感染性切口裂开疝形成时聚丙烯网片无张力修补
作者：龚少敏 邵永胜 张应天
单位：430015 武汉市第六医院外科
关键词：
腹部外科990627
负责医师：我们试用聚丙烯网片无张力修补的方法成功地治愈感染性巨大切口裂开疝1例，目前患者已痊愈。此例的这种治疗是违反经典的外科原则的，所以对该法的治疗进行讨论如下。
医师甲：男患，73岁，1997年6月25日因高血压、冠心病、心房纤颤住内科；又因经常腹痛确诊为急性弥漫性腹膜炎、低血容量性休克转入外科。急诊手术取正中切口行剖腹探查，诊断为肠系膜动脉部分栓塞、空肠部分坏死，行局部肠切除，切口以钢丝减张缝合关腹。术后发现患有糖尿病，用正规胰岛素控制，为防止房颤引起血栓再次脱落而用肝素、华法令。因合并肺炎、衰竭、痰液粘稠不易咳出而行气管切开吸痰。术后第5天肛门排气排便。第7天换药拆线发现切口下血肿未愈合，此后切口下血肿感染、钢丝切割组织，术后15天除腹膜已愈合外，白线皮肤全层裂开。创面感染经更换敷料两个月余，创缘肉芽红润，有少量分泌物；但腹壁缺损处仍可见愈合腹膜下肠蠕动，腹膜成疝囊状突出于皮肤缘，大小为12cm×5cm，患者不能起坐。患者胰岛素控制血糖在8～9mmol/L，肺部感染已控制，食纳尚可，大便通畅。9月1日在局麻下试用聚丙烯网片作切口疝修补术。切除创缘皮肤，游离皮下脂肪与腹直肌前鞘超过缺损边缘3cm，取18cm×6cm的聚丙烯网，用聚丙烯缝线与腹直肌前鞘连续缝合固定，裂开的白线也与网片缝合固定。皮肤皮下一层间断缝合，置管闭式负压引流。术前术后予抗生素治疗。网片修补术后9天拆线，切口愈合良好。原气管切开处拔管，听诊心律整齐，肺炎痊愈，停用华法令、正规胰岛素出院。随访半年无切口疝、无感染发生。
, 百拇医药
主治医师：本例为房颤血栓脱落发生肠系膜上动脉分支栓塞，造成肠坏死行节段性小肠切除术，术后被迫使用肝素和华法令抗凝以致切口血肿形成，患者在内科住院未发现糖尿病，术后才发现高血糖需用正规胰岛素，此为切口感染的主要因素，虽作钢丝减张缝合和使用抗生素，但由于有污染、休克、术后肺炎等因素，术后仍发生切口感染，继而全层裂开，幸而腹膜已愈合。切口经更换敷料两个月，仍有12cm×5cm裂口。经讨论用聚丙烯网片修补，这是在已有感染并切口裂开状况下用假体网片修补的，这实属违反经典外科原则的手术。
医师乙：我们认为，网片修补已发生感染处只要引流通畅，感染控制，不一定会排斥异物。我们有1例他院转来乙状结肠癌术后复发、盆腔转移并腹壁巨大切口疝的女性患者，切口疝可允成人拳头伸入腹腔，表面皮肤菲薄，可触及腹腔内癌结节。行左半结肠切除，子宫附件切除，盆腔淋巴结清扫术。腹壁缺损15cm×10cm处，用20cm×15cm聚丙烯网片修补，网片表层只有菲薄皮肤覆盖。此为一严重污染手术。术后第7天发现网片表层皮肤切口处干性坏死约10cm×3cm，切除坏死部分后在网片前面再拉拢缝合，未发生感染。另1例坏疽性胆囊炎合并糖尿病和脐疝患者，切除胆囊、脐疝还纳后用聚丙烯网修补，术后上腹部切口皮下感染，脓肿形成，经引流后发现网片已有部分暴露于感染切口下端，经更换敷料、胶布拉合切口也获痊愈。
, 百拇医药
医师丙：文献报告，Cappozzi有两例腹股沟疝术后切口感染深及网片，均经引流换药痊愈。无需去除网片。说明腹外疝用聚丙烯网片修补后切口感染裂开只要引流通畅，不一定去除网片，而且无疝复发之虑。但本例感染性切口裂开和术后发生感染是不同的。
负责医师：切口疝采用张力下拉拢缝合，复发机会大，主要是张力下缝合使组织缺血缺氧，易切割，由于胶元溶解大于胶元再生，张力缝合处腹壁纤维化，肌肉萎缩，腹直肌鞘和肌肉变成一层纤维板，缺损较前增大，减张缝合钢丝穿出孔也成小圆孔状缺损。而聚丙烯单线网片覆盖修补腹壁切口是无张力的，所用缝线也必需用单丝聚丙烯线，因为编织线藏污纳垢容易发生感染。
过去用Dacron或Teflon织片修补，由于为紧密编织物，虽然组织相容性好，但网格之间大量血清、血液积贮，故有大量细菌停留，一旦感染就必须取出移植片，否则，感染灶不能消失。而此种网片为单丝压熔，稀疏网格，修剪不会哆开，引流通畅，不会阻挡血清及脓液流出，不会积贮。只要引流通畅，无死腔形成，组织相容性好，疝修补后发生感染不需取出。几年来经验证实，此例客观上是强迫我们在已感染的切口上，除腹膜已愈合外腹壁全层裂开，作网片修补的。此例高龄患者，病情已如前述，创面巨大，如果二期愈合不知要待何日才能达到，不得不行创面网片修补，缝合切口。
此次成功并不能说今后都可以在感染创口中使用网片，但只要创面经更换敷料后感染已消退，成为慢性创面，分泌物少，无脓液，全身情况允许，糖尿病控制，术后肺炎治愈，病人进食良好，手术在抗生素使用的情况下施行，切口初期缝合，创面新鲜，术后闭式负压引流，使血肿不能积贮是可望成功的。还有最主要的是医师密切注视术后可能再次感染的任何早期体征。此例说明聚丙烯网片由于制成网格，单丝压熔，组织相容性好，在有感染时只要引流通畅，不一定急于去除网片。此例的经验使我们对假体在感染下的结局有一个新的认识。
(收稿： 1998-08-28), 百拇医药
单位：430015 武汉市第六医院外科
关键词：
腹部外科990627
负责医师：我们试用聚丙烯网片无张力修补的方法成功地治愈感染性巨大切口裂开疝1例，目前患者已痊愈。此例的这种治疗是违反经典的外科原则的，所以对该法的治疗进行讨论如下。
医师甲：男患，73岁，1997年6月25日因高血压、冠心病、心房纤颤住内科；又因经常腹痛确诊为急性弥漫性腹膜炎、低血容量性休克转入外科。急诊手术取正中切口行剖腹探查，诊断为肠系膜动脉部分栓塞、空肠部分坏死，行局部肠切除，切口以钢丝减张缝合关腹。术后发现患有糖尿病，用正规胰岛素控制，为防止房颤引起血栓再次脱落而用肝素、华法令。因合并肺炎、衰竭、痰液粘稠不易咳出而行气管切开吸痰。术后第5天肛门排气排便。第7天换药拆线发现切口下血肿未愈合，此后切口下血肿感染、钢丝切割组织，术后15天除腹膜已愈合外，白线皮肤全层裂开。创面感染经更换敷料两个月余，创缘肉芽红润，有少量分泌物；但腹壁缺损处仍可见愈合腹膜下肠蠕动，腹膜成疝囊状突出于皮肤缘，大小为12cm×5cm，患者不能起坐。患者胰岛素控制血糖在8～9mmol/L，肺部感染已控制，食纳尚可，大便通畅。9月1日在局麻下试用聚丙烯网片作切口疝修补术。切除创缘皮肤，游离皮下脂肪与腹直肌前鞘超过缺损边缘3cm，取18cm×6cm的聚丙烯网，用聚丙烯缝线与腹直肌前鞘连续缝合固定，裂开的白线也与网片缝合固定。皮肤皮下一层间断缝合，置管闭式负压引流。术前术后予抗生素治疗。网片修补术后9天拆线，切口愈合良好。原气管切开处拔管，听诊心律整齐，肺炎痊愈，停用华法令、正规胰岛素出院。随访半年无切口疝、无感染发生。
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主治医师：本例为房颤血栓脱落发生肠系膜上动脉分支栓塞，造成肠坏死行节段性小肠切除术，术后被迫使用肝素和华法令抗凝以致切口血肿形成，患者在内科住院未发现糖尿病，术后才发现高血糖需用正规胰岛素，此为切口感染的主要因素，虽作钢丝减张缝合和使用抗生素，但由于有污染、休克、术后肺炎等因素，术后仍发生切口感染，继而全层裂开，幸而腹膜已愈合。切口经更换敷料两个月，仍有12cm×5cm裂口。经讨论用聚丙烯网片修补，这是在已有感染并切口裂开状况下用假体网片修补的，这实属违反经典外科原则的手术。
医师乙：我们认为，网片修补已发生感染处只要引流通畅，感染控制，不一定会排斥异物。我们有1例他院转来乙状结肠癌术后复发、盆腔转移并腹壁巨大切口疝的女性患者，切口疝可允成人拳头伸入腹腔，表面皮肤菲薄，可触及腹腔内癌结节。行左半结肠切除，子宫附件切除，盆腔淋巴结清扫术。腹壁缺损15cm×10cm处，用20cm×15cm聚丙烯网片修补，网片表层只有菲薄皮肤覆盖。此为一严重污染手术。术后第7天发现网片表层皮肤切口处干性坏死约10cm×3cm，切除坏死部分后在网片前面再拉拢缝合，未发生感染。另1例坏疽性胆囊炎合并糖尿病和脐疝患者，切除胆囊、脐疝还纳后用聚丙烯网修补，术后上腹部切口皮下感染，脓肿形成，经引流后发现网片已有部分暴露于感染切口下端，经更换敷料、胶布拉合切口也获痊愈。
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医师丙：文献报告，Cappozzi有两例腹股沟疝术后切口感染深及网片，均经引流换药痊愈。无需去除网片。说明腹外疝用聚丙烯网片修补后切口感染裂开只要引流通畅，不一定去除网片，而且无疝复发之虑。但本例感染性切口裂开和术后发生感染是不同的。
负责医师：切口疝采用张力下拉拢缝合，复发机会大，主要是张力下缝合使组织缺血缺氧，易切割，由于胶元溶解大于胶元再生，张力缝合处腹壁纤维化，肌肉萎缩，腹直肌鞘和肌肉变成一层纤维板，缺损较前增大，减张缝合钢丝穿出孔也成小圆孔状缺损。而聚丙烯单线网片覆盖修补腹壁切口是无张力的，所用缝线也必需用单丝聚丙烯线，因为编织线藏污纳垢容易发生感染。
过去用Dacron或Teflon织片修补，由于为紧密编织物，虽然组织相容性好，但网格之间大量血清、血液积贮，故有大量细菌停留，一旦感染就必须取出移植片，否则，感染灶不能消失。而此种网片为单丝压熔，稀疏网格，修剪不会哆开，引流通畅，不会阻挡血清及脓液流出，不会积贮。只要引流通畅，无死腔形成，组织相容性好，疝修补后发生感染不需取出。几年来经验证实，此例客观上是强迫我们在已感染的切口上，除腹膜已愈合外腹壁全层裂开，作网片修补的。此例高龄患者，病情已如前述，创面巨大，如果二期愈合不知要待何日才能达到，不得不行创面网片修补，缝合切口。
此次成功并不能说今后都可以在感染创口中使用网片，但只要创面经更换敷料后感染已消退，成为慢性创面，分泌物少，无脓液，全身情况允许，糖尿病控制，术后肺炎治愈，病人进食良好，手术在抗生素使用的情况下施行，切口初期缝合，创面新鲜，术后闭式负压引流，使血肿不能积贮是可望成功的。还有最主要的是医师密切注视术后可能再次感染的任何早期体征。此例说明聚丙烯网片由于制成网格，单丝压熔，组织相容性好，在有感染时只要引流通畅，不一定急于去除网片。此例的经验使我们对假体在感染下的结局有一个新的认识。
(收稿： 1998-08-28), 百拇医药