肝外胆道血管解剖变异与手术防范
作者：李荣祥 周颖 李金龙
单位：
关键词：
腹部外科990624
肝外胆道血管的解剖变异较为常见，许多胆道术中的意外损伤和术后并发症都与解剖关系的复杂和变异有关，研究不同的解剖变异，对防止肝胆术中的意外损伤及术后并发症有极其重要的意义。
一、胆囊与胆囊管的变异
1.胆囊的变异较少见，儿童占0.37%，成人占0.03～0.07%。胆囊的变异表现在形态和位置两个方面[1]，形态变异比较少见，可有双胆囊、憩室胆囊、中隔胆囊、二裂胆囊、胆囊缺如或只有指甲大小的囊状结构。胆囊的位置变异种类较多，有：(1)肝内胆囊，即胆囊部分或全部位于肝实质内；(2)胆囊位于肝右叶后面；(3)胆囊位于肝左叶下面；(4)横位胆囊；(5)胆囊位于肝圆韧带沟内；(6)游离胆囊，即胆囊全部为腹膜所包裹而形成一系膜。
, 百拇医药
2.胆囊管的变异：胆囊管径和长度变异较大[2]，胆囊管的综合变异在解剖学上占25%，有文献报告达40.4%。胆囊管汇入肝总管的变异常见以下4种类型：(1)角型；(2)平行型；(3)胆囊管汇入左右肝管；(4)胆囊管跨过肝总管前面或后面。但笔者在500例单纯胆囊切除中仔细观察了胆囊管的汇入部位异常者仅36例，主要汇入在左右肝管及左右肝管汇合部的前上方交叉处以及与肝总管平行向下汇入十二指肠后下段，这提示胆囊管汇入胆管的部位及形态的变化对胆囊切除术或肝外胆道其它手术有很大的临床意义。
二、副肝管
在肝门处，典型的解剖结构由右肝管及左肝管汇合成肝总管，在不少情况下来自于右侧肝叶或肝段胆管(有时也可在左侧)与肝外胆道任何部位汇合，此种异常结合的肝管称为副肝管。右副肝管出现率10%～20%，左副肝管为0.5%～2.5%，90%以上副肝管出现在Calot氏三角区内，左侧副肝管不进入Calot三角区，多从左侧注入肝总管。常见有下列几种类型[3]：(1)开口于肝总管，此类占多数；(2)开口于右肝管；(3)开口于胆囊管；(4)肝胆交通管。
, 百拇医药
三、胆囊动脉的变异
胆囊动脉的解剖变异范围很广，典型的胆囊动脉一般于Calot三角处起自肝右动脉行至胆囊颈上方分为浅(前)和深(后)支，浅支分布在胆囊游离面，深支分布在胆囊肝面。据国内资料报道[4]，此典型的胆囊动脉仅占50%～70%，其余的是双胆囊动脉或不典型的胆囊动脉。胆囊动脉的异常解剖主要表现在数目、起源和行径三方面。
1.胆囊动脉的数目：胆囊动脉除正常单支型外，还可出现双支型或不典型支，笔者对500例胆囊动脉进行观察，发现单支型420例(占84%)，双支型64例(占12.8%)，不典型支16例(占3.2%)。
2.胆囊动脉的起源：胆囊动脉除起源于肝右动脉外，还可起源于肝左动脉，肝固有动脉，肝中动脉，胃十二指肠动脉及肝左右动脉分叉处等。
3.有55%～57%的胆囊动脉起源于肝右动脉呈典型分布，31%～36%的胆囊动脉发源于肝总管或胆总管的左侧，并横跨其前方或后方至胆囊。
, http://www.100md.com
四、肝动脉来自腹腔动脉，先后分出胃右动脉，胃十二指肠动脉便成为肝固有动脉，该动脉在肝十二指肠韧带内上行分成肝左和肝右动脉入肝。肝动脉在肝门处的变异较常见，约50%不符合这种经典分支，常可出现肝中动脉、迷走动脉和副肝动脉，据中国医科大学观察300例，肝门处有肝中动脉者占63.3%以上(我院500例占59%)。分别发自肝左、右动脉或肝固有动脉。据国内文献报道，迷走肝右动脉占12%～14%，迷走肝左动脉约10%～14%。副右肝动脉占4%～9%，副左肝动脉占18%～25%，与我院肝胆手术中的观察差异不大。
五、手术危险及防范
1.手术损伤常见的原因有[5]：(1)对肝门部的解剖尤其对Calot三角区的解剖关系不熟悉，误将胆总管或肝总管结扎或切断；(2)对胆管或血管的变异失去警惕或认识不够；(3)术者过分自信和轻视手术；(4)缺乏手术技巧或手术操作粗暴；(5)过度牵拉管道和止血方法不当。
, http://www.100md.com
2.损伤的处理原则
(1)胆管损伤的处理，据吴晓安报告，医源性损伤术中若能及时发现并及时处理者，疗效满意；对术后出现腹膜炎和进行性黄疸者，一旦确诊应及时引流或根据术中情况决定是否行胆管一期修复或重建术；如感染严重，一般情况差者应在有效引流3个月后再手术。一般常用的术式有：①单纯修补加引流术；②胆总管和肝总管端端吻合加T型管或U型管支撑引流术；③肝总管和肝总管端端吻合加T型管或U型管支撑引流术；④胆-肠Rous-en-Y吻合术；⑤如误扎管径较粗的副肝管，应与空肠行端侧吻合术。
(2)血管损伤的处理，多见于胆囊动脉及其变异或肝动脉的变异以及肝脏手术解剖肝门时损伤肝动脉及门静脉，一旦发生大出血，应即时采用Pringle氏法来控制出血，小的动脉如胆囊动脉或变异的肝中动脉、迷走肝动脉及副肝动脉包括左或右肝动脉的损伤均可行结扎。肝固有动脉损伤后若修复困难可考虑结扎，一般不会发生肝脏缺血坏死，因肝脏的血供除门静脉(75%)和肝动脉(25%)的双重供血外，侧支循环也极为丰富，文献及笔者在肝外伤处理结扎肝固有动脉者，无1例发生肝坏死。
, http://www.100md.com
3.手术损伤的预防
术中力求做到：(1)麻醉效果良好，腹肌松弛，术野显露清楚；(2)分离、结扎和切断胆囊管时，要认清Calot三角的关系，如遇局部水肿严重分离困难时，应采用逆切法保留部分胆囊颈管，用石炭酸破坏该处粘膜后可靠结扎胆囊管；(3)遇有或疑有胆管变异者，最好术中胆道造影，也可切开胆总管插入探条或尿管作标志再进行手术。如遇较细的副肝管可行结扎，若管径较粗且与胆囊管相连的副肝管，最好在相连远端的胆囊管切断，以便使该管引流的胆汁通过一段残留的胆囊管汇入胆总管；(4)遇胆囊动脉或肝门部严重出血，切忌盲目钳夹，应果断采用Pringle氏法来控制出血后，再进行止血；(5)勿过度牵拉胆囊、胆管以防成角误切；(6)单纯胆囊切除后应常规“三查”，在缝合胆囊床时，靠近右肝管及肝总管处不能缝合太深，以免损伤肝总管、右肝管及血管。
参考文献
1 郭振武.实用胆囊外科.第1版.天津： 天津科学技术出版社，1996.4.
, 百拇医药
2 徐智，邓绍庆，侯宽久.胆囊切除中探查胆囊管变异134例分析.中国实用外科杂志，1995，6：376.
3 迟彦帮.实用肝胆外科.第1版.石家庄市：河北科学技术出版社，1996.25～26.
4 周正东，陈训如，罗丁，等.腹腔镜胆囊切除术1 475例胆囊动脉胆囊管变异的解剖学与处理.新消化医学杂志，1994，2：229.
5 黄志强.黄志强胆道外科学.第1版，北京：人民军医出版社，1991.205.
(收稿： 1998-08-18，修回： 1999-08-31), 百拇医药
单位：
关键词：
腹部外科990624
肝外胆道血管的解剖变异较为常见，许多胆道术中的意外损伤和术后并发症都与解剖关系的复杂和变异有关，研究不同的解剖变异，对防止肝胆术中的意外损伤及术后并发症有极其重要的意义。
一、胆囊与胆囊管的变异
1.胆囊的变异较少见，儿童占0.37%，成人占0.03～0.07%。胆囊的变异表现在形态和位置两个方面[1]，形态变异比较少见，可有双胆囊、憩室胆囊、中隔胆囊、二裂胆囊、胆囊缺如或只有指甲大小的囊状结构。胆囊的位置变异种类较多，有：(1)肝内胆囊，即胆囊部分或全部位于肝实质内；(2)胆囊位于肝右叶后面；(3)胆囊位于肝左叶下面；(4)横位胆囊；(5)胆囊位于肝圆韧带沟内；(6)游离胆囊，即胆囊全部为腹膜所包裹而形成一系膜。
, 百拇医药
2.胆囊管的变异：胆囊管径和长度变异较大[2]，胆囊管的综合变异在解剖学上占25%，有文献报告达40.4%。胆囊管汇入肝总管的变异常见以下4种类型：(1)角型；(2)平行型；(3)胆囊管汇入左右肝管；(4)胆囊管跨过肝总管前面或后面。但笔者在500例单纯胆囊切除中仔细观察了胆囊管的汇入部位异常者仅36例，主要汇入在左右肝管及左右肝管汇合部的前上方交叉处以及与肝总管平行向下汇入十二指肠后下段，这提示胆囊管汇入胆管的部位及形态的变化对胆囊切除术或肝外胆道其它手术有很大的临床意义。
二、副肝管
在肝门处，典型的解剖结构由右肝管及左肝管汇合成肝总管，在不少情况下来自于右侧肝叶或肝段胆管(有时也可在左侧)与肝外胆道任何部位汇合，此种异常结合的肝管称为副肝管。右副肝管出现率10%～20%，左副肝管为0.5%～2.5%，90%以上副肝管出现在Calot氏三角区内，左侧副肝管不进入Calot三角区，多从左侧注入肝总管。常见有下列几种类型[3]：(1)开口于肝总管，此类占多数；(2)开口于右肝管；(3)开口于胆囊管；(4)肝胆交通管。
, 百拇医药
三、胆囊动脉的变异
胆囊动脉的解剖变异范围很广，典型的胆囊动脉一般于Calot三角处起自肝右动脉行至胆囊颈上方分为浅(前)和深(后)支，浅支分布在胆囊游离面，深支分布在胆囊肝面。据国内资料报道[4]，此典型的胆囊动脉仅占50%～70%，其余的是双胆囊动脉或不典型的胆囊动脉。胆囊动脉的异常解剖主要表现在数目、起源和行径三方面。
1.胆囊动脉的数目：胆囊动脉除正常单支型外，还可出现双支型或不典型支，笔者对500例胆囊动脉进行观察，发现单支型420例(占84%)，双支型64例(占12.8%)，不典型支16例(占3.2%)。
2.胆囊动脉的起源：胆囊动脉除起源于肝右动脉外，还可起源于肝左动脉，肝固有动脉，肝中动脉，胃十二指肠动脉及肝左右动脉分叉处等。
3.有55%～57%的胆囊动脉起源于肝右动脉呈典型分布，31%～36%的胆囊动脉发源于肝总管或胆总管的左侧，并横跨其前方或后方至胆囊。
, http://www.100md.com
四、肝动脉来自腹腔动脉，先后分出胃右动脉，胃十二指肠动脉便成为肝固有动脉，该动脉在肝十二指肠韧带内上行分成肝左和肝右动脉入肝。肝动脉在肝门处的变异较常见，约50%不符合这种经典分支，常可出现肝中动脉、迷走动脉和副肝动脉，据中国医科大学观察300例，肝门处有肝中动脉者占63.3%以上(我院500例占59%)。分别发自肝左、右动脉或肝固有动脉。据国内文献报道，迷走肝右动脉占12%～14%，迷走肝左动脉约10%～14%。副右肝动脉占4%～9%，副左肝动脉占18%～25%，与我院肝胆手术中的观察差异不大。
五、手术危险及防范
1.手术损伤常见的原因有[5]：(1)对肝门部的解剖尤其对Calot三角区的解剖关系不熟悉，误将胆总管或肝总管结扎或切断；(2)对胆管或血管的变异失去警惕或认识不够；(3)术者过分自信和轻视手术；(4)缺乏手术技巧或手术操作粗暴；(5)过度牵拉管道和止血方法不当。
, http://www.100md.com
2.损伤的处理原则
(1)胆管损伤的处理，据吴晓安报告，医源性损伤术中若能及时发现并及时处理者，疗效满意；对术后出现腹膜炎和进行性黄疸者，一旦确诊应及时引流或根据术中情况决定是否行胆管一期修复或重建术；如感染严重，一般情况差者应在有效引流3个月后再手术。一般常用的术式有：①单纯修补加引流术；②胆总管和肝总管端端吻合加T型管或U型管支撑引流术；③肝总管和肝总管端端吻合加T型管或U型管支撑引流术；④胆-肠Rous-en-Y吻合术；⑤如误扎管径较粗的副肝管，应与空肠行端侧吻合术。
(2)血管损伤的处理，多见于胆囊动脉及其变异或肝动脉的变异以及肝脏手术解剖肝门时损伤肝动脉及门静脉，一旦发生大出血，应即时采用Pringle氏法来控制出血，小的动脉如胆囊动脉或变异的肝中动脉、迷走肝动脉及副肝动脉包括左或右肝动脉的损伤均可行结扎。肝固有动脉损伤后若修复困难可考虑结扎，一般不会发生肝脏缺血坏死，因肝脏的血供除门静脉(75%)和肝动脉(25%)的双重供血外，侧支循环也极为丰富，文献及笔者在肝外伤处理结扎肝固有动脉者，无1例发生肝坏死。
, http://www.100md.com
3.手术损伤的预防
术中力求做到：(1)麻醉效果良好，腹肌松弛，术野显露清楚；(2)分离、结扎和切断胆囊管时，要认清Calot三角的关系，如遇局部水肿严重分离困难时，应采用逆切法保留部分胆囊颈管，用石炭酸破坏该处粘膜后可靠结扎胆囊管；(3)遇有或疑有胆管变异者，最好术中胆道造影，也可切开胆总管插入探条或尿管作标志再进行手术。如遇较细的副肝管可行结扎，若管径较粗且与胆囊管相连的副肝管，最好在相连远端的胆囊管切断，以便使该管引流的胆汁通过一段残留的胆囊管汇入胆总管；(4)遇胆囊动脉或肝门部严重出血，切忌盲目钳夹，应果断采用Pringle氏法来控制出血后，再进行止血；(5)勿过度牵拉胆囊、胆管以防成角误切；(6)单纯胆囊切除后应常规“三查”，在缝合胆囊床时，靠近右肝管及肝总管处不能缝合太深，以免损伤肝总管、右肝管及血管。
参考文献
1 郭振武.实用胆囊外科.第1版.天津： 天津科学技术出版社，1996.4.
, 百拇医药
2 徐智，邓绍庆，侯宽久.胆囊切除中探查胆囊管变异134例分析.中国实用外科杂志，1995，6：376.
3 迟彦帮.实用肝胆外科.第1版.石家庄市：河北科学技术出版社，1996.25～26.
4 周正东，陈训如，罗丁，等.腹腔镜胆囊切除术1 475例胆囊动脉胆囊管变异的解剖学与处理.新消化医学杂志，1994，2：229.
5 黄志强.黄志强胆道外科学.第1版，北京：人民军医出版社，1991.205.
(收稿： 1998-08-18，修回： 1999-08-31), 百拇医药