术中胆道造影的临床应用和评价
作者：曹浩强 费建国 倪全法 孔凡创 汤志灵
单位：314000 浙江省嘉兴市第二医院外科
关键词：胆道造影；适应证；结石；胰腺炎；胆源性
腹部外科990613 摘要 目的：评价术中胆道造影在胆道手术中的临床价值。方法：1995年1月～1998年12月，行胆道手术中选择性胆道造影365例，其中经胆囊管造影263例；T管造影87例；肝门部胆管穿刺造影5例。结果：假阳性11例，假阴性5例，准确率95.62%。结论：术中胆道造影在降低胆道残石率，避免胆总管阴性探查，指导制定合理的术式，以及避免胆管损伤等方面具有较大临床价值。建议在下列情况下积极行术中胆道造影：(1)胆总管切开探查取石后；(2)胆囊结石伴有胆总管探查相对指征者；(3)肝内结石拟行胆肠内引流、复杂的胆道手术及胆囊切除术中发现胆道有可疑变异者。
我们自1995年1月至1998年12月，共进行胆道手术1026例，其中选择性胆道造影365例，本文就其临床使用价值和适应证等进行讨论。
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临床资料
本组男158例，女207例，年龄18～78岁。术前诊断胆囊结石261例，胆总管及肝胆管结石89例，胆源性胰腺炎15例。165例为入院择期手术，149例为急症入院而择期手术，51例为急诊手术。
一、本组胆道造影途径：经胆囊管插管胆道造影263例。造影方法有两种：一是解剖出胆囊管，确认管内无细小残留结石再插管；二是切除胆囊后，胆囊管稍留长，通过该管残端插管。造影时注意结扎固定要松紧适度，注药时应无阻力，无渗漏，胆囊管不膨胀，同时防止插入过深而进入十二指肠。本组具有相对胆总管探查指征者79例，阳性发现28例，其中胆总管结石18例，肝内结石10例。另184例无胆总管探查指征，行常规经胆囊管胆道造影，有3例阳性。本组假阳性5例，疑胆总管结石；假阴性3例。
二、胆总管切开取石，探查后行术中T管造影97例。本组病例多有明显胆总管探查指征，行胆道探查取石后再造影，以了解结石是否取尽。探查结果认为86例已取尽结石，行T管造影，正常65例，结石残留21例(肝内13例，胆总管8例)。另11例肝内结石无法取尽，造影均有不同程度的结石残留。本组假阳性6例，胆总管出口探查通畅，造影显示梗阻，再次探查及术后T管造影均通畅。假阴性2例，术后复查T管造影发现肝内胆管结石残留。
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三、肝门部肝内胆管穿刺造影5例。显示了肝内胆管扩张和狭窄梗阻部位，行相应的手术矫正。
讨论
一、术中胆道造影能明显降低胆道残石率
胆石症术后残余结石的发生是胆道再次手术的主要原因。本组胆总管切开探查证实为结石的86例，经过比较彻底探查取石，并认为结石已取尽，术中胆道造影仍有21例遗留结石，残石率为24.42%，比刘国礼报告的30%稍低。手术探查会使肝内结石掉入胆总管，亦可将胆总管结石挤入肝内胆管。胆道探子能够无阻力地进入十二指肠并不能排除结石的存在，这是因为胆道探子可滑过游离结石通过壶腹部进入十二指肠。而术中胆道造影的优点正是可以弥补上述不足，起到术中的把关作用。当造影发现残石，可立即取出残石，还可根据取石干净与否，随时造影复查，直至干净为止。另外，由于胆道造影可以清晰显示胆树的全貌，为正确处理病变提供较可靠的依据。临床上常用的胆肠内引流术必须在解除梗阻，清除病灶的基础上应用，才能取得满意的疗效，即肝内二级分支及其以下的胆管内必须无结石或狭窄存在。术中胆道造影能帮助了解上述情况，从而决定是否适宜行胆肠内引流术。本组有24例经造影后施行了胆肠内引流术，疗效满意。另有7例左肝外叶萎缩，经造影证实有左肝内胆管结石及狭窄。施行了肝左外叶切除术，取得了较好的手术效果。
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二、术中胆道造影可避免胆道阴性探查
据报道，胆囊切除加胆总管探查引流的死亡率为2.5%，明显高于单纯胆囊切除术(0.25%)，特别是老年病人[1]。术中胆道造影可以确定是否行胆总管探查手术。本组中，对具有各种胆道探查指征的79例，进行术中胆道造影，阳性发现仅28例(35.44%)，从而避免了大部分胆道阴性探查的发生。Stark指出，通过造影，至少有2/3的患者可避免胆总管探查[2]。我们认为对具有胆总管相对探查指征的病例应该尽量争取做经胆囊管胆道造影。这样，既可避免残余结石及其它病变的遗留，又可减少术后并发症的发生率和死亡率。
三、术中胆道造影能显示胆道的解剖形态
术中分清胆道解剖及变异，是胆囊切除术中避免胆道损伤和病变残留的重要步骤，而术中胆道造影能准确、完整地显示胆道走向及相互关系，帮助外科医生准确判断，识别胆道解剖变异和病理改变。本文造影组中发现Mirizzi综合征6例，胆囊管开口于右肝管的胆管变异2例，胆囊管残留过长19例。特别是因炎症反复发作所致Calot三角瘢痕引起解剖部位变异，我院统计占15.25%。行胆囊造影了解三管走行再处理，可避免胆管损伤及病变残留，本组有23例用此法处理，效果良好。
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四、提高对胆道造影中异常征象的认识
本组经胆囊管造影，假阳性5例，系早期病例造影时未能排尽其内气体造成伪影所致。T管造影组假阳性6例，均为胆总管取石后探查，其出口通畅，但造影时造影剂不能进入十二指肠，再次探查胆总管出口，能顺利通过7～8号胆道探子或顺利通过16～18号导尿管且注水无返流，再次造影结果与首次造影相同。鉴于器械探查胆总管出口确实通畅，考虑上述影像系器械探查刺激Oddi括约肌痉挛所致，故结束手术。术后T管造影，出口通畅无阻。对上述假阳性，近来结合术中胆道镜鉴别效果可靠。因此，我们体会，凡十二指肠不显影又无负性缺损，可采用器械重新探查或胆道镜检查胆总管的方法，既简单方便，又直观可靠。另外，本组假阴性5例，由于结石细小或造影剂浓度过高掩盖结石负影等原因未能识别，导致结石的残留。
五、术中胆道造影的适应证
本组造影365例，假阳性11例，假阴性5例，准确率95.62%。目前，是常规还是选择性应用意见不一。我们的观点是：(1)凡行胆总管探查取石后，因有较高残石率，应常规行T管造影，排除胆道残石及其他病变；(2)对胆囊结石，胆总管具有相对探查指征者，应常规先行经胆囊管胆道造影，既可及时发现胆管内病变，又可减少不必要的胆总管探查；(3)胆囊单个结石或大结石，临床上无胆总管探查指征者，可不必常规造影；(4)对肝内结石拟行胆肠内引流者，复杂的胆道手术和胆囊切除术中探查发现胆道有病理变异可疑者，应行术中造影，以指导制定合理的手术方式和预防胆管损伤。
参考文献
1 黄志强.黄志强胆道外科手术学.第1版，北京：人民军医出版社，1994.198.
2 Sark ME, William. Routine operative cholangiography with cholecystectomy. Surg Gynecd Obstet, 1980， 151:657.
(收稿： 1999-03-30), 百拇医药
单位：314000 浙江省嘉兴市第二医院外科
关键词：胆道造影；适应证；结石；胰腺炎；胆源性
腹部外科990613 摘要 目的：评价术中胆道造影在胆道手术中的临床价值。方法：1995年1月～1998年12月，行胆道手术中选择性胆道造影365例，其中经胆囊管造影263例；T管造影87例；肝门部胆管穿刺造影5例。结果：假阳性11例，假阴性5例，准确率95.62%。结论：术中胆道造影在降低胆道残石率，避免胆总管阴性探查，指导制定合理的术式，以及避免胆管损伤等方面具有较大临床价值。建议在下列情况下积极行术中胆道造影：(1)胆总管切开探查取石后；(2)胆囊结石伴有胆总管探查相对指征者；(3)肝内结石拟行胆肠内引流、复杂的胆道手术及胆囊切除术中发现胆道有可疑变异者。
我们自1995年1月至1998年12月，共进行胆道手术1026例，其中选择性胆道造影365例，本文就其临床使用价值和适应证等进行讨论。
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临床资料
本组男158例，女207例，年龄18～78岁。术前诊断胆囊结石261例，胆总管及肝胆管结石89例，胆源性胰腺炎15例。165例为入院择期手术，149例为急症入院而择期手术，51例为急诊手术。
一、本组胆道造影途径：经胆囊管插管胆道造影263例。造影方法有两种：一是解剖出胆囊管，确认管内无细小残留结石再插管；二是切除胆囊后，胆囊管稍留长，通过该管残端插管。造影时注意结扎固定要松紧适度，注药时应无阻力，无渗漏，胆囊管不膨胀，同时防止插入过深而进入十二指肠。本组具有相对胆总管探查指征者79例，阳性发现28例，其中胆总管结石18例，肝内结石10例。另184例无胆总管探查指征，行常规经胆囊管胆道造影，有3例阳性。本组假阳性5例，疑胆总管结石；假阴性3例。
二、胆总管切开取石，探查后行术中T管造影97例。本组病例多有明显胆总管探查指征，行胆道探查取石后再造影，以了解结石是否取尽。探查结果认为86例已取尽结石，行T管造影，正常65例，结石残留21例(肝内13例，胆总管8例)。另11例肝内结石无法取尽，造影均有不同程度的结石残留。本组假阳性6例，胆总管出口探查通畅，造影显示梗阻，再次探查及术后T管造影均通畅。假阴性2例，术后复查T管造影发现肝内胆管结石残留。
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三、肝门部肝内胆管穿刺造影5例。显示了肝内胆管扩张和狭窄梗阻部位，行相应的手术矫正。
讨论
一、术中胆道造影能明显降低胆道残石率
胆石症术后残余结石的发生是胆道再次手术的主要原因。本组胆总管切开探查证实为结石的86例，经过比较彻底探查取石，并认为结石已取尽，术中胆道造影仍有21例遗留结石，残石率为24.42%，比刘国礼报告的30%稍低。手术探查会使肝内结石掉入胆总管，亦可将胆总管结石挤入肝内胆管。胆道探子能够无阻力地进入十二指肠并不能排除结石的存在，这是因为胆道探子可滑过游离结石通过壶腹部进入十二指肠。而术中胆道造影的优点正是可以弥补上述不足，起到术中的把关作用。当造影发现残石，可立即取出残石，还可根据取石干净与否，随时造影复查，直至干净为止。另外，由于胆道造影可以清晰显示胆树的全貌，为正确处理病变提供较可靠的依据。临床上常用的胆肠内引流术必须在解除梗阻，清除病灶的基础上应用，才能取得满意的疗效，即肝内二级分支及其以下的胆管内必须无结石或狭窄存在。术中胆道造影能帮助了解上述情况，从而决定是否适宜行胆肠内引流术。本组有24例经造影后施行了胆肠内引流术，疗效满意。另有7例左肝外叶萎缩，经造影证实有左肝内胆管结石及狭窄。施行了肝左外叶切除术，取得了较好的手术效果。
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二、术中胆道造影可避免胆道阴性探查
据报道，胆囊切除加胆总管探查引流的死亡率为2.5%，明显高于单纯胆囊切除术(0.25%)，特别是老年病人[1]。术中胆道造影可以确定是否行胆总管探查手术。本组中，对具有各种胆道探查指征的79例，进行术中胆道造影，阳性发现仅28例(35.44%)，从而避免了大部分胆道阴性探查的发生。Stark指出，通过造影，至少有2/3的患者可避免胆总管探查[2]。我们认为对具有胆总管相对探查指征的病例应该尽量争取做经胆囊管胆道造影。这样，既可避免残余结石及其它病变的遗留，又可减少术后并发症的发生率和死亡率。
三、术中胆道造影能显示胆道的解剖形态
术中分清胆道解剖及变异，是胆囊切除术中避免胆道损伤和病变残留的重要步骤，而术中胆道造影能准确、完整地显示胆道走向及相互关系，帮助外科医生准确判断，识别胆道解剖变异和病理改变。本文造影组中发现Mirizzi综合征6例，胆囊管开口于右肝管的胆管变异2例，胆囊管残留过长19例。特别是因炎症反复发作所致Calot三角瘢痕引起解剖部位变异，我院统计占15.25%。行胆囊造影了解三管走行再处理，可避免胆管损伤及病变残留，本组有23例用此法处理，效果良好。
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四、提高对胆道造影中异常征象的认识
本组经胆囊管造影，假阳性5例，系早期病例造影时未能排尽其内气体造成伪影所致。T管造影组假阳性6例，均为胆总管取石后探查，其出口通畅，但造影时造影剂不能进入十二指肠，再次探查胆总管出口，能顺利通过7～8号胆道探子或顺利通过16～18号导尿管且注水无返流，再次造影结果与首次造影相同。鉴于器械探查胆总管出口确实通畅，考虑上述影像系器械探查刺激Oddi括约肌痉挛所致，故结束手术。术后T管造影，出口通畅无阻。对上述假阳性，近来结合术中胆道镜鉴别效果可靠。因此，我们体会，凡十二指肠不显影又无负性缺损，可采用器械重新探查或胆道镜检查胆总管的方法，既简单方便，又直观可靠。另外，本组假阴性5例，由于结石细小或造影剂浓度过高掩盖结石负影等原因未能识别，导致结石的残留。
五、术中胆道造影的适应证
本组造影365例，假阳性11例，假阴性5例，准确率95.62%。目前，是常规还是选择性应用意见不一。我们的观点是：(1)凡行胆总管探查取石后，因有较高残石率，应常规行T管造影，排除胆道残石及其他病变；(2)对胆囊结石，胆总管具有相对探查指征者，应常规先行经胆囊管胆道造影，既可及时发现胆管内病变，又可减少不必要的胆总管探查；(3)胆囊单个结石或大结石，临床上无胆总管探查指征者，可不必常规造影；(4)对肝内结石拟行胆肠内引流者，复杂的胆道手术和胆囊切除术中探查发现胆道有病理变异可疑者，应行术中造影，以指导制定合理的手术方式和预防胆管损伤。
参考文献
1 黄志强.黄志强胆道外科手术学.第1版，北京：人民军医出版社，1994.198.
2 Sark ME, William. Routine operative cholangiography with cholecystectomy. Surg Gynecd Obstet, 1980， 151:657.
(收稿： 1999-03-30), 百拇医药