十二指肠溃疡穿孔并绞窄性膈疝一例

http://www.100md.com 《腹部外科》 1999年第6期

     作者：尚云

    单位：650032 云南省人民医院普外科

    关键词：

    十二指肠溃疡穿孔并绞窄性膈疝一例 患者：男，31岁。因持续性全腹疼痛10天，伴左胸痛9天急诊入院。开始为脐周疼痛，伴恶心呕吐，随后疼痛扩展至全腹，为持续性剧痛，到当地医院就诊，以“胃穿孔、胰腺炎”收住院，给予保守治疗。第2天腹痛无缓解，并出现左胸隐痛、胸闷、呼吸困难；B超和X线检查示左胸腔大量积液，行“胸腔闭式引流术”，但腹痛、腹胀一直无缓解，转入我院治疗。体检：T38.0℃，P132次/分，R28次/分，BP140/78mmHg(1mmHg=0.133kPa)，神志清，急性面容，左中下肺呼吸音减弱，左腋后线第七肋有胸腔引流管1根。腹膨隆，腹式呼吸减弱，全腹肌紧张，压痛伴反跳痛，肝浊音界消失，有移动性浊音，肠鸣音消失。血常规：白细胞27.0×10⁹/L，中性粒细胞0.9。X线：左侧气胸，肺压缩约80%；右膈下巨大半月形透亮阴影。初步诊断：急性弥漫性腹膜炎(空腔脏器穿孔)；左侧腋气胸。急诊在全麻插管下行剖腹探查，手术见腹腔内有脓液及粪便样物约1500ml，腹腔内组织广泛粘连，肠间形成多个脓肿，肠壁广泛脓苔附着。十二指肠球部前壁可触及2cm×2cm大小的溃疡疤痕，其上可见0.8cm×0.8cm大小的穿孔，穿孔处与胆囊壁粘连。整个横结肠扩张、变薄、坏死，横结肠近脾曲约20cm长的肠管及大网膜通过膈肌嵌顿于左侧胸腔，疝孔大小约3cm×3cm，嵌顿的肠管及大网膜绞窄、坏死，与左胸膜粘连严重，左侧胸腔充满脓性带臭味渗液。行横结肠切除、十二指肠溃疡穿孔修补、膈疝修补、升结肠造瘘、胸腹腔冲洗引流术。术后诊断：(1)十二指肠球部溃疡穿孔并弥漫性腹膜炎；(2)绞窄性膈疝(横结肠及大网膜坏死)并左侧脓胸。术后经积极抗感染及对症治疗，患者康复出院。

    讨论：(1)膈疝以先天性膈疝多见。常因膈肌存在先天的薄弱部位(如胸骨旁裂孔、胸腹裂孔、食管裂孔等)，在腹腔内压力增高时，腹腔内脏器疝入胸腔所致。临床上，由于腹膜炎在诊断后往往都能得到及时而有效的手术治疗，故因腹膜炎引出腹膜内压力持续性增高并导致膈疝的病例较少见。本例患者在十二指肠溃疡穿孔引起弥漫性腹膜炎后，一直未得到有效的手术治疗，肠管麻痹，胀气明显，腹腔大量积液，引起腹腔内压力持续性增高，最终导致膈疝的形成、嵌顿和绞窄。

    本例患者发病10天才进行手术治疗，病情凶险危重，几乎致命。若能在起病当日即手术治疗，则预后会明显不同。

    (收稿：1998-06-15), 百拇医药

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