反治验案3则
作者：靖 虎
单位：浙江省瑞安市中医院，瑞安市(325200)
关键词：
新中医990632 临证常可见到按正常辨证方法久治不愈的病例，若能细审症情，用反治法，每获药到病除之效。笔者谨录验案3则，介绍如下。
1 滋阴补液治泄泻
孙某，男，45岁，1994年5月10日初诊。泄泻1年余。反复发作，餐后即泻，发时每天大便4～5次，量少而溏，夹有不消化物，泻下不爽，腹痛隐隐，小便少，伴口渴欲饮，纳食不佳，舌红少津、苔薄黄，脉细数。综观脉症，证属湿热泄泻。即治以清热利湿，和中止泻法，方以葛根芩连汤合平胃散加减。拟方3剂，非但不效，症反见加重。再审其症：苔薄黄、少津，非黄腻苔；泻下频但粪不臭秽，夹杂不消化物；口渴欲饮，然精神不振，脉细数乃一派阴虚液亏之象，实为脾阴虚之泄泻。治以补益脾阴，方以薯蓣(艹)/(不)苜汤加味。处方：山药、黄精各30 g，车前子(包煎)、石斛各15 g，玉竹、麦冬各12 g，白扁豆20 g，甘草9 g，连服5剂而收全功。
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按：泄泻为常见病，病机多为湿盛困脾，治以运脾化湿。《医宗必读》载治泄八法：淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾固涩，而未有滋阴之说。本例泄泻易与湿热下迫混淆，然苔微黄不厚腻，便溏不臭秽，脉细数非滑数，燥渴较甚非渴不欲饮，均可鉴别。张锡纯之薯蓣(艹)/(不)苜汤主治阴虚肾燥泄泻，由山药、车前子2药组成。张氏曰：“山药能固大便，又能利小便；车前子能利小便且性兼滋阴，合用行滋阴补肾，利尿实便之功；黄精味甘性平，可补养脾阴，玉竹质润培养脾肺，麦冬、石斛、白扁豆均可滋阴补脾，脾肾双补，使脾阴化生，输精散津，津液糟粕各走其道，故泄泻自愈。
2 辛热助阳愈口疮
黄某，女，69岁，1995年4月15日初诊。口舌生疮近1年，此起彼伏，缠绵不愈，服中西药均不效。诊见：患者精神萎靡，其左颊、上唇、下唇口腔粘膜均有溃疡，大如绿豆，小似芝麻，溃面泛白，周边淡红，四肢乏力，大便不实，小便清长。口疮满口却畏寒着厚衣，渴欲热饮，舌淡胖、苔白，脉沉。询其所服药，皆为清利泻下或抗生素类。脉症合参，证属肾阳亏损，浮火上炎。治以温阳摄火，方拟桂附地黄汤加味。处方：附子、甘草各9 g，牡丹皮、牛膝、桂枝、泽泻各12 g，熟地黄、山茱萸各15 g，山药30 g，茯苓20 g。3剂。水煎服，每天1剂。复诊：口疮疼痛减轻，便溏畏冷亦减，精神好转，饮食增加，守方加炒白术、鸡内金各15 g，又服3剂，口疮已愈大半，各症均除，后嘱服桂附地黄丸1月，诸症自愈。
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按：本例为老年患者，肾阳已衰，又过服苦寒清利之剂，更折其阳，阴阳不调，浮火上炎，阳不归阴，故口疮经年不愈，呈现阳虚假热症。治用辛热助阳之品，更加牛膝，取其“可引浮越之火下行”之效，反治法使口疮痊愈，正如清代名医费伯雄曰：“桂附八味丸为命门虚寒之主药，亦导龙归海之妙法”。
3 温肾固涩治便秘
刘某，女，58岁，1996年2月1日诊。大便秘结1年余。大便硬结，每周1行，色黑，状若羊矢，腹痛隐隐，喜温喜按，四肢不温，食欲不佳，小便清长，量多，尿后余沥不尽。舌淡、苔白，脉沉弦。检验大、小便常规均正常。观其脉症，乃一派寒象。治以温阳散寒，泻结行滞法。拟大黄附子汤稍加温阳之品，2剂。1周后二诊：述药后当晚即泻下燥屎10余枚，夹杂稀水，泻下量多，然近几天便秘如故，它症依然。笔者思忖若再用泻下之法恐难奏效，遂易温肾固涩之法，摄其小便则大便自行，方用缩泉丸加味。处方：乌药、益智仁、萆、肉苁蓉各20 g，锁阳12 g，山药、胡桃仁各30 g，附子9 g，桑螵蛸15 g，5剂。每天1剂，水煎服。小便量减，大便渐润，效不更方，续服5剂，诸症自愈。
按：便秘多用泻下之法。本案抓住小便清长而频，尿后余沥不尽这一主症，以涩小便而滑大便之法获效。患者肾气不固，小便不摄，故津液皆走前阴，津液亏乏，水不载舟，大便燥结难解。故方中以乌药、益智仁、桑螵蛸补肾固阳，摄津缩尿；又以锁阳、肉苁蓉、胡桃仁等补肾壮阳，润肠通便；萆一味，最为对症，张锡纯曰：“萆味淡性温，惟其味淡性温，故能直趋膀胱温补下焦气化，治小儿夜睡遗尿，或大人小便频数，致大便干燥。”诸药合用，标本兼治，摄小便而利大便，故服之即效。
(收稿日期：1998-10-06)
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新中医990632 临证常可见到按正常辨证方法久治不愈的病例，若能细审症情，用反治法，每获药到病除之效。笔者谨录验案3则，介绍如下。
1 滋阴补液治泄泻
孙某，男，45岁，1994年5月10日初诊。泄泻1年余。反复发作，餐后即泻，发时每天大便4～5次，量少而溏，夹有不消化物，泻下不爽，腹痛隐隐，小便少，伴口渴欲饮，纳食不佳，舌红少津、苔薄黄，脉细数。综观脉症，证属湿热泄泻。即治以清热利湿，和中止泻法，方以葛根芩连汤合平胃散加减。拟方3剂，非但不效，症反见加重。再审其症：苔薄黄、少津，非黄腻苔；泻下频但粪不臭秽，夹杂不消化物；口渴欲饮，然精神不振，脉细数乃一派阴虚液亏之象，实为脾阴虚之泄泻。治以补益脾阴，方以薯蓣(艹)/(不)苜汤加味。处方：山药、黄精各30 g，车前子(包煎)、石斛各15 g，玉竹、麦冬各12 g，白扁豆20 g，甘草9 g，连服5剂而收全功。
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按：泄泻为常见病，病机多为湿盛困脾，治以运脾化湿。《医宗必读》载治泄八法：淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾固涩，而未有滋阴之说。本例泄泻易与湿热下迫混淆，然苔微黄不厚腻，便溏不臭秽，脉细数非滑数，燥渴较甚非渴不欲饮，均可鉴别。张锡纯之薯蓣(艹)/(不)苜汤主治阴虚肾燥泄泻，由山药、车前子2药组成。张氏曰：“山药能固大便，又能利小便；车前子能利小便且性兼滋阴，合用行滋阴补肾，利尿实便之功；黄精味甘性平，可补养脾阴，玉竹质润培养脾肺，麦冬、石斛、白扁豆均可滋阴补脾，脾肾双补，使脾阴化生，输精散津，津液糟粕各走其道，故泄泻自愈。
2 辛热助阳愈口疮
黄某，女，69岁，1995年4月15日初诊。口舌生疮近1年，此起彼伏，缠绵不愈，服中西药均不效。诊见：患者精神萎靡，其左颊、上唇、下唇口腔粘膜均有溃疡，大如绿豆，小似芝麻，溃面泛白，周边淡红，四肢乏力，大便不实，小便清长。口疮满口却畏寒着厚衣，渴欲热饮，舌淡胖、苔白，脉沉。询其所服药，皆为清利泻下或抗生素类。脉症合参，证属肾阳亏损，浮火上炎。治以温阳摄火，方拟桂附地黄汤加味。处方：附子、甘草各9 g，牡丹皮、牛膝、桂枝、泽泻各12 g，熟地黄、山茱萸各15 g，山药30 g，茯苓20 g。3剂。水煎服，每天1剂。复诊：口疮疼痛减轻，便溏畏冷亦减，精神好转，饮食增加，守方加炒白术、鸡内金各15 g，又服3剂，口疮已愈大半，各症均除，后嘱服桂附地黄丸1月，诸症自愈。
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按：本例为老年患者，肾阳已衰，又过服苦寒清利之剂，更折其阳，阴阳不调，浮火上炎，阳不归阴，故口疮经年不愈，呈现阳虚假热症。治用辛热助阳之品，更加牛膝，取其“可引浮越之火下行”之效，反治法使口疮痊愈，正如清代名医费伯雄曰：“桂附八味丸为命门虚寒之主药，亦导龙归海之妙法”。
3 温肾固涩治便秘
刘某，女，58岁，1996年2月1日诊。大便秘结1年余。大便硬结，每周1行，色黑，状若羊矢，腹痛隐隐，喜温喜按，四肢不温，食欲不佳，小便清长，量多，尿后余沥不尽。舌淡、苔白，脉沉弦。检验大、小便常规均正常。观其脉症，乃一派寒象。治以温阳散寒，泻结行滞法。拟大黄附子汤稍加温阳之品，2剂。1周后二诊：述药后当晚即泻下燥屎10余枚，夹杂稀水，泻下量多，然近几天便秘如故，它症依然。笔者思忖若再用泻下之法恐难奏效，遂易温肾固涩之法，摄其小便则大便自行，方用缩泉丸加味。处方：乌药、益智仁、萆、肉苁蓉各20 g，锁阳12 g，山药、胡桃仁各30 g，附子9 g，桑螵蛸15 g，5剂。每天1剂，水煎服。小便量减，大便渐润，效不更方，续服5剂，诸症自愈。
按：便秘多用泻下之法。本案抓住小便清长而频，尿后余沥不尽这一主症，以涩小便而滑大便之法获效。患者肾气不固，小便不摄，故津液皆走前阴，津液亏乏，水不载舟，大便燥结难解。故方中以乌药、益智仁、桑螵蛸补肾固阳，摄津缩尿；又以锁阳、肉苁蓉、胡桃仁等补肾壮阳，润肠通便；萆一味，最为对症，张锡纯曰：“萆味淡性温，惟其味淡性温，故能直趋膀胱温补下焦气化，治小儿夜睡遗尿，或大人小便频数，致大便干燥。”诸药合用，标本兼治，摄小便而利大便，故服之即效。
(收稿日期：1998-10-06)
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