腹股沟疝Lichtenstein修补法的技术要点
作者：龚少敏 彭开勤 朱岭 陶京 张应天
单位：430015 武汉市第六医院普外科
关键词：腹股沟疝；聚丙烯网；无张力修补
腹部外科990603 摘要 目的：总结Lichtenstein修补法修补腹股沟疝的经验。方法：应用聚丙烯网片修补术(Lichtenstein法)为104例各型成人腹股沟疝修补115次，其中男99例，女5例。双侧11例。结果：均治愈(2例复发除外，复发率<2%)；术后切口痛减轻；无近期切口感染。结论：Lichtenstein法是修补成人腹股沟疝的有效方法，复发率低。
我院自1996年底以来，应用聚丙烯网片修补成人腹股沟疝，取得良好效果，报告如下。
资料和方法
, 百拇医药 1996年12月至1998年12月，对104例成人腹股沟疝用聚丙烯网片修补115次，其中双侧11例。男99例，女5例。年龄19～84岁。按Nyhus分型，Ⅱ型25例，ⅢA型6例，ⅢB型65例，ⅢC型4例，ⅣA型1例，ⅣB型3例。
腹股沟疝网片修补(Lichtenstein法)技术如下：
局麻或椎管内麻醉，作腹股沟韧带上方自耻骨结节越过内环切口，切开腹外斜肌腱膜至外环，分离切开之两叶，尾侧叶分离至腹股沟韧带和髂耻束，头侧叶分离至腹横肌或腹内斜肌，提出精索或圆韧带(圆韧带可予结扎切断)。节段切除近内环处提睾肌。寻找斜疝疝囊，ⅢB型疝于疝囊中部切开疝囊，还纳疝内容物后，近端游离并作疝囊颈结扎，残株推入腹横筋膜后方，远端疝囊止血后旷置。直疝疝囊直接还纳入腹腔。探查股疝需切开腹横筋膜。成人腹股沟疝修补用网片一般为6cm×8cm即可。网片在内环对应处剪一钥匙孔(直径大小4mm)以允许精索通过。网片缝合固定，内侧缝至耻骨结节，必须覆盖此结节1.5～2.0cm，并与腹直肌鞘外缘缝合。为防止股疝，也可将网片与耻骨上支骨膜缝合固定，封闭股环。网片下缘与腹股沟韧带和髂耻束缝合，外侧超过内环上方3cm，上缘与腹外斜肌的背侧缝合。也可平摊于腹横肌深面。钥匙孔上纵裂两支包围精索后交叉成鱼尾状，与肌筋膜重叠缝合固定，应注意髂腹股沟神经和生殖股神经切勿缝入。内环边缘缝应与网片缝合，以免术后发生疝经内环处突出至网片后。内环处缝合后除输精管、血管之外仅容一血管钳尖。网片固定缝合以用聚丙烯线连续缝合为好。网片缝合固定后放回精索，间断缝合腹外斜肌腱膜，重建外环时，提睾肌应与外环固定一针，可防止睾丸下坠。皮肤皮下一层间断缝合[1～3]。
, 百拇医药
结果
术后患侧髋关节能伸直、平放、自由屈伸，多数患者手术当日可下地直立行走。仅20%(20/104)的患者切口痛，可用非甾体止痛药和/或镇静剂缓解，不需用强效止痛剂。2例患者术后7天仍感局部明显疼痛，经1～3次局部封闭注射后消失。2例术后皮下发生血清肿，经细针穿刺抽吸后消散。2例斜疝术后复发，均经再次手术。术时发现其中1例斜疝因内口与网片未固定，经内环突出至网下，另1例伴有股疝，术中漏诊。无近期切口感染。仅1例出院2个月后出现切口感染，呈窦道深达网片，为丝线线头反应，经换药痊愈。未发现术后睾丸萎缩。
本组病例均随访6～30个月，平均随访17个月。
讨论
腹股沟疝治疗效果与选择适当术式有关。为规范治疗，临床上根据疝环的不同和腹股沟管后壁破损的程度作出分型。1993年Nyhus分型及其手术方案迄今仍为广泛应用，介绍如下[4]：
, http://www.100md.com
Ⅰ型：腹股沟斜疝，其内环大小、轮廓和结构正常，Hesselbach三角正常，疝囊可自内环突出，但不超过腹股沟管中部。常见于婴幼儿和年轻人。治疗：仅行疝囊颈结扎即可。
Ⅱ型：腹股沟斜疝内环扩大变形，但未累及腹股沟管后壁，术中探查Hesselbach三角区正常，丰满平整，质地韧实；术前可见疝囊脱出占据腹股沟管但未进入阴囊。治疗：结扎疝囊颈，缩缝内环，可用网片加强腹股沟管后壁。
Ⅲ型分三个亚型。ⅢA型：所有腹股沟直疝；ⅢB型：腹股沟斜疝内环直径≥4cm，腹股沟管后壁明显缺损，疝囊常坠入阴囊。滑疝和裤子疝(pantaloon hernia)均属此型。ⅢA型、ⅢB型疝选用Shouldice手术或Lichtenstein法修补。ⅢC型：股疝。治疗选用Mcvay手术、股环封闭术或网片修补。
, http://www.100md.com Ⅳ型：复发疝，分为复发直疝(ⅣA)、复发斜疝(ⅣB)、复发股疝(ⅣC)和复发复合疝(ⅣD)。治疗：腹膜前放置假体。
本组均为成人腹股沟疝，故均采用网片无张力修补术。
术后疝复发为疝外科一大难题，聚丙烯网片疝修补术复发率低的关键是真正无张力修补，有利于组织愈合。其次是该网片坚固而柔软，每平方英寸能耐受250磅力，而且组织相容性好，在网片周围和透过网产生密集的纤维反应，加强腹横筋膜的强度，防止疝复发。本组115例次修补，仅2例复发，复发率<2%。
文献报告的少数聚丙烯网腹股沟疝修补术后复发病例，有的为股疝，有的复发部位为经内环处突出至网片后，本组2例复发分别恰好相似。因此，术时应该注意探查有无股疝合并或有无股环扩大。如有，网片缝合固定时应将网片与耻骨上支骨膜固定，封闭股环。游离精索时，近内环处提睾肌应切除一段以利内环暴露和内环边缘与网片固定。网片必须与边缘合固定，以免发生网片后缺损处疝复发。
, http://www.100md.com
网片疝修补术的另一突出优点是术后局部疼痛感轻微，半数患者术后即能起床直立行走，其原因在于无张力修补。文献报告有的病例术后局部痛是因为神经损伤或缝入所至。故术中应注意精细解剖，缝合固定网片匙孔纵裂处时谨防不要缝往髂腹股沟神经和生殖股神经。疼痛轻微的患者可以口服非甾体类镇痛药，较重且痛点明确者可予局部封闭注射治疗。本组2例术后7天仍感明显疼痛，经局部封闭注射后消失。
既往许多外科医生顾虑网片是异物，一旦感染必须取出后才能愈合。Cappozzi1000多例腹外疝用聚丙烯网修补，虽有7例皮下切口感染，其中2例深达网片，但无1例需要取出网片，均经简单引流，更换敷料而愈合。本组2例发生皮下血清肿，均经细针穿刺抽吸消散。1例出院后发生切口感染，窦道深达网片，为固定网片的丝线线头感染，经换药痊愈也未去除网片。后用聚丙烯缝线固定网片未再发生类似切口感染。
由于以上经验，我们对绞窄疝污染或重度污染的切口疝也用聚丙烯网片修补，取得满意效果。疝聚丙烯网片修补术除合并其他手术和合并症外均不需预防性运用抗生素。
, 百拇医药
参考文献
1 Nyhus LM.Individualization of hernia repair, a new ear. Surgery，1993,141:1.
2 Cappozzi JA,Berkenfield JA,Cherry JK, et al. Repair of inguinal hernia in the adult with prolene mesh. Surg Gynecol Obstet， 1988, 167: 124～128.
3 Amid PK, Shulman AG, Lichterstein IL.Critical scrutiny of the "open tension free" hernioplasty. Am J Surg.1993, 165: 369.
4 Kark AE, Kurzer MN, Belsham PA. Three thousand one hundred seventy-five primary inguinal hernia repairs: advantages of ambulatory open repair using local anesthesia. J Am Coll Surg， 1998， 186:447.
(收稿： 1999-08-10), 百拇医药
单位：430015 武汉市第六医院普外科
关键词：腹股沟疝；聚丙烯网；无张力修补
腹部外科990603 摘要 目的：总结Lichtenstein修补法修补腹股沟疝的经验。方法：应用聚丙烯网片修补术(Lichtenstein法)为104例各型成人腹股沟疝修补115次，其中男99例，女5例。双侧11例。结果：均治愈(2例复发除外，复发率<2%)；术后切口痛减轻；无近期切口感染。结论：Lichtenstein法是修补成人腹股沟疝的有效方法，复发率低。
我院自1996年底以来，应用聚丙烯网片修补成人腹股沟疝，取得良好效果，报告如下。
资料和方法
, 百拇医药 1996年12月至1998年12月，对104例成人腹股沟疝用聚丙烯网片修补115次，其中双侧11例。男99例，女5例。年龄19～84岁。按Nyhus分型，Ⅱ型25例，ⅢA型6例，ⅢB型65例，ⅢC型4例，ⅣA型1例，ⅣB型3例。
腹股沟疝网片修补(Lichtenstein法)技术如下：
局麻或椎管内麻醉，作腹股沟韧带上方自耻骨结节越过内环切口，切开腹外斜肌腱膜至外环，分离切开之两叶，尾侧叶分离至腹股沟韧带和髂耻束，头侧叶分离至腹横肌或腹内斜肌，提出精索或圆韧带(圆韧带可予结扎切断)。节段切除近内环处提睾肌。寻找斜疝疝囊，ⅢB型疝于疝囊中部切开疝囊，还纳疝内容物后，近端游离并作疝囊颈结扎，残株推入腹横筋膜后方，远端疝囊止血后旷置。直疝疝囊直接还纳入腹腔。探查股疝需切开腹横筋膜。成人腹股沟疝修补用网片一般为6cm×8cm即可。网片在内环对应处剪一钥匙孔(直径大小4mm)以允许精索通过。网片缝合固定，内侧缝至耻骨结节，必须覆盖此结节1.5～2.0cm，并与腹直肌鞘外缘缝合。为防止股疝，也可将网片与耻骨上支骨膜缝合固定，封闭股环。网片下缘与腹股沟韧带和髂耻束缝合，外侧超过内环上方3cm，上缘与腹外斜肌的背侧缝合。也可平摊于腹横肌深面。钥匙孔上纵裂两支包围精索后交叉成鱼尾状，与肌筋膜重叠缝合固定，应注意髂腹股沟神经和生殖股神经切勿缝入。内环边缘缝应与网片缝合，以免术后发生疝经内环处突出至网片后。内环处缝合后除输精管、血管之外仅容一血管钳尖。网片固定缝合以用聚丙烯线连续缝合为好。网片缝合固定后放回精索，间断缝合腹外斜肌腱膜，重建外环时，提睾肌应与外环固定一针，可防止睾丸下坠。皮肤皮下一层间断缝合[1～3]。
, 百拇医药
结果
术后患侧髋关节能伸直、平放、自由屈伸，多数患者手术当日可下地直立行走。仅20%(20/104)的患者切口痛，可用非甾体止痛药和/或镇静剂缓解，不需用强效止痛剂。2例患者术后7天仍感局部明显疼痛，经1～3次局部封闭注射后消失。2例术后皮下发生血清肿，经细针穿刺抽吸后消散。2例斜疝术后复发，均经再次手术。术时发现其中1例斜疝因内口与网片未固定，经内环突出至网下，另1例伴有股疝，术中漏诊。无近期切口感染。仅1例出院2个月后出现切口感染，呈窦道深达网片，为丝线线头反应，经换药痊愈。未发现术后睾丸萎缩。
本组病例均随访6～30个月，平均随访17个月。
讨论
腹股沟疝治疗效果与选择适当术式有关。为规范治疗，临床上根据疝环的不同和腹股沟管后壁破损的程度作出分型。1993年Nyhus分型及其手术方案迄今仍为广泛应用，介绍如下[4]：
, http://www.100md.com
Ⅰ型：腹股沟斜疝，其内环大小、轮廓和结构正常，Hesselbach三角正常，疝囊可自内环突出，但不超过腹股沟管中部。常见于婴幼儿和年轻人。治疗：仅行疝囊颈结扎即可。
Ⅱ型：腹股沟斜疝内环扩大变形，但未累及腹股沟管后壁，术中探查Hesselbach三角区正常，丰满平整，质地韧实；术前可见疝囊脱出占据腹股沟管但未进入阴囊。治疗：结扎疝囊颈，缩缝内环，可用网片加强腹股沟管后壁。
Ⅲ型分三个亚型。ⅢA型：所有腹股沟直疝；ⅢB型：腹股沟斜疝内环直径≥4cm，腹股沟管后壁明显缺损，疝囊常坠入阴囊。滑疝和裤子疝(pantaloon hernia)均属此型。ⅢA型、ⅢB型疝选用Shouldice手术或Lichtenstein法修补。ⅢC型：股疝。治疗选用Mcvay手术、股环封闭术或网片修补。
, http://www.100md.com Ⅳ型：复发疝，分为复发直疝(ⅣA)、复发斜疝(ⅣB)、复发股疝(ⅣC)和复发复合疝(ⅣD)。治疗：腹膜前放置假体。
本组均为成人腹股沟疝，故均采用网片无张力修补术。
术后疝复发为疝外科一大难题，聚丙烯网片疝修补术复发率低的关键是真正无张力修补，有利于组织愈合。其次是该网片坚固而柔软，每平方英寸能耐受250磅力，而且组织相容性好，在网片周围和透过网产生密集的纤维反应，加强腹横筋膜的强度，防止疝复发。本组115例次修补，仅2例复发，复发率<2%。
文献报告的少数聚丙烯网腹股沟疝修补术后复发病例，有的为股疝，有的复发部位为经内环处突出至网片后，本组2例复发分别恰好相似。因此，术时应该注意探查有无股疝合并或有无股环扩大。如有，网片缝合固定时应将网片与耻骨上支骨膜固定，封闭股环。游离精索时，近内环处提睾肌应切除一段以利内环暴露和内环边缘与网片固定。网片必须与边缘合固定，以免发生网片后缺损处疝复发。
, http://www.100md.com
网片疝修补术的另一突出优点是术后局部疼痛感轻微，半数患者术后即能起床直立行走，其原因在于无张力修补。文献报告有的病例术后局部痛是因为神经损伤或缝入所至。故术中应注意精细解剖，缝合固定网片匙孔纵裂处时谨防不要缝往髂腹股沟神经和生殖股神经。疼痛轻微的患者可以口服非甾体类镇痛药，较重且痛点明确者可予局部封闭注射治疗。本组2例术后7天仍感明显疼痛，经局部封闭注射后消失。
既往许多外科医生顾虑网片是异物，一旦感染必须取出后才能愈合。Cappozzi1000多例腹外疝用聚丙烯网修补，虽有7例皮下切口感染，其中2例深达网片，但无1例需要取出网片，均经简单引流，更换敷料而愈合。本组2例发生皮下血清肿，均经细针穿刺抽吸消散。1例出院后发生切口感染，窦道深达网片，为固定网片的丝线线头感染，经换药痊愈也未去除网片。后用聚丙烯缝线固定网片未再发生类似切口感染。
由于以上经验，我们对绞窄疝污染或重度污染的切口疝也用聚丙烯网片修补，取得满意效果。疝聚丙烯网片修补术除合并其他手术和合并症外均不需预防性运用抗生素。
, 百拇医药
参考文献
1 Nyhus LM.Individualization of hernia repair, a new ear. Surgery，1993,141:1.
2 Cappozzi JA,Berkenfield JA,Cherry JK, et al. Repair of inguinal hernia in the adult with prolene mesh. Surg Gynecol Obstet， 1988, 167: 124～128.
3 Amid PK, Shulman AG, Lichterstein IL.Critical scrutiny of the "open tension free" hernioplasty. Am J Surg.1993, 165: 369.
4 Kark AE, Kurzer MN, Belsham PA. Three thousand one hundred seventy-five primary inguinal hernia repairs: advantages of ambulatory open repair using local anesthesia. J Am Coll Surg， 1998， 186:447.
(收稿： 1999-08-10), 百拇医药