规范腹外疝的手术治疗
作者：张应天
单位：430015 武汉市职工医学院附属医院普外科
关键词：
规范腹外疝的手术治疗
此期是以腹外疝为专题，并未向专家约稿，目的是想从自然来稿中看国内腹外疝的外科治疗现况。由于近年国内已有一些杂志和专业书籍讨论了“新”的手术，而这种“新”的手术在国外已较广泛应用于临床。
来稿中有三篇腹股沟疝手术采用无张力网片充填法(Gilbert)，皆用同一品牌充填网片。但是，都只提术式优点，并无缺点。实际上，此种伞状充填网片主要适合用于斜疝，且疝囊尚未突出外口的病例，即GilbertⅡ型(斜疝，内口<4cm)和Ⅲ型的部分病例(斜疝，内口>4cm，但Hesselbach三角区腹横筋膜正常坚实)，或Nyhus分型的Ⅱ型(斜疝，无直疝)和ⅢA型的部分病例(直疝，缺损不大，内口周围腹横筋膜正常、无萎缩变薄)。总之此种伞状聚丙烯单丝压制网片充填物优点是手术简便，与Shouldice手术或Lichtenstein网片无张力修补法相比，其解剖分离范围大为缩小。伞状充填物将腹内压力分散，适用于斜疝或直疝其内口直径在4～5cm，更主要的是内口的腹横筋膜边缘坚实，即内口边缘筋膜尚未萎缩变薄，如此则伞状充填网尖端将疝囊推入腹内，伞的边缘与坚实尚属正常的腹横筋膜固定。如果缺损巨大，内口周围筋膜必然已萎缩变薄，充填网固定于已经萎缩薄弱的腹横筋膜上进行修补则不可靠。无论斜疝或直疝皆是如此，但直疝内口周围腹横筋膜萎缩薄弱更为常见，甚至内口边缘无法确定其界限，故不适用。有来稿建议用二个充填网片，但在文献上没有查到这样的报告，仅听到商家的宣传，因此没有根据，不能任意建议。
, 百拇医药
另一种无张力网片修补法是将网片平坦铺于腹横筋膜表面，而且要将内口边缘固定于网片，防止术后近期疝囊突出至网片与腹横筋膜之间的潜在间隙中。网片必须超过缺损2cm以外，并固定于髂耻束(iliopubic tract)、耻骨结节、腹直肌前鞘外缘和腹外斜肌深面的肌腱膜。与Shouldice手术一样，提睾肌近内口处应切除一段，如此则内口充分显露，内口边缘可以与网片固定。网片上的开孔应≤4mm，比充填法所用的为小，且需完全缝合固定。疝囊无需高位结扎，只要结扎推入腹腔。为了防止股疝，也可将网片与耻骨上支骨膜固定封闭股环。此种手术我院已使用3年余，且在省内少数医院推广。所用网片是30cm×30cm大张聚丙烯单丝压制网片，为900cm2，每人需6cm×8cm=48cm2，故大张网片可够用18人次，约110元/例。国内已有碳纤维片产品，此期陕西汉中市来稿用碳纤维材料无张力修补腹股沟疝，特予刊出。此外，安徽蒙城县来稿用自体疝囊重叠平铺修补缺损，值得进一步观察。应该指出，Lichtenstein网片无张力修补法与Shouldice低张力重叠修补腹横筋膜法在解剖显露上是相同的，不同的是前者用网片修补缺损，而后者用腹横筋膜剖开重叠缝合加固。显然，在NyhusⅢB型(斜疝、直疝并存的所谓“裤子”疝)或Ⅳ型(复发型)，腹横筋膜缺损大而萎缩明显时，Shouldice手术也不可靠，应该用网片或自体材料加固修补。
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从来稿中看到，无论是用自体材料、碳纤维修补或Shouldice手术，皆未说明修复时需切除内口处提睾肌片段以充分显露内口，亦未说明显露髂耻束，用以固定网片或与切开的腹横筋膜上片作重叠缝合。我们认为关键问题是髂耻束在我国教材和专业书籍中皆未着重提及，以至使很多医师对此认识不清。髂耻束即腹横筋膜至腹股沟韧带向后的游离缘处加厚形成的，要修补腹横筋膜就必须知道它延续于股血管鞘前壁，其外侧与腹股沟韧带融合，在股鞘内侧则独立成束终止于耻骨结节，构成股环腹侧缘。肉眼观髂耻束与腹股沟韧带区别为无光泽的筋膜束。Shouldice手术中的腹横筋膜上片应固定于髂耻束。为了修复内口，只有切除提睾肌内口处片段方能充分显露内口。对成人疝，已废弃疝囊高位结扎概念，仅将疝囊推入(invagination)即可。内口缝合后除输精管、血管之外仅容一血管钳尖，而不是一小指尖：为了防止睾丸下坠引起患者不满，提睾肌应与外口固定一针。腹外斜肌筋膜也应重叠缝合，即双层加固技术。重叠缝合时，筋膜用不吸收细丝线锯齿状缝合，以防筋膜在同一纤维线上撕裂，而不能用7号线。总之，无论是充填网Gilbert法、Lichtenstein网片修补或Shouldice手术，皆应按适应证和规范手术方法进行。
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我们审稿中曾见到几篇闭孔疝手术的报告，全部病例皆是在肠梗阻手术时才发现的。术前均没有提到患侧下肢有闭孔神经压迫症状(Howship-Romberg征)，仅有1篇提到患侧下肢屈曲不能伸直。这说明对体征的检查和分析不够细致，必须引起临床外科医生的重视。来稿皆没有闭孔疝修补方法的描述，说明闭孔疝修补尚未为众多医师掌握。有个别作者在讨论中提到老年体弱患者采用闭孔筋膜与肌肉缝合，实际上这是不可能的，因为老年体弱患者除坚硬固定的闭孔筋膜外，其旁并无肌肉可供缝合，也不能缝合。闭孔疝修补时必须先显露闭孔神经，任何修补皆不允许压迫损伤闭孔神经。因此，最好的方法是用游离自体筋膜(腹直肌鞘)或网片(约3cm×3cm大小)贴补闭孔，闭孔神经任其贴壁自由进入闭孔。近年我们只有1例双侧闭孔疝无肠梗阻合并症手术病例，此例有一侧Howship-Romberg征而获得术前诊断。闭孔疝术前诊断在无肠梗阻时有赖CT来确定。
(收稿：1999-07-01), 百拇医药
单位：430015 武汉市职工医学院附属医院普外科
关键词：
规范腹外疝的手术治疗
此期是以腹外疝为专题，并未向专家约稿，目的是想从自然来稿中看国内腹外疝的外科治疗现况。由于近年国内已有一些杂志和专业书籍讨论了“新”的手术，而这种“新”的手术在国外已较广泛应用于临床。
来稿中有三篇腹股沟疝手术采用无张力网片充填法(Gilbert)，皆用同一品牌充填网片。但是，都只提术式优点，并无缺点。实际上，此种伞状充填网片主要适合用于斜疝，且疝囊尚未突出外口的病例，即GilbertⅡ型(斜疝，内口<4cm)和Ⅲ型的部分病例(斜疝，内口>4cm，但Hesselbach三角区腹横筋膜正常坚实)，或Nyhus分型的Ⅱ型(斜疝，无直疝)和ⅢA型的部分病例(直疝，缺损不大，内口周围腹横筋膜正常、无萎缩变薄)。总之此种伞状聚丙烯单丝压制网片充填物优点是手术简便，与Shouldice手术或Lichtenstein网片无张力修补法相比，其解剖分离范围大为缩小。伞状充填物将腹内压力分散，适用于斜疝或直疝其内口直径在4～5cm，更主要的是内口的腹横筋膜边缘坚实，即内口边缘筋膜尚未萎缩变薄，如此则伞状充填网尖端将疝囊推入腹内，伞的边缘与坚实尚属正常的腹横筋膜固定。如果缺损巨大，内口周围筋膜必然已萎缩变薄，充填网固定于已经萎缩薄弱的腹横筋膜上进行修补则不可靠。无论斜疝或直疝皆是如此，但直疝内口周围腹横筋膜萎缩薄弱更为常见，甚至内口边缘无法确定其界限，故不适用。有来稿建议用二个充填网片，但在文献上没有查到这样的报告，仅听到商家的宣传，因此没有根据，不能任意建议。
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另一种无张力网片修补法是将网片平坦铺于腹横筋膜表面，而且要将内口边缘固定于网片，防止术后近期疝囊突出至网片与腹横筋膜之间的潜在间隙中。网片必须超过缺损2cm以外，并固定于髂耻束(iliopubic tract)、耻骨结节、腹直肌前鞘外缘和腹外斜肌深面的肌腱膜。与Shouldice手术一样，提睾肌近内口处应切除一段，如此则内口充分显露，内口边缘可以与网片固定。网片上的开孔应≤4mm，比充填法所用的为小，且需完全缝合固定。疝囊无需高位结扎，只要结扎推入腹腔。为了防止股疝，也可将网片与耻骨上支骨膜固定封闭股环。此种手术我院已使用3年余，且在省内少数医院推广。所用网片是30cm×30cm大张聚丙烯单丝压制网片，为900cm2，每人需6cm×8cm=48cm2，故大张网片可够用18人次，约110元/例。国内已有碳纤维片产品，此期陕西汉中市来稿用碳纤维材料无张力修补腹股沟疝，特予刊出。此外，安徽蒙城县来稿用自体疝囊重叠平铺修补缺损，值得进一步观察。应该指出，Lichtenstein网片无张力修补法与Shouldice低张力重叠修补腹横筋膜法在解剖显露上是相同的，不同的是前者用网片修补缺损，而后者用腹横筋膜剖开重叠缝合加固。显然，在NyhusⅢB型(斜疝、直疝并存的所谓“裤子”疝)或Ⅳ型(复发型)，腹横筋膜缺损大而萎缩明显时，Shouldice手术也不可靠，应该用网片或自体材料加固修补。
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从来稿中看到，无论是用自体材料、碳纤维修补或Shouldice手术，皆未说明修复时需切除内口处提睾肌片段以充分显露内口，亦未说明显露髂耻束，用以固定网片或与切开的腹横筋膜上片作重叠缝合。我们认为关键问题是髂耻束在我国教材和专业书籍中皆未着重提及，以至使很多医师对此认识不清。髂耻束即腹横筋膜至腹股沟韧带向后的游离缘处加厚形成的，要修补腹横筋膜就必须知道它延续于股血管鞘前壁，其外侧与腹股沟韧带融合，在股鞘内侧则独立成束终止于耻骨结节，构成股环腹侧缘。肉眼观髂耻束与腹股沟韧带区别为无光泽的筋膜束。Shouldice手术中的腹横筋膜上片应固定于髂耻束。为了修复内口，只有切除提睾肌内口处片段方能充分显露内口。对成人疝，已废弃疝囊高位结扎概念，仅将疝囊推入(invagination)即可。内口缝合后除输精管、血管之外仅容一血管钳尖，而不是一小指尖：为了防止睾丸下坠引起患者不满，提睾肌应与外口固定一针。腹外斜肌筋膜也应重叠缝合，即双层加固技术。重叠缝合时，筋膜用不吸收细丝线锯齿状缝合，以防筋膜在同一纤维线上撕裂，而不能用7号线。总之，无论是充填网Gilbert法、Lichtenstein网片修补或Shouldice手术，皆应按适应证和规范手术方法进行。
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我们审稿中曾见到几篇闭孔疝手术的报告，全部病例皆是在肠梗阻手术时才发现的。术前均没有提到患侧下肢有闭孔神经压迫症状(Howship-Romberg征)，仅有1篇提到患侧下肢屈曲不能伸直。这说明对体征的检查和分析不够细致，必须引起临床外科医生的重视。来稿皆没有闭孔疝修补方法的描述，说明闭孔疝修补尚未为众多医师掌握。有个别作者在讨论中提到老年体弱患者采用闭孔筋膜与肌肉缝合，实际上这是不可能的，因为老年体弱患者除坚硬固定的闭孔筋膜外，其旁并无肌肉可供缝合，也不能缝合。闭孔疝修补时必须先显露闭孔神经，任何修补皆不允许压迫损伤闭孔神经。因此，最好的方法是用游离自体筋膜(腹直肌鞘)或网片(约3cm×3cm大小)贴补闭孔，闭孔神经任其贴壁自由进入闭孔。近年我们只有1例双侧闭孔疝无肠梗阻合并症手术病例，此例有一侧Howship-Romberg征而获得术前诊断。闭孔疝术前诊断在无肠梗阻时有赖CT来确定。
(收稿：1999-07-01), 百拇医药