS病例在1994年医院未设ICU前主要收入呼吸内科治疗，1994年起主要在急诊中心ICU救治。在这期间救治的75例病例中，男性45例，女性30例，年龄41±20.78岁。其中死亡42例，病死率为56%。
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1.2 分组情况
将所有患者，根据原发病及治疗中有无感染分为：1)原发感染组共30例，导致ARDS的病因为重症感染性疾病，包括脓毒败血症10例，严重肺部感染10例，化脓性胆管炎及腹膜炎5例，其它严重感染5例。其感染诊断标准根据体温升高，白细胞总数及中性粒细胞明显增加，有局部感染的症状、体征，血、痰及其分泌物培养阳性及不能解释的代谢性酸中毒及低血压等综合判断。2)继发感染组共32例，ARDS病因为非感染性疾病，在ARDS发生后24～72h出现感染依据。这组疾病包括急性坏死性胰腺炎3例，多发性骨折10例，有机磷农药中毒4例，外源性过敏性肺泡炎1例，宫外孕破裂2例，颅脑病变术后2例，糖尿病伴脑溢血1例，大面积脑梗死4例，上消化道出血伴休克2例，高血压脑病2例，乙状结肠癌术后1例。3)非感染组共13例，有多发性骨折7例，大量输血1例，急性坏死性胰腺炎1例，溺水1例，WPW致室颤1例，脑干肿瘤导致呼吸停止1例，恶性高血压致急性左心功能不全、心源性休克1例。
, 百拇医药 1.3 统计处理采取χ2检验。
2 结 果
感染组与非感染组ARDS患者临床情况见附表。在75例ARDS中原发感染组与继发感染组共62例，其中死亡40例，平均病死率为64.5%，而非感染组13例中，仅有2例死亡，病死率为15.4%。原发感染组、继发感染组分别与非感染组病死率经统计学比较，差异显著(P<0.001及P<0.01)。
附表 原发感染组、继发感染组、非感染组临床情况 组别
原发感染组
继发感染组
非感染组
例数
30
, http://www.100md.com
32
13
体温(℃)
>39.5
27(90%)
20(62.5%)
0
38.5～39.4
3(10%)
10(31.25%)
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37.5～38.4
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2(6.25%)
2(15.4%)
<37.5
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11(84.6%)
白细胞总数(109/L)
20.1±17.65
21.2±13.12
8.8±1.26
细菌培养阳性率(%)
92
, http://www.100md.com
98
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病死率(%)
76.7(23/30)*
53.1(17/32)**
15.4(2/13)
*与非感染组比较，P<0.001；**与非感染组比较，P<0.01
3 讨 论
近年来，尽管对ARDS发病机制深入研究，诊治水平也不断提高，但ARDS预后仍十分凶险，其病死率20多年来无明显改善，一般超过50%[1]。近年来研究结果显示，顽固性低氧血症并非导致ARDS主要的直接死亡原因[2]。一般认为高龄(>60岁)、肺外器官功能衰竭、慢性疾病史、严重感染是ARDS患者死亡的独立危险因素[3]。从本文资料看，感染组62例中死亡40例，病死率为64.5%，而非感染组13例中仅有2例死亡，病死率为15.4%，明显低于感染组。在临床诊治中我们发现若原发病为严重感染，尤其是脓毒败血症及严重肺部感染，其病死率明显增高。在我们救治的10例严重肺部感染导致ARDS的病例中，虽经机械通气、营养支持及多种广谱抗生素等综合治疗，仅有2例抢救成功，病死率高达80%，说明原发病为严重感染抢救的难度更大，需要我们今后慎重研究。ARDS病死率居高不下的另一个原因是肺外器官功能衰竭，是ARDS最主要的死亡危险因素，衰竭的器官越多，危险性越高。任何3个器官的功能衰竭持续1周以上，其病死率可高达98%，因而维护与支持肺及肺外器官功能至关重要[4～5]。我院近几年来在EICU抢救的ARDS中，发生3个以上脏器衰竭的8例病人全部死亡，病死率为100%。同时我们也认为如感染及缺氧能及时控制，则发生MOF的机会大大减少，病死率也明显下降，因此能否及时控制感染是决定ARDS患者预后的重要的因素。
, http://www.100md.com
本文资料中感染致病菌以G-杆菌为主，主要有绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、不动杆菌属，部分病人为金黄色葡萄球菌，个别病人为结核菌、军团菌及真菌，不少病人为多种致病菌混合感染。ARDS感染率高，感染难以控制的原因，既有全身性的，也有局部原因。大约50%的患者上呼吸道有G-杆菌移居，且75%原有呼吸系统疾病者可于数日内发生，此系这些患者呼吸道细胞表面纤维结合素的丧失，使细菌粘着于细胞而于上呼吸道继续存留，通过咽部分泌物吸入细菌进入下呼吸道机会大为增加，如同时有肺部损伤或气管插管、气管切开等局部损伤因素，则会导致肺部感染。由于几乎所有ARDS病人都必须接受机械通气治疗，因此治疗过程中也易发生呼吸机相关性肺炎(VAP)[6]。另外对一些重危病人，不适当应用制酸剂及H2受体拮抗剂，导致胃内pH增高，胃内细菌大量繁殖，破坏胃粘膜屏障功能，细菌及其毒素移居至远处器官，加重ARDS及多器官功能衰竭[7]。正因为这些因素，积极控制感染无论对有感染的病人，还是尚未出现感染而有感染发展趋向的病人都十分重要。其措施：1)首先积极寻找感染灶，应特别注意腹部及胸部，因尸检时常在ARDS患者腹腔及肺部发现隐匿性感染灶；2)积极快速发现致病菌，治疗上应选择药敏高，对肝、肾等脏器损害小且具协同作用的抗生素如复达欣、菌必治等三代头孢及悉复欢、泰能等，及时有效杀灭致病菌。同时我们认为在药敏报告以前，应尽可能作经验性治疗；3)用药方式除静脉应用外，口咽部局部应用抗生素软膏，有助于减少肺部感染；4)慎用制酸药及H2受体拮抗剂，有条件时可应用大肠杆菌抗血清、TNF多克隆抗体等免疫疗法；5)营养支持也是ARDS患者抗感染治疗中必须注意的问题，应注意补充白蛋白及血浆等，因为低蛋白血症在病程中普遍存在并且会随病程延长而逐渐加重。
, http://www.100md.com
总之，对ARDS的治疗应采用综合治疗措施，其中控制感染十分重要，只有这样才能收到较好的治疗效果。
参考文献
1 Artigas A，Bernard GR，Carlet J，et al.The American-European consensus conference on ARDS，Part 2.Am J Respir Crit Care Med，1998，157：1332.
2 Montgomery B，Stager MA，Carrico CJ，et al.Causes of mortality in patients with adult respiratory distress syndrome.Am Rev Respir Dis，1985，132：485.
3 Zilberberg MD，Epstein SK.Acute lung injury in the medical ICU.comorbid conditions，age，etiology，and hospital outcome.Am J Respir Crit Care Med，1996，154(3Ptl)：602.
, 百拇医药
4 钟南山，府军，朱元珏.现代呼吸病进展.北京：中国医药科技出版社，1995.534～535
5 孙耕耘，急性呼吸窘迫综合征：问题与展望.国外医学呼吸系统分册，1997，17：87.
6 Delclaux C，Roupie E，Blot F，et al.Lower respiratory tract colonization and infection during sever acute respiratory distress syndrome：incidence and diagnosis.Am J Respir Crit Care Med，1997，156(4 Ptl)：1092.
7 Swank GM，Deitch EA.Role of the gut in multiple organ failure：bacterial translocation and permeability changes.World J Surg，1996；20，411.
收稿：1999-01-13，修回：1999-08-19, http://www.100md.com