开放性胸腹联合伤16例诊治分析
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《急诊医学》
作者：温培标 陈亚东
单位：325802 温州，浙江省温州市龙港医院
关键词：
急诊医学990619 开放性胸腹联合伤指同时累及胸腹腔和膈肌的开放性损伤[1]，常为多系统多脏器损伤，伤情复杂，病情危重，诊断较困难。我院1987年8月至1998年8月共收治开放性胸腹联合伤16例，现就其诊断和治疗体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
男15例，女1例。年龄13～60岁，平均25岁。刀刺伤14例，火器伤1例，竹竿刺伤1例。贯通伤1例，盲管伤15例。从胸至腹12例，从腹至胸4例。本组伤员均于伤后24h内急诊入院。
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1.2 临床表现
入院时伴休克9例，呼吸急促10例，胸痛12例，腹痛8例，气管移位3例。伤侧肺呼吸音减弱12例，其中1例胸部闻及肠鸣音。腹部膨隆或饱满6例，腹部压痛、反跳痛伴腹肌紧张12例。16例腹腔穿刺13例阳性。
1.3 损伤部位或器官
16例均为单侧膈肌损伤，其中左膈肌损伤10例，右膈肌损伤6例，膈肌伤口2～8cm。总共有27个胸腹脏器损伤，各脏器损伤例次分别为：肺8例、肝7例、脾5例、胃5例、小肠1例、结肠1例。合并膈疝2例。
1.4 治疗结果
本组伤员均施行手术治疗，其中开胸术3例，剖腹术11例，同时开胸、剖腹2例。剖腹术11例中8例术前行伤侧胸腔闭式引流。术后并发症：肺炎2例，切口感染1例，局限性脓肿1例。结果：治愈14例，死亡2例。死亡原因：1例术中死于失血性休克，另1例因伤后出血过多，术后休克难以纠正，致MOF甚至死亡。
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2 讨 论
2.1 开放性胸腹联合伤致伤特点
开放性胸腹联合伤大多数由下胸部或上腹部开放性损伤所致，伤口大多在第四前肋间隙平面以下，仅少数在腹部或背部，且多为盲管伤。刀刺伤多累及左侧膈肌，因为攻击者大多右手持刀易刺伤左胸。除膈肌损伤外，绝大多数开放性胸腹联合伤都有合并伤，合并伤中以肺、肝、脾、胃等脏器损伤最为多见。由于正常胸腹间有明显的压力梯度，在膈肌损伤后，腹腔内脏器如胃、脾、横结肠等可经膈肌裂口挤入胸腔形成膈疝。
2.2 诊 断
开放性胸腹联合伤的早期诊断质量将决定伤员的预后。首先应详细询问病史，包括致伤环境、武器特征、投射方向、病人体位及伤后出现的症状。体格检查应全面仔细，若胸部伤出现明显腹膜刺激征，腹穿抽出不凝血液，或腹部外伤后出现进行性呼吸困难，胸廓运动一侧受限，气管移位，肺呼吸音减弱并闻及肠鸣音，胸穿抽出血液，就应高度警惕胸腹联合伤的可能。无腹腔空腔脏器损伤时，腹膜刺激征与腹腔积血量有一定关系，本组具有腹膜刺激征的平均腹腔积血约900ml，无腹膜刺激征的腹腔积血平均约250ml。因此，有时因腹腔积血少缺乏腹部体征，给早期诊断带来困难。本组有4例刀刺伤病人入院时缺乏腹膜刺激征。我们在手术中发现胸腹联合伤时腹内实质脏器多为盲管伤，腹腔脏器出血经膈肌裂口大部分流入负压的胸膜腔，造成腹腔积血量较少，这种情况在肝脏刺伤尤为明显。因此，下胸部开放性损伤时伤后早期出现进行性血胸或失血性休克，应警惕胸腹联合伤。腹腔穿刺简便易行，阳性率较高，是一种简单快速的诊断手段，但对于穿刺阴性者，应定期、多次、甚至变换体位进行操作，以排除假阴性。X线检查有时可帮助诊断，本组9例行X线检查，发现1例膈下游离气体，1例胸腔内见胃泡影。但我们认为依赖X线检查诊断刃器所致的膈肌和腹内实质脏器损伤是不可取的，尤其对于危重病人，因搬动和等待检查结果常延误早期抢救。刀刺伤的病人有时膈肌裂口较小，不易被发现，在手术探查时宜仔细，以免漏诊。
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2.3 治疗体会
开放性胸腹联合伤病情发展迅速，抢救应分秒必争，一旦怀疑应果断地手术探查。合并多系统多脏器损伤时，应优先处理致命伤。我们体会，术前准备应注意以下几个问题：1)休克是早期死亡的主要原因，术前应尽早建立2～3条静脉通道，快速输液、输血以缩短休克时间，对严重失血性休克的抢救可采用7.5%的高渗盐水快速滴入的方法[2]；2)明显血气胸或经腹手术者需在术前安置胸腔闭式引流。前者通过闭式引流可以作为观察胸部伤情变化的“窗口”，如果水封瓶内出现大量气体及活动性出血，则提示胸部伤情变化，说明手术治疗的指征存在，应毫不犹豫地采取开胸术；后者通过闭式引流可以防止术中正压呼吸或气体经膈肌裂口进入胸腔发生张力性气胸；3)无论经胸或经腹探查，手术都应在气管插管全麻下施行；4)同时准备剖腹及开胸切口皮肤，以备术中改善显露之需。
关于手术途径的问题，应根据具体伤情决定。一般认为，开胸术应从严掌握，有资料表明2/3以上胸部伤可经闭式引流治愈[3，4]。对于伤口位于腹部的联合伤无疑首先剖腹探查，对于伤口位于胸部的联合伤情况较复杂，我们体会，以下情况应开胸手术：1)进行性血胸为主要临床表现者；2)右胸下部刃器伤疑肝、膈损伤者，必要时可加作剖腹切口；3)胸部伤口大量出血；4)怀疑心脏、胸内大血管损伤。而以下情况则需首先剖腹：1)具有明显腹膜刺激征或腹腔穿刺阳性者；2)怀疑腹内空腔脏器损伤。
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参考文献
1 吴阶平，裘法祖主编.黄家驷外科学.第5版.北京：人民卫生出版社，1992.1548～1550
2 彭淑牖.失血性休克时高渗氯化钠的应用.普外临床，1990，5：345.
3 李彤，王佩珣.胸腹联合伤74例临床分析.急诊医学，1997，6：83.
4 张祖艮，胡晓民，王国辉，等.严重胸部伤合并腹腔脏器伤的早期诊断.实用医学杂志，1999，15：41.
收稿日期：1999-04-20, http://www.100md.com
单位：325802 温州，浙江省温州市龙港医院
关键词：
急诊医学990619 开放性胸腹联合伤指同时累及胸腹腔和膈肌的开放性损伤[1]，常为多系统多脏器损伤，伤情复杂，病情危重，诊断较困难。我院1987年8月至1998年8月共收治开放性胸腹联合伤16例，现就其诊断和治疗体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
男15例，女1例。年龄13～60岁，平均25岁。刀刺伤14例，火器伤1例，竹竿刺伤1例。贯通伤1例，盲管伤15例。从胸至腹12例，从腹至胸4例。本组伤员均于伤后24h内急诊入院。
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1.2 临床表现
入院时伴休克9例，呼吸急促10例，胸痛12例，腹痛8例，气管移位3例。伤侧肺呼吸音减弱12例，其中1例胸部闻及肠鸣音。腹部膨隆或饱满6例，腹部压痛、反跳痛伴腹肌紧张12例。16例腹腔穿刺13例阳性。
1.3 损伤部位或器官
16例均为单侧膈肌损伤，其中左膈肌损伤10例，右膈肌损伤6例，膈肌伤口2～8cm。总共有27个胸腹脏器损伤，各脏器损伤例次分别为：肺8例、肝7例、脾5例、胃5例、小肠1例、结肠1例。合并膈疝2例。
1.4 治疗结果
本组伤员均施行手术治疗，其中开胸术3例，剖腹术11例，同时开胸、剖腹2例。剖腹术11例中8例术前行伤侧胸腔闭式引流。术后并发症：肺炎2例，切口感染1例，局限性脓肿1例。结果：治愈14例，死亡2例。死亡原因：1例术中死于失血性休克，另1例因伤后出血过多，术后休克难以纠正，致MOF甚至死亡。
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2 讨 论
2.1 开放性胸腹联合伤致伤特点
开放性胸腹联合伤大多数由下胸部或上腹部开放性损伤所致，伤口大多在第四前肋间隙平面以下，仅少数在腹部或背部，且多为盲管伤。刀刺伤多累及左侧膈肌，因为攻击者大多右手持刀易刺伤左胸。除膈肌损伤外，绝大多数开放性胸腹联合伤都有合并伤，合并伤中以肺、肝、脾、胃等脏器损伤最为多见。由于正常胸腹间有明显的压力梯度，在膈肌损伤后，腹腔内脏器如胃、脾、横结肠等可经膈肌裂口挤入胸腔形成膈疝。
2.2 诊 断
开放性胸腹联合伤的早期诊断质量将决定伤员的预后。首先应详细询问病史，包括致伤环境、武器特征、投射方向、病人体位及伤后出现的症状。体格检查应全面仔细，若胸部伤出现明显腹膜刺激征，腹穿抽出不凝血液，或腹部外伤后出现进行性呼吸困难，胸廓运动一侧受限，气管移位，肺呼吸音减弱并闻及肠鸣音，胸穿抽出血液，就应高度警惕胸腹联合伤的可能。无腹腔空腔脏器损伤时，腹膜刺激征与腹腔积血量有一定关系，本组具有腹膜刺激征的平均腹腔积血约900ml，无腹膜刺激征的腹腔积血平均约250ml。因此，有时因腹腔积血少缺乏腹部体征，给早期诊断带来困难。本组有4例刀刺伤病人入院时缺乏腹膜刺激征。我们在手术中发现胸腹联合伤时腹内实质脏器多为盲管伤，腹腔脏器出血经膈肌裂口大部分流入负压的胸膜腔，造成腹腔积血量较少，这种情况在肝脏刺伤尤为明显。因此，下胸部开放性损伤时伤后早期出现进行性血胸或失血性休克，应警惕胸腹联合伤。腹腔穿刺简便易行，阳性率较高，是一种简单快速的诊断手段，但对于穿刺阴性者，应定期、多次、甚至变换体位进行操作，以排除假阴性。X线检查有时可帮助诊断，本组9例行X线检查，发现1例膈下游离气体，1例胸腔内见胃泡影。但我们认为依赖X线检查诊断刃器所致的膈肌和腹内实质脏器损伤是不可取的，尤其对于危重病人，因搬动和等待检查结果常延误早期抢救。刀刺伤的病人有时膈肌裂口较小，不易被发现，在手术探查时宜仔细，以免漏诊。
, 百拇医药
2.3 治疗体会
开放性胸腹联合伤病情发展迅速，抢救应分秒必争，一旦怀疑应果断地手术探查。合并多系统多脏器损伤时，应优先处理致命伤。我们体会，术前准备应注意以下几个问题：1)休克是早期死亡的主要原因，术前应尽早建立2～3条静脉通道，快速输液、输血以缩短休克时间，对严重失血性休克的抢救可采用7.5%的高渗盐水快速滴入的方法[2]；2)明显血气胸或经腹手术者需在术前安置胸腔闭式引流。前者通过闭式引流可以作为观察胸部伤情变化的“窗口”，如果水封瓶内出现大量气体及活动性出血，则提示胸部伤情变化，说明手术治疗的指征存在，应毫不犹豫地采取开胸术；后者通过闭式引流可以防止术中正压呼吸或气体经膈肌裂口进入胸腔发生张力性气胸；3)无论经胸或经腹探查，手术都应在气管插管全麻下施行；4)同时准备剖腹及开胸切口皮肤，以备术中改善显露之需。
关于手术途径的问题，应根据具体伤情决定。一般认为，开胸术应从严掌握，有资料表明2/3以上胸部伤可经闭式引流治愈[3，4]。对于伤口位于腹部的联合伤无疑首先剖腹探查，对于伤口位于胸部的联合伤情况较复杂，我们体会，以下情况应开胸手术：1)进行性血胸为主要临床表现者；2)右胸下部刃器伤疑肝、膈损伤者，必要时可加作剖腹切口；3)胸部伤口大量出血；4)怀疑心脏、胸内大血管损伤。而以下情况则需首先剖腹：1)具有明显腹膜刺激征或腹腔穿刺阳性者；2)怀疑腹内空腔脏器损伤。
, 百拇医药
参考文献
1 吴阶平，裘法祖主编.黄家驷外科学.第5版.北京：人民卫生出版社，1992.1548～1550
2 彭淑牖.失血性休克时高渗氯化钠的应用.普外临床，1990，5：345.
3 李彤，王佩珣.胸腹联合伤74例临床分析.急诊医学，1997，6：83.
4 张祖艮，胡晓民，王国辉，等.严重胸部伤合并腹腔脏器伤的早期诊断.实用医学杂志，1999，15：41.
收稿日期：1999-04-20, http://www.100md.com