14例危重创伤急诊手术中心搏骤停的心肺脑复苏
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《急诊医学》
作者：武 钢 桑显富
单位：510515 广州，第一军医大学南方医院急诊部
关键词：
急诊医学990612 危重症的急诊手术要求快速有效的外科处理，如果此类手术术中发生心搏骤停则死亡率极高。自1988年以来我们在危重创伤急诊手术中遇到心搏骤停14例，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
男12例、女2例。年龄12～54岁，平均31.5岁。受伤至手术时间2～8h。其中胸腹联合伤6例；脾破裂并小肠破裂、肝脾破裂、硬脑膜下血肿并脑疝各2例；胸、腹部刀刺伤大出血各1例。
1.2 术前状况
, 百拇医药
全部病例术前均合并休克，收缩压<12 kPa，4例入手术室前休克得到纠正。合并肋骨骨折2例，脊柱、骨盆、四肢骨折9例。
1.3 创伤评分
ISS分值32～39分2例；40～49分4例；50～57分8例。
1.4 麻醉方法
全麻9例，硬膜外麻醉5例。
1.5 心搏骤停的诊断
在连续心电监测时发现严重室性心律失常。绝大部分则依据临床征象判断，如意识丧失、呼吸停止等。但是在全麻时由于意识和呼吸受到全麻药物的抑制，此时不能作为判断依据。主要依颈动脉搏动消失、心音听不到、瞳孔散大、术野紫绀、出血停止等。胸内手术可见心脏搏动消失。
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1.6 心肺复苏措施
根据以上诊断，一经判断心搏骤停(不必反复听诊心音)，立即进行胸外心脏按压，频率90～100次/min。全麻手术均置有气管插管，硬膜外麻醉患者此时紧急气管插管机械通气，保持气道通畅，增高氧气吸入浓度。7例开胸手术直接胸内心脏挤压。心脏按压同时给肾上腺素2mg静脉注射(早期2例为心内注射)，最大用量8mg。其它药物：利多卡因、阿托品、异丙肾上腺素、碳酸氢钠等。6例应用胸外电击除颤(300J)。
1.7 脑复苏措施
心肺复苏同时予冰帽或冰袋头部低温、脱水利尿、糖皮质激素等。
2 结 果
经上述心肺脑复苏措施，心搏恢复10例，其中2例术中再次发生心搏停止，最终未能复苏。术中死亡6例；术后48h死于多器官功能衰竭2例；脑功能严重障碍脑死亡2例，于术后7天、10天放弃治疗死亡；成活且没有并发症者4例。心肺复苏5min内成功者5例，5～15min 3例，15～30min 2例，30min以上仍未复苏者4例。以5min内复苏的患者生存率最高。脑复苏成功4例中3例为5min内心肺复苏成功者，1例为10min心肺复苏成功者。
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3 讨 论
3.1 急诊术中心搏骤停原因分析
①术前失血：术前均有不同程度的失血性休克，因是急诊状态有些尚为救命性手术，所以边抗休克边进行手术，术前准备均较仓促；②本组患者除情况紧急外机体创伤程度重，一些重要器官功能失代偿，内环境紊乱；③麻醉药物对呼吸循环的抑制作用；④高颅压手术时颅内压剧变，致呼吸循环中枢受到影响；⑤手术加重了对机体的创伤。本组患者以严重创伤和失血性休克为发生心搏骤停的主要原因。
3.2 预防措施
①重视术前病情估计；②危重创伤患者急诊术前作好各种应急准备，术前尽可能纠正休克；③气管插管以保证呼吸道通畅；④加强生命体征监测；⑤术前开放多条静脉通道输血输液，以纠正内环境失衡。对腹腔脏器损伤的病人，静脉通道宜选在颈部和上肢，颅脑、胸部损伤的病人静脉输液则选择在下肢[1]；⑥在快速补充血容量的同时给升压药多巴胺使血压上升到休克代偿状态，以保证重要器官的血流灌注[2]。
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3.3 脑复苏的体会
心搏骤停致脑灌流停止、复苏过程中的低血流造成心肺复苏后的脑损害。所以心肺复苏成功后的脑损害是影响患者完全康复的重大障碍。通过对14例术中心搏骤停进行心肺脑复苏，我们体会到：心肺复苏的效果直接影响脑复苏的结果，而心肺复苏的效果与心搏骤停持续的时间及复苏成功所需的时间密切相关。缩短开始心肺复苏的时间至关重要。所以应尽早发现心搏骤停并及时采用正确合理的复苏措施。反复验证是否已经发生了心搏骤停往往延误最佳复苏时机。心搏骤停期间头部降温，再循环恢复时全身亚低温(34℃)能提高中枢神经系统的预后[3]。
3.4 复苏后的术式策略
笔者认为，该类患者心肺复苏后术中可能再次发生心搏骤停，以至患者死在手术台上。应简化手术，尽量缩短手术时间。以解决主要矛盾为原则，次要问题留待病情稳定后处理。如本组一患男，32岁，车祸致脾、小肠破裂并左股骨干闭合粉碎骨折。经初步抗休克治疗血压升至90/60mmHg，拟分为腹部和下肢两组手术同时进行。开腹后发生心搏骤停，心肺复苏成功后决定仅行脾切除、肠修补术，股骨干骨折行石膏夹板外固定。经进一步生命支持病情稳定，2周后行骨折切复加压钢板内固定，痊愈出院，随访5年身体状况良好。
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参考文献
1 张绍荣.111例创伤病人监护.中华创伤杂志，1994，10：28.
2 段天宝，朱庆仓.急诊抢救重度创伤性休克157例分析.中华创伤杂志，1995，11：176.
3 Leonov Y，Sterz F，Safar P，et al.Mild cerebral hypothermia during and after cardiac arrest improves neurologic outcome in dogs.J Cereb Blood Flow Matab，1990，10：57.
收稿：1999-05-2, 百拇医药
单位：510515 广州，第一军医大学南方医院急诊部
关键词：
急诊医学990612 危重症的急诊手术要求快速有效的外科处理，如果此类手术术中发生心搏骤停则死亡率极高。自1988年以来我们在危重创伤急诊手术中遇到心搏骤停14例，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
男12例、女2例。年龄12～54岁，平均31.5岁。受伤至手术时间2～8h。其中胸腹联合伤6例；脾破裂并小肠破裂、肝脾破裂、硬脑膜下血肿并脑疝各2例；胸、腹部刀刺伤大出血各1例。
1.2 术前状况
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全部病例术前均合并休克，收缩压<12 kPa，4例入手术室前休克得到纠正。合并肋骨骨折2例，脊柱、骨盆、四肢骨折9例。
1.3 创伤评分
ISS分值32～39分2例；40～49分4例；50～57分8例。
1.4 麻醉方法
全麻9例，硬膜外麻醉5例。
1.5 心搏骤停的诊断
在连续心电监测时发现严重室性心律失常。绝大部分则依据临床征象判断，如意识丧失、呼吸停止等。但是在全麻时由于意识和呼吸受到全麻药物的抑制，此时不能作为判断依据。主要依颈动脉搏动消失、心音听不到、瞳孔散大、术野紫绀、出血停止等。胸内手术可见心脏搏动消失。
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1.6 心肺复苏措施
根据以上诊断，一经判断心搏骤停(不必反复听诊心音)，立即进行胸外心脏按压，频率90～100次/min。全麻手术均置有气管插管，硬膜外麻醉患者此时紧急气管插管机械通气，保持气道通畅，增高氧气吸入浓度。7例开胸手术直接胸内心脏挤压。心脏按压同时给肾上腺素2mg静脉注射(早期2例为心内注射)，最大用量8mg。其它药物：利多卡因、阿托品、异丙肾上腺素、碳酸氢钠等。6例应用胸外电击除颤(300J)。
1.7 脑复苏措施
心肺复苏同时予冰帽或冰袋头部低温、脱水利尿、糖皮质激素等。
2 结 果
经上述心肺脑复苏措施，心搏恢复10例，其中2例术中再次发生心搏停止，最终未能复苏。术中死亡6例；术后48h死于多器官功能衰竭2例；脑功能严重障碍脑死亡2例，于术后7天、10天放弃治疗死亡；成活且没有并发症者4例。心肺复苏5min内成功者5例，5～15min 3例，15～30min 2例，30min以上仍未复苏者4例。以5min内复苏的患者生存率最高。脑复苏成功4例中3例为5min内心肺复苏成功者，1例为10min心肺复苏成功者。
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3 讨 论
3.1 急诊术中心搏骤停原因分析
①术前失血：术前均有不同程度的失血性休克，因是急诊状态有些尚为救命性手术，所以边抗休克边进行手术，术前准备均较仓促；②本组患者除情况紧急外机体创伤程度重，一些重要器官功能失代偿，内环境紊乱；③麻醉药物对呼吸循环的抑制作用；④高颅压手术时颅内压剧变，致呼吸循环中枢受到影响；⑤手术加重了对机体的创伤。本组患者以严重创伤和失血性休克为发生心搏骤停的主要原因。
3.2 预防措施
①重视术前病情估计；②危重创伤患者急诊术前作好各种应急准备，术前尽可能纠正休克；③气管插管以保证呼吸道通畅；④加强生命体征监测；⑤术前开放多条静脉通道输血输液，以纠正内环境失衡。对腹腔脏器损伤的病人，静脉通道宜选在颈部和上肢，颅脑、胸部损伤的病人静脉输液则选择在下肢[1]；⑥在快速补充血容量的同时给升压药多巴胺使血压上升到休克代偿状态，以保证重要器官的血流灌注[2]。
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3.3 脑复苏的体会
心搏骤停致脑灌流停止、复苏过程中的低血流造成心肺复苏后的脑损害。所以心肺复苏成功后的脑损害是影响患者完全康复的重大障碍。通过对14例术中心搏骤停进行心肺脑复苏，我们体会到：心肺复苏的效果直接影响脑复苏的结果，而心肺复苏的效果与心搏骤停持续的时间及复苏成功所需的时间密切相关。缩短开始心肺复苏的时间至关重要。所以应尽早发现心搏骤停并及时采用正确合理的复苏措施。反复验证是否已经发生了心搏骤停往往延误最佳复苏时机。心搏骤停期间头部降温，再循环恢复时全身亚低温(34℃)能提高中枢神经系统的预后[3]。
3.4 复苏后的术式策略
笔者认为，该类患者心肺复苏后术中可能再次发生心搏骤停，以至患者死在手术台上。应简化手术，尽量缩短手术时间。以解决主要矛盾为原则，次要问题留待病情稳定后处理。如本组一患男，32岁，车祸致脾、小肠破裂并左股骨干闭合粉碎骨折。经初步抗休克治疗血压升至90/60mmHg，拟分为腹部和下肢两组手术同时进行。开腹后发生心搏骤停，心肺复苏成功后决定仅行脾切除、肠修补术，股骨干骨折行石膏夹板外固定。经进一步生命支持病情稳定，2周后行骨折切复加压钢板内固定，痊愈出院，随访5年身体状况良好。
, http://www.100md.com
参考文献
1 张绍荣.111例创伤病人监护.中华创伤杂志，1994，10：28.
2 段天宝，朱庆仓.急诊抢救重度创伤性休克157例分析.中华创伤杂志，1995，11：176.
3 Leonov Y，Sterz F，Safar P，et al.Mild cerebral hypothermia during and after cardiac arrest improves neurologic outcome in dogs.J Cereb Blood Flow Matab，1990，10：57.
收稿：1999-05-2, 百拇医药