胆道术中心跳骤停的治疗体会
作者：夏飞 王昌青 桑卫东
单位：244000 安徽省铜陵市人民医院普外Ⅱ科
关键词：
腹部外科990617
本文报告3例重症胆管炎患者急诊手术中发生了心跳骤停，现就其发生原因及其预防和抢救措施报道如下。
临床资料
一般资料：男2例，女1例。年龄42～58岁。胆道蛔虫症1例，胆总管结石2例。3例均符合重症胆管炎的诊断标准，均有右上腹或剑突下剧痛，高热、黄疸，右上腹均有明显压痛伴肌紧张，1例伴有反跳痛。心率105～124次/分，血压60～85/45～52mmHg(1mmHg=0.133kPa)。
实验室检查：血常规：白细胞19.0×109～24.0×109/L，中性0.92～0.95，二氧化碳结合力13.4～15.0mmol/L；肾功能均正常，心电图1例T波改变，2例正常。
, 百拇医药
治疗与结果：入院后均经抗生素、补液等治疗，急诊在连续硬膜外麻醉下施行手术。1例术中因牵拉胆囊时出现心跳呼吸骤停；1例心跳骤停发生于麻醉阻滞明显时(正准备开腹前)，另1例术中因胃胀气影响操作，插胃管引起严重恶心、呕吐时突然出现心跳呼吸骤停。3例均立即行胸外心脏按摩，气管插管，静脉注射阿托品、肾上腺素等抢救措施，结果2例死亡，1例痊愈。
讨论
一、术中心跳骤停原因
1.胆道疾病患者迷走神经兴奋性增高
胆道系统迷走神经末稍分布十分密集，由于胆道炎症和结石、蛔虫等的刺激，尤其是在重症胆管炎时，胆道梗阻所产生胆道高压，使迷走神经兴奋性进一步增加，经迷走反射而影响心脏，使功能减弱的心脏发生心排出量减少、血压下降、心率减慢，甚至心跳骤停[1]。
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2.中毒性心肌代谢失调
胆道梗阻、感染时细菌产生的毒素，胆汁淤积，胆红素和胆盐增高，不仅损害肝肾功能，导致体内代谢异常、电解质失调和酸碱失衡，而且还会导致心血管系统的损害[2]。
3.硬膜外麻醉及手术操作的刺激使迷走神经张力增加
硬膜外麻醉节段的交感神经被阻滞，造成迷走神经张力相对增加。而手术探查或牵拉胆囊，以及某种原因(如插胃管等)引起患者严重恶心、呕吐、呛咳等，均可使已处于高张力的迷走神经进一步兴奋。迷走神经兴奋后引起血管效应，容易发生心跳骤停。
二、预防
1.胆道疾病患者，应尽早手术，以期在迷走神经未达到高张力时手术，可减轻对迷走神经的刺激，预防中毒性心肌代谢失衡。
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2.纠正内环境失衡，减少对心肌的负作用。
3.使用有效的抗生素，预防或减轻毒素对心肌的影响。
4.术前给予镇静及抗胆碱药物，如阿托品、654-2等能降低迷走神经张力，提高心率；同时术中予以严密观察，尤其对术前心电图有异常或有中毒症状者，必须连续动态观察心电情况。
5.麻醉的选择方面，对一般的胆道手术，可选用连续硬膜外麻醉，但在严重胆道感染胆道高压的患者，尤其伴有中毒症状、休克、内环境失衡的情况下，迷走神经张力已较高，心脏功能已有抑制，硬膜外麻醉后交感神经被阻滞，迷走神经张力相对进一步亢进，较易发生心排血量减少，血压下降，心率减慢，并可导致心跳骤停。本文中即有1例心跳骤停发生在硬膜外麻醉阻滞明显时。因此，我们认为应尽可能选择气管插管复合麻醉，这样对血液动力学干扰较轻，并可充分供氧，对保护心肌有益，且一旦发生心跳骤停亦便于抢救。
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6.手术者术中要仔细操作，动作要轻柔，避免过于牵拉胆囊。另外，局部神经封闭，可阻断迷走神经的反射弧，以防不测。再则，术中要求麻醉医生注意观察心脏情况，如发现有心脏异常情况，要及时提醒手术者停止操作，待纠正后再行手术。
三、抢救措施
对胆道手术患者术中要加强监护，及时发现生命体征的变化，并予以及时、有效的处理。如血压下降、心率减慢，要立即静脉注射麻黄素、阿托品。若一旦发生心跳骤停，应立即予以气管插管，心脏胸外按摩(亦可术中经膈下心脏按压)，并经静脉注射阿托品和大剂量肾上腺素等。对心肺复苏成功的患者要立刻予以脑复苏，对全身主要脏器的功能应采取保护措施。
参考文献
1 任国枢摘译.胆心综合征.国外国学(外科学分册)，1979，3：164.
2 何三光. 中国外科专家经验文集. 第1版. 沈阳： 沈阳出版社，1995.143～144.
(收稿： 1997-10-08，修回：1999-01-10), http://www.100md.com
单位：244000 安徽省铜陵市人民医院普外Ⅱ科
关键词：
腹部外科990617
本文报告3例重症胆管炎患者急诊手术中发生了心跳骤停，现就其发生原因及其预防和抢救措施报道如下。
临床资料
一般资料：男2例，女1例。年龄42～58岁。胆道蛔虫症1例，胆总管结石2例。3例均符合重症胆管炎的诊断标准，均有右上腹或剑突下剧痛，高热、黄疸，右上腹均有明显压痛伴肌紧张，1例伴有反跳痛。心率105～124次/分，血压60～85/45～52mmHg(1mmHg=0.133kPa)。
实验室检查：血常规：白细胞19.0×109～24.0×109/L，中性0.92～0.95，二氧化碳结合力13.4～15.0mmol/L；肾功能均正常，心电图1例T波改变，2例正常。
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治疗与结果：入院后均经抗生素、补液等治疗，急诊在连续硬膜外麻醉下施行手术。1例术中因牵拉胆囊时出现心跳呼吸骤停；1例心跳骤停发生于麻醉阻滞明显时(正准备开腹前)，另1例术中因胃胀气影响操作，插胃管引起严重恶心、呕吐时突然出现心跳呼吸骤停。3例均立即行胸外心脏按摩，气管插管，静脉注射阿托品、肾上腺素等抢救措施，结果2例死亡，1例痊愈。
讨论
一、术中心跳骤停原因
1.胆道疾病患者迷走神经兴奋性增高
胆道系统迷走神经末稍分布十分密集，由于胆道炎症和结石、蛔虫等的刺激，尤其是在重症胆管炎时，胆道梗阻所产生胆道高压，使迷走神经兴奋性进一步增加，经迷走反射而影响心脏，使功能减弱的心脏发生心排出量减少、血压下降、心率减慢，甚至心跳骤停[1]。
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2.中毒性心肌代谢失调
胆道梗阻、感染时细菌产生的毒素，胆汁淤积，胆红素和胆盐增高，不仅损害肝肾功能，导致体内代谢异常、电解质失调和酸碱失衡，而且还会导致心血管系统的损害[2]。
3.硬膜外麻醉及手术操作的刺激使迷走神经张力增加
硬膜外麻醉节段的交感神经被阻滞，造成迷走神经张力相对增加。而手术探查或牵拉胆囊，以及某种原因(如插胃管等)引起患者严重恶心、呕吐、呛咳等，均可使已处于高张力的迷走神经进一步兴奋。迷走神经兴奋后引起血管效应，容易发生心跳骤停。
二、预防
1.胆道疾病患者，应尽早手术，以期在迷走神经未达到高张力时手术，可减轻对迷走神经的刺激，预防中毒性心肌代谢失衡。
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2.纠正内环境失衡，减少对心肌的负作用。
3.使用有效的抗生素，预防或减轻毒素对心肌的影响。
4.术前给予镇静及抗胆碱药物，如阿托品、654-2等能降低迷走神经张力，提高心率；同时术中予以严密观察，尤其对术前心电图有异常或有中毒症状者，必须连续动态观察心电情况。
5.麻醉的选择方面，对一般的胆道手术，可选用连续硬膜外麻醉，但在严重胆道感染胆道高压的患者，尤其伴有中毒症状、休克、内环境失衡的情况下，迷走神经张力已较高，心脏功能已有抑制，硬膜外麻醉后交感神经被阻滞，迷走神经张力相对进一步亢进，较易发生心排血量减少，血压下降，心率减慢，并可导致心跳骤停。本文中即有1例心跳骤停发生在硬膜外麻醉阻滞明显时。因此，我们认为应尽可能选择气管插管复合麻醉，这样对血液动力学干扰较轻，并可充分供氧，对保护心肌有益，且一旦发生心跳骤停亦便于抢救。
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6.手术者术中要仔细操作，动作要轻柔，避免过于牵拉胆囊。另外，局部神经封闭，可阻断迷走神经的反射弧，以防不测。再则，术中要求麻醉医生注意观察心脏情况，如发现有心脏异常情况，要及时提醒手术者停止操作，待纠正后再行手术。
三、抢救措施
对胆道手术患者术中要加强监护，及时发现生命体征的变化，并予以及时、有效的处理。如血压下降、心率减慢，要立即静脉注射麻黄素、阿托品。若一旦发生心跳骤停，应立即予以气管插管，心脏胸外按摩(亦可术中经膈下心脏按压)，并经静脉注射阿托品和大剂量肾上腺素等。对心肺复苏成功的患者要立刻予以脑复苏，对全身主要脏器的功能应采取保护措施。
参考文献
1 任国枢摘译.胆心综合征.国外国学(外科学分册)，1979，3：164.
2 何三光. 中国外科专家经验文集. 第1版. 沈阳： 沈阳出版社，1995.143～144.
(收稿： 1997-10-08，修回：1999-01-10), http://www.100md.com