单管和双管引流治疗慢性硬膜下血肿的疗效比较
作者：谢志敏 文端雪 王利君 吴丽辉
单位：湖南省涟源市人民医院(涟源 417100)
关键词：血肿，硬膜下；神经外科手术；老年人
湖南医学990626 本院自1994年1月至1999年5月共手术治疗慢性硬膜下血肿(简称CSDH)42例，其中1997年5月以前27例，近期15例。前者采用单管引流，后者以双管引流，取得了较好疗效，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 前27例(A组)中，男19例，女8例，平均年龄63.6(50～74)岁，18例有头部轻微外伤史。血肿部位：右侧12例，左侧10例，双侧5例。血肿范围：额颞顶枕11例，额颞顶12例，额颞及颞顶部各2例。临床表现：头痛、恶心、呕吐19例，智能及精神障碍9例，偏瘫11例，失语5例，呃逆3例，视乳头水肿14例。全部行CT扫描，表现为脑表面低密度、等密度或混杂密度新月形区，中线移位，脑室受压，血肿量55～110 ml。后15例(B组)中，男11例，女4例，平均年龄62.8(52～72)岁，9例有头部轻微外伤史。血肿部位：右侧6例，左侧8例，双侧1例。血肿范围：额颞顶枕8例，额颞顶7例。临床表现：头痛、恶心、呕吐13例，智能及精神障碍8例，偏瘫4例，失语1例，呃逆1例，视乳头水肿10例。CT扫描表现与A组相同，血肿量50～114 ml。
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1.2 治疗方法 A组：局麻下，选血肿最厚部位行单孔钻颅术，扩大骨孔达2 cm×2 cm，“+”字切开硬脑膜及血肿外包膜，取2～4个方向先后插入同一根14～16号硅胶管，用生理盐水轻柔反复冲洗至流出液变清亮，留置硅胶管于顶枕部(相当于仰卧位时血肿腔的最低处)，置于颅内之管其长短相当于血肿腔之半径，外接封闭式引流袋，术后头低脚高位持续引流3～7 d。B组：同样钻颅、“+”字切开硬脑膜及血肿外包膜，缓慢放出部分血肿液后，取两根14～16号硅胶管，用右手拇指及食指持管，顺硬膜下轻柔置于血肿腔内，一根置于额颞部(相当于仰卧位时血肿腔的最高处，简称额管)，另一根置于顶枕部(相当于仰卧位时血肿的最低处，简称枕管)，置于颅内之管其长短相当于血肿腔之半径，大量生理盐水从两管轮流轻柔反复冲洗至流出液清亮，血肿腔内注满生理盐水，两根引流管亦注满生理盐水并夹闭之，均留置于颅内，缝合伤口，引流管外接无菌引流袋。回病房后，患者仰卧位，头偏向患侧，两引流管均置于血肿腔上10～15 cm，并开放之。同时取脚高头低位，静脉输液每日3 000～4 000 ml。术后12～16 h缓慢降低引流袋至血肿腔上2 cm。术后第2天，额管降至平血肿腔最高点，枕管则低于血肿腔最低点，引流3～5 d，复查CT满意后同时拔管。
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2 结果
2.1 近期疗效 A组：术后22例恢复良好；出现1例张力性气颅，经于额部积气最高处锥颅排气后痊愈；1例脑内小血肿，经保守治疗后痊愈；3例术后复查血肿腔缩小不明显，后经骨瓣开颅切除明显增厚的血肿内外包膜后痊愈。所有患者均于拔管前复查CT，CT显示24例(占88.8%)有体积不等的颅内积气。积气部位：额颞部22例，颞顶部2例，有7例合并脑室和(或)脑池积气，但引流管内均无或仅有少量气体引出，引流的液体量平均300～650 ml。除2例张力性气颅外，另有4例积气较多者，经取俯卧位改变头位而由引流管部分排出。B组：1例术后每日引流量300～600 ml，但颜色渐淡，术后7 d拔管后，头痛加剧，复查CT示大量硬膜下积液，中线明显偏移，考虑为置管时损伤蛛网膜而形成活瓣，经开颅切除血肿包膜后痊愈；另14例恢复良好。所有患者拔管前均复查CT，有7例(46.7%)硬膜下少量积气，均位于额颞部，在拔管时边拔管边轻抽吸积气后治愈。所有额管均有5～45 ml气体引出，而枕管引流出的液体量为285～640 ml。
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2.2 随访情况 A组中，22例随访2～6个月，分别于术后15 d、1月、2月复查CT；术后15 d有20例仍有积气、积液，占90.9%(20/22)，术后1月有11例仍有积气、积液，占50%(11/22)，2个月后全部正常。B组全部随访2～6个月，术后15 d有6例少量积气、积液，占40%，术后1月全部正常。
3 讨论
慢性硬膜下血肿多发生于老年人，一旦出现颅高压，即首选钻孔引流手术治疗，疗效堪称满意[1～4]，但仍有颅内积气、积液或血肿复发等并发症发生[5～6]，甚至于出现张力性气颅[7～8]。
CSDH术后出现颅内积气，甚至张力性气颅的机制，笔者认为有以下几点：①由于老年性脑萎缩的存在，颅内存在较大的代偿空间；②钻孔后随着血肿液的排出，颅内压下降，通过脑组织的搏动，使颅内产生间歇负压，空气通过硬膜破口进入钻孔上部的血肿腔；③术中用生理盐水冲洗时，把空气也注入血肿腔，术毕又未能将空气排出；④由于血肿包膜一般较薄弱，术中操作时损伤致使空气逸入硬膜下腔；⑤由于颅内温度使气体温度升高而膨胀，而术后脑组织渐渐复位，使腔内压力更增加，出现脑受压症状。
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邓传宗等[9]报道，钻孔冲洗引流术后半月有72.7%的血肿腔仍有积气、积液。本组前27例拔管前复查CT有88.8%的血肿腔有积气、积液，颅内积气大都位于额颞部，这与术后患者取头偏患侧之仰卧位有关。同时亦观察到，虽然CT复查示额颞部积气较多，即使改变头位或取俯卧位亦仅能排出部分气体。笔者认为，由于术中损伤了血肿包膜，使血肿腔与硬膜下腔相通，术后随着血肿腔内压力的增高，将气体挤入硬膜下腔，或是随着血肿腔内压力的增高，有些薄弱的血肿包膜自行破裂，使气体逸入硬膜下腔，此时，血肿腔渐渐闭合，即使改变头位，亦难以使气体经位于血肿腔内的引流管排出。
陈洪等[10]报道钻孔冲洗后负压引流取得较好疗效。负压引流虽然有利于血肿腔内液、气排出，可加快血肿腔的闭合，但有可能因受压脑组织复位过快使桥静脉撕裂出血。基于以上的考虑，本组术中置双管引流，从所应用的15例来看，既不增加术中对患者的损伤，也不增加术中、术后处理的难度，疗效满意。但术中、术后处理要注意以下要点：①切开血肿腔后应缓慢放液；②用拇指与食指持硅胶管，于硬膜下顺颅骨弧度置入血肿腔内，置于颅内之管其长短相当于血肿腔之半径，以免损伤血肿包膜；③冲洗完毕后，血肿腔及引流管内注满生理盐水，力争排尽气体；④术后缓慢降低引流管，术后第2天，额管应与血肿腔最高处同高，枕管则应低于血肿腔最低处；⑤必要时，采取边拔除引流管边抽吸积气、积液处理，以达到治疗目的。
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参考文献
1 王忠诚.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，1998.336～338
2 王昌适，吴玉石.手术治疗慢性硬膜下血肿的体会.湖南医学，1998，15(5)：271
3 朱国玲，宋家仁，李广兴，等.慢性硬膜下血肿钻孔引流210例临床分析.中华神经外科杂志，1997，6：365～366
4 陈建良.慢性硬膜下血肿的某些进展.国外医学.神经病学神经外科学分册，1987，14：182～185
5 梁玉敏，张不霁.慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发症及其防治.中华创伤杂志，1995，11：251～253
6 周 跃，颜 艾.慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发症防治体会.中华神经外科杂志， 1998，5：315～316
, 百拇医药
7 Yusuke L,Kazuhiko F,Tsunemi S,et al.Subduraltension pneumocephalus following surgery for chronic subdural hematoma.J Neurosurg,1998,69:58
8 吴近森，诸葛启钏，瞿宣兴.外伤性慢性硬膜下血肿钻孔术后并发硬膜下张力性气颅.中华创伤杂志，1993，1：31～32
9 邓传宗，顾志恺.慢性硬膜下血肿与CT.中华创伤杂志，1994，4：178～179
10 陈 洪，吴耀晨，赵永阳，等.钻孔负压引流治疗慢性硬膜下血肿.中华神经外科杂志，1998，2：131
(19990706 收稿), 百拇医药
单位：湖南省涟源市人民医院(涟源 417100)
关键词：血肿，硬膜下；神经外科手术；老年人
湖南医学990626 本院自1994年1月至1999年5月共手术治疗慢性硬膜下血肿(简称CSDH)42例，其中1997年5月以前27例，近期15例。前者采用单管引流，后者以双管引流，取得了较好疗效，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 前27例(A组)中，男19例，女8例，平均年龄63.6(50～74)岁，18例有头部轻微外伤史。血肿部位：右侧12例，左侧10例，双侧5例。血肿范围：额颞顶枕11例，额颞顶12例，额颞及颞顶部各2例。临床表现：头痛、恶心、呕吐19例，智能及精神障碍9例，偏瘫11例，失语5例，呃逆3例，视乳头水肿14例。全部行CT扫描，表现为脑表面低密度、等密度或混杂密度新月形区，中线移位，脑室受压，血肿量55～110 ml。后15例(B组)中，男11例，女4例，平均年龄62.8(52～72)岁，9例有头部轻微外伤史。血肿部位：右侧6例，左侧8例，双侧1例。血肿范围：额颞顶枕8例，额颞顶7例。临床表现：头痛、恶心、呕吐13例，智能及精神障碍8例，偏瘫4例，失语1例，呃逆1例，视乳头水肿10例。CT扫描表现与A组相同，血肿量50～114 ml。
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1.2 治疗方法 A组：局麻下，选血肿最厚部位行单孔钻颅术，扩大骨孔达2 cm×2 cm，“+”字切开硬脑膜及血肿外包膜，取2～4个方向先后插入同一根14～16号硅胶管，用生理盐水轻柔反复冲洗至流出液变清亮，留置硅胶管于顶枕部(相当于仰卧位时血肿腔的最低处)，置于颅内之管其长短相当于血肿腔之半径，外接封闭式引流袋，术后头低脚高位持续引流3～7 d。B组：同样钻颅、“+”字切开硬脑膜及血肿外包膜，缓慢放出部分血肿液后，取两根14～16号硅胶管，用右手拇指及食指持管，顺硬膜下轻柔置于血肿腔内，一根置于额颞部(相当于仰卧位时血肿腔的最高处，简称额管)，另一根置于顶枕部(相当于仰卧位时血肿的最低处，简称枕管)，置于颅内之管其长短相当于血肿腔之半径，大量生理盐水从两管轮流轻柔反复冲洗至流出液清亮，血肿腔内注满生理盐水，两根引流管亦注满生理盐水并夹闭之，均留置于颅内，缝合伤口，引流管外接无菌引流袋。回病房后，患者仰卧位，头偏向患侧，两引流管均置于血肿腔上10～15 cm，并开放之。同时取脚高头低位，静脉输液每日3 000～4 000 ml。术后12～16 h缓慢降低引流袋至血肿腔上2 cm。术后第2天，额管降至平血肿腔最高点，枕管则低于血肿腔最低点，引流3～5 d，复查CT满意后同时拔管。
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2 结果
2.1 近期疗效 A组：术后22例恢复良好；出现1例张力性气颅，经于额部积气最高处锥颅排气后痊愈；1例脑内小血肿，经保守治疗后痊愈；3例术后复查血肿腔缩小不明显，后经骨瓣开颅切除明显增厚的血肿内外包膜后痊愈。所有患者均于拔管前复查CT，CT显示24例(占88.8%)有体积不等的颅内积气。积气部位：额颞部22例，颞顶部2例，有7例合并脑室和(或)脑池积气，但引流管内均无或仅有少量气体引出，引流的液体量平均300～650 ml。除2例张力性气颅外，另有4例积气较多者，经取俯卧位改变头位而由引流管部分排出。B组：1例术后每日引流量300～600 ml，但颜色渐淡，术后7 d拔管后，头痛加剧，复查CT示大量硬膜下积液，中线明显偏移，考虑为置管时损伤蛛网膜而形成活瓣，经开颅切除血肿包膜后痊愈；另14例恢复良好。所有患者拔管前均复查CT，有7例(46.7%)硬膜下少量积气，均位于额颞部，在拔管时边拔管边轻抽吸积气后治愈。所有额管均有5～45 ml气体引出，而枕管引流出的液体量为285～640 ml。
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2.2 随访情况 A组中，22例随访2～6个月，分别于术后15 d、1月、2月复查CT；术后15 d有20例仍有积气、积液，占90.9%(20/22)，术后1月有11例仍有积气、积液，占50%(11/22)，2个月后全部正常。B组全部随访2～6个月，术后15 d有6例少量积气、积液，占40%，术后1月全部正常。
3 讨论
慢性硬膜下血肿多发生于老年人，一旦出现颅高压，即首选钻孔引流手术治疗，疗效堪称满意[1～4]，但仍有颅内积气、积液或血肿复发等并发症发生[5～6]，甚至于出现张力性气颅[7～8]。
CSDH术后出现颅内积气，甚至张力性气颅的机制，笔者认为有以下几点：①由于老年性脑萎缩的存在，颅内存在较大的代偿空间；②钻孔后随着血肿液的排出，颅内压下降，通过脑组织的搏动，使颅内产生间歇负压，空气通过硬膜破口进入钻孔上部的血肿腔；③术中用生理盐水冲洗时，把空气也注入血肿腔，术毕又未能将空气排出；④由于血肿包膜一般较薄弱，术中操作时损伤致使空气逸入硬膜下腔；⑤由于颅内温度使气体温度升高而膨胀，而术后脑组织渐渐复位，使腔内压力更增加，出现脑受压症状。
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邓传宗等[9]报道，钻孔冲洗引流术后半月有72.7%的血肿腔仍有积气、积液。本组前27例拔管前复查CT有88.8%的血肿腔有积气、积液，颅内积气大都位于额颞部，这与术后患者取头偏患侧之仰卧位有关。同时亦观察到，虽然CT复查示额颞部积气较多，即使改变头位或取俯卧位亦仅能排出部分气体。笔者认为，由于术中损伤了血肿包膜，使血肿腔与硬膜下腔相通，术后随着血肿腔内压力的增高，将气体挤入硬膜下腔，或是随着血肿腔内压力的增高，有些薄弱的血肿包膜自行破裂，使气体逸入硬膜下腔，此时，血肿腔渐渐闭合，即使改变头位，亦难以使气体经位于血肿腔内的引流管排出。
陈洪等[10]报道钻孔冲洗后负压引流取得较好疗效。负压引流虽然有利于血肿腔内液、气排出，可加快血肿腔的闭合，但有可能因受压脑组织复位过快使桥静脉撕裂出血。基于以上的考虑，本组术中置双管引流，从所应用的15例来看，既不增加术中对患者的损伤，也不增加术中、术后处理的难度，疗效满意。但术中、术后处理要注意以下要点：①切开血肿腔后应缓慢放液；②用拇指与食指持硅胶管，于硬膜下顺颅骨弧度置入血肿腔内，置于颅内之管其长短相当于血肿腔之半径，以免损伤血肿包膜；③冲洗完毕后，血肿腔及引流管内注满生理盐水，力争排尽气体；④术后缓慢降低引流管，术后第2天，额管应与血肿腔最高处同高，枕管则应低于血肿腔最低处；⑤必要时，采取边拔除引流管边抽吸积气、积液处理，以达到治疗目的。
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参考文献
1 王忠诚.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，1998.336～338
2 王昌适，吴玉石.手术治疗慢性硬膜下血肿的体会.湖南医学，1998，15(5)：271
3 朱国玲，宋家仁，李广兴，等.慢性硬膜下血肿钻孔引流210例临床分析.中华神经外科杂志，1997，6：365～366
4 陈建良.慢性硬膜下血肿的某些进展.国外医学.神经病学神经外科学分册，1987，14：182～185
5 梁玉敏，张不霁.慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发症及其防治.中华创伤杂志，1995，11：251～253
6 周 跃，颜 艾.慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发症防治体会.中华神经外科杂志， 1998，5：315～316
, 百拇医药
7 Yusuke L,Kazuhiko F,Tsunemi S,et al.Subduraltension pneumocephalus following surgery for chronic subdural hematoma.J Neurosurg,1998,69:58
8 吴近森，诸葛启钏，瞿宣兴.外伤性慢性硬膜下血肿钻孔术后并发硬膜下张力性气颅.中华创伤杂志，1993，1：31～32
9 邓传宗，顾志恺.慢性硬膜下血肿与CT.中华创伤杂志，1994，4：178～179
10 陈 洪，吴耀晨，赵永阳，等.钻孔负压引流治疗慢性硬膜下血肿.中华神经外科杂志，1998，2：131
(19990706 收稿), 百拇医药