“独处藏奸”与儿科临证
作者：帅明华 郭春香
单位：帅明华 郭春香(深圳市中医院 深圳 518033)
关键词：
中国中医基础医学杂志990613 中国图书分类号：R720.2
“独处藏奸”是明代医家张景岳观察并表述过的病理现象。独处，即独特的部位。藏，即藏匿、隐藏，奸，有邪恶、诈伪之意。“不可巧取，则奸不生。(《商君书.农战》)”“奸邪得行，毋能上通。(《管子.重令》)”这里指特殊的证候。独处藏奸的原意可理解为：在人体某些特殊的部位，可能隐藏着表现疾病本质而对疾病诊断和鉴别诊断有重要价值却又异乎寻常的症状和体征。换言之，对确定诊断有重要价值的临床征象可能未曾显现或以不为人注意的方式出现，因而易于疏忽。疾病的临床表现千变万化、错综复杂，若临证仅以证候的有无、多寡定病性、辨真假，难免失之偏颇或误入歧途。俞真根谓：“虚中夹实，虽通体皆虚，一二处独见实证，则实证反而吃紧；实中夹虚，虽通体皆实，一二处独见虚证，则虚证反而吃紧。”即景岳所谓“独处藏奸”是也。古医家特别是明清医家都曾在运用“独处藏奸”上相继垂范。景岳认为“虚实之要，莫逃手脉。”“如脉之真有力真有神者，方是真实证，脉之似有力似有神者，便是假实证。(《景岳全书.传忠录.虚实篇》)”这是以手脉这一独处作辨别虚实真假的关键。“至实有羸状，误补益疾；至虚有盛候，反泻含冤。(明.李中梓《医宗必读.疑似之证须辨论》)”正是告诫医者从“赢状”或“盛候”这一独处去看清邪盛或虚弱的实质，免犯虚虚实实医家之大忌。如妇女犯干血痨证，身体瘦羸，形容憔悴，肌肤甲错，食少纳呆，五心烦热，虽属一派虚象，但舌质暗，月经久停，脉涩有力，则实为血瘀，法当祛瘀生新。陈无择曾观察过脐风的预后：“小儿初生一七日内，忽患脐风撮口，百无一效。坐视其死，良可悯也。有一法世罕知者，凡犯此证，见儿齿龈上有小泡子如粟米，以温水蘸熟帛裹指，轻轻擦破，开口便安，不药神效。(引自《清.沈金鳌.幼科释迷》)”何以脐风患儿齿龈上有小泡子如粟米者，擦破便愈，已难考证，但以此特殊体征定治法，断预后却为独处藏奸的具体运用。
, 百拇医药
《矛盾论》认为：矛盾的性质是由矛盾的主要方面决定的，“矛盾的普遍性即寓于特殊性之中”。“尤其重要的，成为我们认识事物基础的东西，则是必须注意它的特殊点，就是说，注意它和其他运动形式的质的区别。”“独处藏奸”正是这一哲学原理的医学表述。由于奸藏独处在临床中并非罕见，独处查奸便成了独处藏奸合乎逻辑的伸延，成了准确临证的重要方法。医学科学家张孝骞即善用此法。他在体查中从不轻易放过一个小的结节、畸形或色素沉着。一次在接诊一个原发性“高血压”患者时，他从患者的外耳道里发现一个患者自己也没有感觉到的小结节，经检查证实是一个化学感受器(chemodectoma),即异位的嗜铬细胞瘤。这是一个颈静脉体的瘤子，经静脉孔到颞内，再从外耳道长出，是患者高血压的真实原因。
钱乙曾谓小儿口不能言，脉来驶疾，称为“哑科”，独处藏奸尤为多见。我们在长期的儿科临证中体会到，为了尽快确诊，避免疏漏，应特别注意独处查奸，以下简述其要。
以问查奸，获取真实病史。景岳认为“十问者，乃诊治之要领，临证之首务。”病史(如个人史、出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史及既往史均有奸可查。两例血证幼婴，均有皮肤瘀斑，牙龈红肿，双膝关节上下肿胀，小腿内弯如蛙，见人近前，惧而哭泣。始疑坏血病(维生素C缺乏症，SCURVY)，但患儿父母均谓桔子汁供应充分，细问方知，一幼儿因老保姆嫌喂服困难，桔子汁原封未动。另一婴则因小保姆惧于检查自己代服。两例均经长骨照片发现有坏血病带及坏血病角，静脉补充维生素C迅速痊愈。此病例中老者之懒与少者之馋均为喂养史中独处之奸也，非细查无以去伪存真。
, 百拇医药
从病儿主诉及现病史中询问特殊表现及可能的疏漏是以问查奸的重要内容。一5岁患儿晨起着衣发现其母“有两个头”，其母以为说笑未予介意。经细询问患儿亦曾发现老师和同学也“有两个头”。查脑电图确诊为癫痫。癫痫尚可以肢痛掌心痛阴蒂痛为主诉，甚至表现为哮喘。一幼婴肺炎喘嗽久治无效，细询之，3周前邻居曾喂服花生米，后急起呛咳。经支纤镜取出花生米半粒。以问查奸，难在慎密，贵在细致。
以望查奸，发现特殊体征。小儿病证中有许多体征或因部位专一，或因出现时间、形态色泽，对诊断及鉴别诊断有重要价值。如麻疹粘膜斑对诊断麻疹，腮腺导管开口肿胀对于诊断并不形肿于外的痄腮，方颅对于婴儿早期活动性佝偻病，环形红斑对诊断风湿热，杨梅舌及唇口苍白圈对诊断猩红热，落日眼对诊断解颅，角膜色素环(kayser-fleischerring)对诊断肝豆状核变性等，几乎都有一锤定音的作用。此外，医者尚需特别留意每一个病例的特殊点。某一2岁患儿间隙高热月余住院，外院排除了伤寒疟疾结核败血症，其周围血象时高时低，患儿大便时啼哭，经细查为肛周疖肿，停用广谱抗菌素，处理肛周疖肿并服清热解毒中药而愈。某1岁患儿咳嗽3周使用多种抗生素未愈，经查有舌系带溃疡并验血证实为顿咳(百日咳)，中西医结合治愈。以望查奸，难在博识，贵在独到。
, 百拇医药
以闻查奸，细辨奇声异味。闻声或嗅味均可从奇异处获诊断线索或依据。这里既有成规可循，又要善于发现。以闻声为例，哭声微弱类似猫鸣提示猫叫综合征，鸡鸣样咳嗽应警惕百日咳，脑性啼哭要考虑颅内出血，二尖瓣区舒张期隆隆性杂音是二尖瓣狭窄的重要体征。以嗅味为例，汗液尿中有特殊霉味可能为苯酮尿症，咳吐浊痰口有腥臭多为肺脓疡热毒壅肺，鼻流脓涕而臭可能为鼻渊肺经伏热。对于闻诊中的奇异处亦不可放过。某患儿左肩背闻及一收缩期吹风性杂音，心脏彩超发现患儿降主动脉左侧有一10mm内径血管相伴而行。以闻查奸，难在探索，贵在求真。
四诊合参，综合查奸。临证时单凭一诊资料难免片面，须得彼此参照，综合分析。元.罗元益认为“未诊先问，最为有准。”若以问诊先行，四诊合参，即令疑难杂症常可柳暗花明，水落石出。一学龄儿面色不华伴胁下痞块，血色素仅6g，始疑重度贫血。经详询病史，患儿间隙高热已逾10月，初起关节肿痛，颈肩部皮疹随发热升降而显隐，肝脾均见肿大，退热与使用抗生素无关。病程中求医五处，诸医均告忌食鱼肉蛋。遂诊为痹证(变态反应性亚败血症)，查类风湿因子(RF)为阳性。贫血除原发病因素外与调护失宜有关。此病例中关节痛及皮疹随发热升降而显隐虽是重要诊断线索，但须综合发热特点、伴随症状及实验室依据方可确诊。尽管科技进步使人的望诊能力大为提高，但医生临证时切不可追求望诊之神奇，闻之工巧，须得四诊合参，辨证分析。综合查奸，难在思考，贵在分析。
综上所述，我们认为景岳所谓“独处藏奸”与儿科临证关系密切，是独处查奸的事实基础和理论依据。医者善意用之，定能尽量避免失误，从而准确地辨病辨证。
作者简介：帅明华，男，46岁，1973年湖南中医学院毕业，留本学院附一院儿科教研室工作。1991年调入深圳市中医院工作，现任儿科副主任、副主任医师。有较为扎实的中医基础理论，丰富的临床经验。曾获湖南省卫生厅科研成果三等奖，先后发表学术论文8篇及著作《中医预防学》1部。
(收稿日期 1998—06—09 修回日期 1998—12—01), 百拇医药
单位：帅明华 郭春香(深圳市中医院 深圳 518033)
关键词：
中国中医基础医学杂志990613 中国图书分类号：R720.2
“独处藏奸”是明代医家张景岳观察并表述过的病理现象。独处，即独特的部位。藏，即藏匿、隐藏，奸，有邪恶、诈伪之意。“不可巧取，则奸不生。(《商君书.农战》)”“奸邪得行，毋能上通。(《管子.重令》)”这里指特殊的证候。独处藏奸的原意可理解为：在人体某些特殊的部位，可能隐藏着表现疾病本质而对疾病诊断和鉴别诊断有重要价值却又异乎寻常的症状和体征。换言之，对确定诊断有重要价值的临床征象可能未曾显现或以不为人注意的方式出现，因而易于疏忽。疾病的临床表现千变万化、错综复杂，若临证仅以证候的有无、多寡定病性、辨真假，难免失之偏颇或误入歧途。俞真根谓：“虚中夹实，虽通体皆虚，一二处独见实证，则实证反而吃紧；实中夹虚，虽通体皆实，一二处独见虚证，则虚证反而吃紧。”即景岳所谓“独处藏奸”是也。古医家特别是明清医家都曾在运用“独处藏奸”上相继垂范。景岳认为“虚实之要，莫逃手脉。”“如脉之真有力真有神者，方是真实证，脉之似有力似有神者，便是假实证。(《景岳全书.传忠录.虚实篇》)”这是以手脉这一独处作辨别虚实真假的关键。“至实有羸状，误补益疾；至虚有盛候，反泻含冤。(明.李中梓《医宗必读.疑似之证须辨论》)”正是告诫医者从“赢状”或“盛候”这一独处去看清邪盛或虚弱的实质，免犯虚虚实实医家之大忌。如妇女犯干血痨证，身体瘦羸，形容憔悴，肌肤甲错，食少纳呆，五心烦热，虽属一派虚象，但舌质暗，月经久停，脉涩有力，则实为血瘀，法当祛瘀生新。陈无择曾观察过脐风的预后：“小儿初生一七日内，忽患脐风撮口，百无一效。坐视其死，良可悯也。有一法世罕知者，凡犯此证，见儿齿龈上有小泡子如粟米，以温水蘸熟帛裹指，轻轻擦破，开口便安，不药神效。(引自《清.沈金鳌.幼科释迷》)”何以脐风患儿齿龈上有小泡子如粟米者，擦破便愈，已难考证，但以此特殊体征定治法，断预后却为独处藏奸的具体运用。
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《矛盾论》认为：矛盾的性质是由矛盾的主要方面决定的，“矛盾的普遍性即寓于特殊性之中”。“尤其重要的，成为我们认识事物基础的东西，则是必须注意它的特殊点，就是说，注意它和其他运动形式的质的区别。”“独处藏奸”正是这一哲学原理的医学表述。由于奸藏独处在临床中并非罕见，独处查奸便成了独处藏奸合乎逻辑的伸延，成了准确临证的重要方法。医学科学家张孝骞即善用此法。他在体查中从不轻易放过一个小的结节、畸形或色素沉着。一次在接诊一个原发性“高血压”患者时，他从患者的外耳道里发现一个患者自己也没有感觉到的小结节，经检查证实是一个化学感受器(chemodectoma),即异位的嗜铬细胞瘤。这是一个颈静脉体的瘤子，经静脉孔到颞内，再从外耳道长出，是患者高血压的真实原因。
钱乙曾谓小儿口不能言，脉来驶疾，称为“哑科”，独处藏奸尤为多见。我们在长期的儿科临证中体会到，为了尽快确诊，避免疏漏，应特别注意独处查奸，以下简述其要。
以问查奸，获取真实病史。景岳认为“十问者，乃诊治之要领，临证之首务。”病史(如个人史、出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史及既往史均有奸可查。两例血证幼婴，均有皮肤瘀斑，牙龈红肿，双膝关节上下肿胀，小腿内弯如蛙，见人近前，惧而哭泣。始疑坏血病(维生素C缺乏症，SCURVY)，但患儿父母均谓桔子汁供应充分，细问方知，一幼儿因老保姆嫌喂服困难，桔子汁原封未动。另一婴则因小保姆惧于检查自己代服。两例均经长骨照片发现有坏血病带及坏血病角，静脉补充维生素C迅速痊愈。此病例中老者之懒与少者之馋均为喂养史中独处之奸也，非细查无以去伪存真。
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从病儿主诉及现病史中询问特殊表现及可能的疏漏是以问查奸的重要内容。一5岁患儿晨起着衣发现其母“有两个头”，其母以为说笑未予介意。经细询问患儿亦曾发现老师和同学也“有两个头”。查脑电图确诊为癫痫。癫痫尚可以肢痛掌心痛阴蒂痛为主诉，甚至表现为哮喘。一幼婴肺炎喘嗽久治无效，细询之，3周前邻居曾喂服花生米，后急起呛咳。经支纤镜取出花生米半粒。以问查奸，难在慎密，贵在细致。
以望查奸，发现特殊体征。小儿病证中有许多体征或因部位专一，或因出现时间、形态色泽，对诊断及鉴别诊断有重要价值。如麻疹粘膜斑对诊断麻疹，腮腺导管开口肿胀对于诊断并不形肿于外的痄腮，方颅对于婴儿早期活动性佝偻病，环形红斑对诊断风湿热，杨梅舌及唇口苍白圈对诊断猩红热，落日眼对诊断解颅，角膜色素环(kayser-fleischerring)对诊断肝豆状核变性等，几乎都有一锤定音的作用。此外，医者尚需特别留意每一个病例的特殊点。某一2岁患儿间隙高热月余住院，外院排除了伤寒疟疾结核败血症，其周围血象时高时低，患儿大便时啼哭，经细查为肛周疖肿，停用广谱抗菌素，处理肛周疖肿并服清热解毒中药而愈。某1岁患儿咳嗽3周使用多种抗生素未愈，经查有舌系带溃疡并验血证实为顿咳(百日咳)，中西医结合治愈。以望查奸，难在博识，贵在独到。
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以闻查奸，细辨奇声异味。闻声或嗅味均可从奇异处获诊断线索或依据。这里既有成规可循，又要善于发现。以闻声为例，哭声微弱类似猫鸣提示猫叫综合征，鸡鸣样咳嗽应警惕百日咳，脑性啼哭要考虑颅内出血，二尖瓣区舒张期隆隆性杂音是二尖瓣狭窄的重要体征。以嗅味为例，汗液尿中有特殊霉味可能为苯酮尿症，咳吐浊痰口有腥臭多为肺脓疡热毒壅肺，鼻流脓涕而臭可能为鼻渊肺经伏热。对于闻诊中的奇异处亦不可放过。某患儿左肩背闻及一收缩期吹风性杂音，心脏彩超发现患儿降主动脉左侧有一10mm内径血管相伴而行。以闻查奸，难在探索，贵在求真。
四诊合参，综合查奸。临证时单凭一诊资料难免片面，须得彼此参照，综合分析。元.罗元益认为“未诊先问，最为有准。”若以问诊先行，四诊合参，即令疑难杂症常可柳暗花明，水落石出。一学龄儿面色不华伴胁下痞块，血色素仅6g，始疑重度贫血。经详询病史，患儿间隙高热已逾10月，初起关节肿痛，颈肩部皮疹随发热升降而显隐，肝脾均见肿大，退热与使用抗生素无关。病程中求医五处，诸医均告忌食鱼肉蛋。遂诊为痹证(变态反应性亚败血症)，查类风湿因子(RF)为阳性。贫血除原发病因素外与调护失宜有关。此病例中关节痛及皮疹随发热升降而显隐虽是重要诊断线索，但须综合发热特点、伴随症状及实验室依据方可确诊。尽管科技进步使人的望诊能力大为提高，但医生临证时切不可追求望诊之神奇，闻之工巧，须得四诊合参，辨证分析。综合查奸，难在思考，贵在分析。
综上所述，我们认为景岳所谓“独处藏奸”与儿科临证关系密切，是独处查奸的事实基础和理论依据。医者善意用之，定能尽量避免失误，从而准确地辨病辨证。
作者简介：帅明华，男，46岁，1973年湖南中医学院毕业，留本学院附一院儿科教研室工作。1991年调入深圳市中医院工作，现任儿科副主任、副主任医师。有较为扎实的中医基础理论，丰富的临床经验。曾获湖南省卫生厅科研成果三等奖，先后发表学术论文8篇及著作《中医预防学》1部。
(收稿日期 1998—06—09 修回日期 1998—12—01), 百拇医药