大剂量地塞米松加环磷酰胺治疗狼疮危象并狼疮性肾炎29例体会
作者：杨永铭 刘冠贤 钟伟强 谭志明
单位：杨永铭 刘冠贤 钟伟强 谭志明 广东省惠州市中心人民医院肾内科(516000)
关键词：
实用医学杂志990740 狼疮危象是指系统性红斑狼疮(SLE)患者由于各种原因如感染、肾功能衰竭、日光曝晒及药物等诱因的作用，导致病情急剧恶化，发生多脏器多系统的功能严重损害，从而严重威胁病人生命的危急状态，死亡率较高。我们应用大剂量地塞米松(DXM)加环磷酰胺(CTX)冲击疗法治疗29例狼疮危象并狼疮性肾炎(LN)患者获得成功，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 29例均为1995年12月～1998年7月住院患者，男2例，女27例，年龄14～48岁，平均26±6.8岁。
, 百拇医药
1.2 诊断标准 (1)所有病例均符合美国风湿病学会1982年修订的SLE诊断标准，且所有病人均有明显的肾炎表现；(2)均存在有诱发狼疮危象的因素，其中各种感染占14例，日光曝晒6例，注射青霉素4例，服磺胺类药物4例，服避孕药1例；(3)同时存在下列两项以上狼疮危象的临床表现，其中高热(T>39.5℃)27例，全身极度衰竭，疲乏无力并剧裂头痛、腹痛4例，有神经精神症状16例，肾功能衰竭6例，心功能衰竭2例。
1.3 治疗方法 (1)将DXM 150 mg+5%GNS 300 ml静滴，每日1次连用3天，然后按每日每公斤体重1 mg泼尼松清晨顿服，连服8周。8周后缓慢减量，若病情反复可重复2～3个疗程；(2)同时用CTX冲击治疗：CTX 8～12 mg/kg+NS 100ml静滴，滴注时间不少于1小时，连用2天，每2周1次，直至累计剂量≤150 mg/kg，以后每3个月同样地连续静滴2天，作维持治疗，直至LN稳定后1～2年；(3)对症治疗：如合并感染者用强有力无肾毒性抗生素，肾功能衰竭给予短期血液透析，心功能衰竭给予适当强心及营养心肌治疗等等。
, 百拇医药
1.4 监测指标 每周查血、尿常规。每2周测24小时尿蛋白定量，尿沉渣红细胞计数，抗核抗体(ANA)，抗ds DNA抗体滴度，补体C3，血沉，血清蛋白电泳，肝功能和肾功能、心功能。
2 结果
除3例DMX需冲击治疗2次外，其余均冲击1次即可改善狼疮危象的临床症状。
2.1 临床表现的改善 27例高热者有22例在用药后第4天基本恢复正常，平均高热消退时间为8.4±3.4天。21例全身极度衰竭并剧烈头痛腹痛者有17例在用药第5天缓解，平均缓解时间为8.6±3.4天，16例神经精神症状者有11例在用药后第4天开始恢复，平均恢复时间为7.36±4.28天，关节痛消失时间为10.3±6.8天，皮疹消失时间为30±12.8天。6例肾功能衰竭者分别在血液透析3～7次后，血肌酐下降氮质血症改善时间为60±11.3天，2例心功能衰竭者分别在用药后4、6天控制。
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2.2 实验室检查的改善 血沉恢复正常时间30.5±11.6天，补体C3恢复正常时间为38±12.5天，尿蛋白减少50%时间为40.6±13.8天，尿中红细胞消失时间为38±16天，ANA阴转时间为40±17.8天，另有22例血肌酐升高(>106 μ mol/L)下降接近正常且呈稳定的时间为54.4±8.9天。治疗前后实验室主要检查指标见表1。
表1 治疗前后实验室主要检查指标 项目
治疗前
治疗后
P值
血沉(mm/h)
86±12
20±6
, 百拇医药
<0.001
血小板
(8.32±1.68)×109/L
(18.48±4.26)×109/L
<0.001
补体C3(g/L)
5.8±1.2
(11±1.4)
<0.001
抗ds DNA抗体滴度
1∶32～1∶64
, 百拇医药
(1∶2～1∶8)
尿蛋白定量(g/24 h)
(4.53±1.42)
(1.26±0.68)
<0.001
血肌酐(Cr)(μmol/L)
(386±124)
(108±50)
<0.001
血尿素氮(BUN)(mmol/L)
(21.8±11.6)
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(12.3±7.2)
<0.001
血清γ-球蛋白
0.22±0.028
0.16±0.019
<0.001
注：治疗后检查指标为用药3个月后。
2.3 副作用 在29例患者中，有3例在用DXM冲击后因水钠潴留引起或加重了心功能衰竭而需行血透脱水治疗，有10例滴注CTX后出现恶心、呕吐、食欲不振、经对症治疗后消失，不影响继续用药。有6例出现一过性血谷丙转氨酶(SGPT)升高，经护肝治疗2～3周后恢复，有5例出现带状疱疹。7例出现白细胞减少(<3×109/L)需暂停使用CTX，应用惠尔血治疗后2～4周内恢复，继续进行下一轮CTX冲击治疗。有1例出现出血性膀胱炎。本组有18例追踪观察超过2年，未见发生慢性骨髓抑制或性腺抑制现象。
, 百拇医药
3 讨论
狼疮危象是由于各种诱因导致狼疮患者的免疫功能严重紊乱，使抑制T淋巴细胞功能进一步降低，B淋巴细胞功能极度亢进，并产生大量自身抗体。而激素对B淋巴细胞有直接细胞毒作用，能抑制自身抗体的产生，有显著抑制炎症反应的作用，故激素是目前国内外公认的控制狼疮危象的首选药物，它可以缓解症状，减轻脏器损害，防止受累脏器发生不可逆病变，延长患者生命。有报道SLE患者主要症状的缓解取决于激素是否足量，故对狼疮危象患者应先用大剂量激素冲击后再用标准剂量泼尼松(1 mg·kg-1·d-1)继续治疗。
CTX有抑制机体过强的免疫反应，抗病毒及抗炎作用，对控制狼疮危象亦有效，和激素合用可增加治疗效果，尤其对并有LN者，在对肾功能的保护和恢复上明显优于单用激素。叶任高等[1]在国内首先提出对LN的治疗主要是CTX加激素，笔者仿叶任高提出方案治疗29例均获得成功。
, 百拇医药
笔者体会是：(1)用药要及时，一经确诊为狼疮危象时，只要条件允许，即给予冲击治疗，否则将延误治疗时间；(2)积极控制感染，尤其对以感染为诱因的狼疮危象患者，应在使用足量对肾脏无毒性的强有力抗生素控制感染后，才能行冲击治疗，否则将引起感染扩散而危及生命；(3)及时对症处理，因SLE是高消耗性疾病。若体质太差将影响治疗效果；(4)注意用药时间，尤其是CTX应早上用药，并有足够的尿液排泄，以预防出血性膀胱炎；(5)严密监测各项化验指标，尤其是血常规。若白细胞<3×109/L，应暂停用CTX，以防发生严重的骨髓抑制；(6)严格注意出入量平衡，尤其是肾功能不全者，因激素可引起水、钠潴留，若机体入量大于出量则可能因水中毒而引起肺水肿和心衰，故我们建议在有透析条件的医疗单位使用上述冲击疗法较好。
4 参考文献
1 叶任高，李小萍，李惠群，等. 改进的环磷酰胺冲击治疗狼疮性肾炎观察. 中华肾脏病杂志，1991，7(3)：149., http://www.100md.com
单位：杨永铭 刘冠贤 钟伟强 谭志明 广东省惠州市中心人民医院肾内科(516000)
关键词：
实用医学杂志990740 狼疮危象是指系统性红斑狼疮(SLE)患者由于各种原因如感染、肾功能衰竭、日光曝晒及药物等诱因的作用，导致病情急剧恶化，发生多脏器多系统的功能严重损害，从而严重威胁病人生命的危急状态，死亡率较高。我们应用大剂量地塞米松(DXM)加环磷酰胺(CTX)冲击疗法治疗29例狼疮危象并狼疮性肾炎(LN)患者获得成功，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 29例均为1995年12月～1998年7月住院患者，男2例，女27例，年龄14～48岁，平均26±6.8岁。
, 百拇医药
1.2 诊断标准 (1)所有病例均符合美国风湿病学会1982年修订的SLE诊断标准，且所有病人均有明显的肾炎表现；(2)均存在有诱发狼疮危象的因素，其中各种感染占14例，日光曝晒6例，注射青霉素4例，服磺胺类药物4例，服避孕药1例；(3)同时存在下列两项以上狼疮危象的临床表现，其中高热(T>39.5℃)27例，全身极度衰竭，疲乏无力并剧裂头痛、腹痛4例，有神经精神症状16例，肾功能衰竭6例，心功能衰竭2例。
1.3 治疗方法 (1)将DXM 150 mg+5%GNS 300 ml静滴，每日1次连用3天，然后按每日每公斤体重1 mg泼尼松清晨顿服，连服8周。8周后缓慢减量，若病情反复可重复2～3个疗程；(2)同时用CTX冲击治疗：CTX 8～12 mg/kg+NS 100ml静滴，滴注时间不少于1小时，连用2天，每2周1次，直至累计剂量≤150 mg/kg，以后每3个月同样地连续静滴2天，作维持治疗，直至LN稳定后1～2年；(3)对症治疗：如合并感染者用强有力无肾毒性抗生素，肾功能衰竭给予短期血液透析，心功能衰竭给予适当强心及营养心肌治疗等等。
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1.4 监测指标 每周查血、尿常规。每2周测24小时尿蛋白定量，尿沉渣红细胞计数，抗核抗体(ANA)，抗ds DNA抗体滴度，补体C3，血沉，血清蛋白电泳，肝功能和肾功能、心功能。
2 结果
除3例DMX需冲击治疗2次外，其余均冲击1次即可改善狼疮危象的临床症状。
2.1 临床表现的改善 27例高热者有22例在用药后第4天基本恢复正常，平均高热消退时间为8.4±3.4天。21例全身极度衰竭并剧烈头痛腹痛者有17例在用药第5天缓解，平均缓解时间为8.6±3.4天，16例神经精神症状者有11例在用药后第4天开始恢复，平均恢复时间为7.36±4.28天，关节痛消失时间为10.3±6.8天，皮疹消失时间为30±12.8天。6例肾功能衰竭者分别在血液透析3～7次后，血肌酐下降氮质血症改善时间为60±11.3天，2例心功能衰竭者分别在用药后4、6天控制。
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2.2 实验室检查的改善 血沉恢复正常时间30.5±11.6天，补体C3恢复正常时间为38±12.5天，尿蛋白减少50%时间为40.6±13.8天，尿中红细胞消失时间为38±16天，ANA阴转时间为40±17.8天，另有22例血肌酐升高(>106 μ mol/L)下降接近正常且呈稳定的时间为54.4±8.9天。治疗前后实验室主要检查指标见表1。
表1 治疗前后实验室主要检查指标 项目
治疗前
治疗后
P值
血沉(mm/h)
86±12
20±6
, 百拇医药
<0.001
血小板
(8.32±1.68)×109/L
(18.48±4.26)×109/L
<0.001
补体C3(g/L)
5.8±1.2
(11±1.4)
<0.001
抗ds DNA抗体滴度
1∶32～1∶64
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(1∶2～1∶8)
尿蛋白定量(g/24 h)
(4.53±1.42)
(1.26±0.68)
<0.001
血肌酐(Cr)(μmol/L)
(386±124)
(108±50)
<0.001
血尿素氮(BUN)(mmol/L)
(21.8±11.6)
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(12.3±7.2)
<0.001
血清γ-球蛋白
0.22±0.028
0.16±0.019
<0.001
注：治疗后检查指标为用药3个月后。
2.3 副作用 在29例患者中，有3例在用DXM冲击后因水钠潴留引起或加重了心功能衰竭而需行血透脱水治疗，有10例滴注CTX后出现恶心、呕吐、食欲不振、经对症治疗后消失，不影响继续用药。有6例出现一过性血谷丙转氨酶(SGPT)升高，经护肝治疗2～3周后恢复，有5例出现带状疱疹。7例出现白细胞减少(<3×109/L)需暂停使用CTX，应用惠尔血治疗后2～4周内恢复，继续进行下一轮CTX冲击治疗。有1例出现出血性膀胱炎。本组有18例追踪观察超过2年，未见发生慢性骨髓抑制或性腺抑制现象。
, 百拇医药
3 讨论
狼疮危象是由于各种诱因导致狼疮患者的免疫功能严重紊乱，使抑制T淋巴细胞功能进一步降低，B淋巴细胞功能极度亢进，并产生大量自身抗体。而激素对B淋巴细胞有直接细胞毒作用，能抑制自身抗体的产生，有显著抑制炎症反应的作用，故激素是目前国内外公认的控制狼疮危象的首选药物，它可以缓解症状，减轻脏器损害，防止受累脏器发生不可逆病变，延长患者生命。有报道SLE患者主要症状的缓解取决于激素是否足量，故对狼疮危象患者应先用大剂量激素冲击后再用标准剂量泼尼松(1 mg·kg-1·d-1)继续治疗。
CTX有抑制机体过强的免疫反应，抗病毒及抗炎作用，对控制狼疮危象亦有效，和激素合用可增加治疗效果，尤其对并有LN者，在对肾功能的保护和恢复上明显优于单用激素。叶任高等[1]在国内首先提出对LN的治疗主要是CTX加激素，笔者仿叶任高提出方案治疗29例均获得成功。
, 百拇医药
笔者体会是：(1)用药要及时，一经确诊为狼疮危象时，只要条件允许，即给予冲击治疗，否则将延误治疗时间；(2)积极控制感染，尤其对以感染为诱因的狼疮危象患者，应在使用足量对肾脏无毒性的强有力抗生素控制感染后，才能行冲击治疗，否则将引起感染扩散而危及生命；(3)及时对症处理，因SLE是高消耗性疾病。若体质太差将影响治疗效果；(4)注意用药时间，尤其是CTX应早上用药，并有足够的尿液排泄，以预防出血性膀胱炎；(5)严密监测各项化验指标，尤其是血常规。若白细胞<3×109/L，应暂停用CTX，以防发生严重的骨髓抑制；(6)严格注意出入量平衡，尤其是肾功能不全者，因激素可引起水、钠潴留，若机体入量大于出量则可能因水中毒而引起肺水肿和心衰，故我们建议在有透析条件的医疗单位使用上述冲击疗法较好。
4 参考文献
1 叶任高，李小萍，李惠群，等. 改进的环磷酰胺冲击治疗狼疮性肾炎观察. 中华肾脏病杂志，1991，7(3)：149., http://www.100md.com