急性肠系膜血管供血不全术前误诊分析
作者：徐兆训 陈咸增
单位：266042 青岛医学院第二附属医院普外科*误诊分析*
关键词：
急性肠系膜血管供血不全术前误诊分析
我院自1984年3月～1997年9月，共收治急性肠系膜血管供血不全12例，术前误诊11例，报告如下。
临床资料
本组男6例，女6例。年龄37～72岁。12例均伴有剧烈腹痛，呕吐咖啡样物4例，便血4例，伴腹膜刺激征11例；肠鸣音由亢进至减弱3例。合并冠心病心房纤颤4例，风湿性心瓣膜病1例，继发于腹腔感染2例，静脉炎2例，脾切除术后2例，1例原因不明。8例腹腔穿刺为血性液体，9例白细胞计数超过20.0×109/L。12例均行手术治疗，9例行小肠切除，3例切除部分小肠和部分右半结肠，切除肠管40～450cm。发病至手术时间为8小时至6天。诊断：术后确诊为肠系膜上动脉栓塞的5例中术前误诊为急性胰腺炎1例，急性肠梗阻3例，急性阑尾炎1例；术后确诊为肠系膜上静脉血栓形成7例中术前确诊1例，误诊为胃十二指肠溃疡穿孔2例，急性阑尾炎2例，急性胰腺炎2例。术前共误诊11例，术后死亡4例，误诊率91.7%，病死率33.3%。
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讨论
一、病因及诊断 肠系膜上动脉栓塞大多来自风湿性心瓣膜病、细菌性心内膜炎伴有心房纤颤、冠心病和心肌梗塞时发生的心源性附壁血栓；主动脉粥样斑的栓子脱落。肠系膜上静脉血栓形成多为继发性，Abdu综合372例继发性肠系膜上静脉血栓形成发现周围静脉炎、腹腔炎性疾病、腹部大手术与门脉高压症，脾切除术后是主要易感因素[1]。急性肠系膜血管供血不全早期缺乏特异性临床症状，没有有效的诊断手段，术前确诊困难。近年来选择性肠系膜上动脉造影和对比增强的CT扫描是诊断的最可靠方法，尤其是CT对肠系膜上静脉血栓形成的确诊率达90%以上[2]。
二、误诊原因
1.急性肠系膜血管供血不全发病率低，临床表现不典型，这是术前误诊率高的客观原因。急性肠系膜上动脉栓塞的临床表现为骤起的剧烈腹痛，持续加重，体检腹部压痛不固定，肠鸣音活跃或亢进，呈“症征不附”[3]。晚期出现明显腹膜刺激征，肠鸣音减弱或消失。因此早期易误诊为肠痉挛、急性阑尾炎，晚期易误诊为急性胰腺炎、肠梗阻和阑尾炎等。本组5例术前误诊为急性肠梗阻3例、急性胰腺炎1例、急性阑尾炎1例。而急性肠系膜上静脉血栓形成发病徐缓，常有数日至数月的非特异性前驱症状，如腹痛、腹胀、恶心、腹泻等，腹部体征轻微，晚期出现肠麻痹，腹痛加重，血性腹水及全身中毒症状等。临床易误诊为急性胰腺炎、急性阑尾炎和胃十二指肠溃疡穿孔。本组7例肠系膜静脉血栓形成术前误诊为溃疡穿孔2例，急性阑尾炎2例，急性胰腺炎2例。
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2.选择性肠系膜上动脉造影和对比增强CT扫描虽可确诊本病，但多数基层医院不能普及，同时临床上缺乏特异性的化验检查。本组报告误诊的11例患者，其中8例术前腹腔穿刺均为血性腹水，9例白细胞计数超过20.0×109/L。曾有报告血、尿淀粉酶在本病可升高，甚至达到诊断急性胰腺炎的水平[4]。
3.临床医师对此病认识不足，未认真地进行诊断与鉴别诊断。仅依据有肠鸣音亢进，血象及淀粉酶升高等进行诊断。
4.外科医师未详细地询问病史和体检。肠系膜上动脉栓塞的患者大多合并有心源性疾病及主动脉粥样硬化。临床表现呈“症征不符”，肠鸣音由亢进至晚期消失及Bergan氏三联征；而肠系膜上静脉血栓形成患者大多继发于周围静脉炎、腹腔炎性疾病、门脉高压征、脾切除术后等，临床发病徐缓并有前驱症状。
我们认为以下几点对本病早期诊断有帮助：(1)外科医师应注重掌握临床病史资料，详细系统地询问病史和体检；(2)提高对本病的认识，对合并有上述的心血管疾病且诊断不确切的急腹症患者应高度怀疑本病；(3)腹部体征与临床症状不符，用一种疾病不能完全解释这些症状和体征者，应高度怀疑急性肠系膜血管供血不全；(4)选择合适的辅助检查，如腹部彩超，选择性肠系膜上动脉造影、CT、MRI可确诊本病。
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参考文献
1 Abdu RA,Zakhour BJ,Dallis DJ.Mesenteric venous thrombosis 1991 to 1984. Surgery,1987,101:383～388.
2 李澍，梁斌，粟光明，等.急性肠系膜缺血的诊断与治疗.普外临床，1997，2：95～98.
3 陈强谱，徐宏，欧琨, 等.中国普通外科杂志，1995，3：147～148.
4 Wilson C,Imrie C. Amylase and gut infarction. Br J Surg,1986,73:219～221.
(收稿： 1998-08-05,修回：1999-01-25), 百拇医药
单位：266042 青岛医学院第二附属医院普外科*误诊分析*
关键词：
急性肠系膜血管供血不全术前误诊分析
我院自1984年3月～1997年9月，共收治急性肠系膜血管供血不全12例，术前误诊11例，报告如下。
临床资料
本组男6例，女6例。年龄37～72岁。12例均伴有剧烈腹痛，呕吐咖啡样物4例，便血4例，伴腹膜刺激征11例；肠鸣音由亢进至减弱3例。合并冠心病心房纤颤4例，风湿性心瓣膜病1例，继发于腹腔感染2例，静脉炎2例，脾切除术后2例，1例原因不明。8例腹腔穿刺为血性液体，9例白细胞计数超过20.0×109/L。12例均行手术治疗，9例行小肠切除，3例切除部分小肠和部分右半结肠，切除肠管40～450cm。发病至手术时间为8小时至6天。诊断：术后确诊为肠系膜上动脉栓塞的5例中术前误诊为急性胰腺炎1例，急性肠梗阻3例，急性阑尾炎1例；术后确诊为肠系膜上静脉血栓形成7例中术前确诊1例，误诊为胃十二指肠溃疡穿孔2例，急性阑尾炎2例，急性胰腺炎2例。术前共误诊11例，术后死亡4例，误诊率91.7%，病死率33.3%。
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讨论
一、病因及诊断 肠系膜上动脉栓塞大多来自风湿性心瓣膜病、细菌性心内膜炎伴有心房纤颤、冠心病和心肌梗塞时发生的心源性附壁血栓；主动脉粥样斑的栓子脱落。肠系膜上静脉血栓形成多为继发性，Abdu综合372例继发性肠系膜上静脉血栓形成发现周围静脉炎、腹腔炎性疾病、腹部大手术与门脉高压症，脾切除术后是主要易感因素[1]。急性肠系膜血管供血不全早期缺乏特异性临床症状，没有有效的诊断手段，术前确诊困难。近年来选择性肠系膜上动脉造影和对比增强的CT扫描是诊断的最可靠方法，尤其是CT对肠系膜上静脉血栓形成的确诊率达90%以上[2]。
二、误诊原因
1.急性肠系膜血管供血不全发病率低，临床表现不典型，这是术前误诊率高的客观原因。急性肠系膜上动脉栓塞的临床表现为骤起的剧烈腹痛，持续加重，体检腹部压痛不固定，肠鸣音活跃或亢进，呈“症征不附”[3]。晚期出现明显腹膜刺激征，肠鸣音减弱或消失。因此早期易误诊为肠痉挛、急性阑尾炎，晚期易误诊为急性胰腺炎、肠梗阻和阑尾炎等。本组5例术前误诊为急性肠梗阻3例、急性胰腺炎1例、急性阑尾炎1例。而急性肠系膜上静脉血栓形成发病徐缓，常有数日至数月的非特异性前驱症状，如腹痛、腹胀、恶心、腹泻等，腹部体征轻微，晚期出现肠麻痹，腹痛加重，血性腹水及全身中毒症状等。临床易误诊为急性胰腺炎、急性阑尾炎和胃十二指肠溃疡穿孔。本组7例肠系膜静脉血栓形成术前误诊为溃疡穿孔2例，急性阑尾炎2例，急性胰腺炎2例。
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2.选择性肠系膜上动脉造影和对比增强CT扫描虽可确诊本病，但多数基层医院不能普及，同时临床上缺乏特异性的化验检查。本组报告误诊的11例患者，其中8例术前腹腔穿刺均为血性腹水，9例白细胞计数超过20.0×109/L。曾有报告血、尿淀粉酶在本病可升高，甚至达到诊断急性胰腺炎的水平[4]。
3.临床医师对此病认识不足，未认真地进行诊断与鉴别诊断。仅依据有肠鸣音亢进，血象及淀粉酶升高等进行诊断。
4.外科医师未详细地询问病史和体检。肠系膜上动脉栓塞的患者大多合并有心源性疾病及主动脉粥样硬化。临床表现呈“症征不符”，肠鸣音由亢进至晚期消失及Bergan氏三联征；而肠系膜上静脉血栓形成患者大多继发于周围静脉炎、腹腔炎性疾病、门脉高压征、脾切除术后等，临床发病徐缓并有前驱症状。
我们认为以下几点对本病早期诊断有帮助：(1)外科医师应注重掌握临床病史资料，详细系统地询问病史和体检；(2)提高对本病的认识，对合并有上述的心血管疾病且诊断不确切的急腹症患者应高度怀疑本病；(3)腹部体征与临床症状不符，用一种疾病不能完全解释这些症状和体征者，应高度怀疑急性肠系膜血管供血不全；(4)选择合适的辅助检查，如腹部彩超，选择性肠系膜上动脉造影、CT、MRI可确诊本病。
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参考文献
1 Abdu RA,Zakhour BJ,Dallis DJ.Mesenteric venous thrombosis 1991 to 1984. Surgery,1987,101:383～388.
2 李澍，梁斌，粟光明，等.急性肠系膜缺血的诊断与治疗.普外临床，1997，2：95～98.
3 陈强谱，徐宏，欧琨, 等.中国普通外科杂志，1995，3：147～148.
4 Wilson C,Imrie C. Amylase and gut infarction. Br J Surg,1986,73:219～221.
(收稿： 1998-08-05,修回：1999-01-25), 百拇医药