重型颅脑损伤256例治疗分析
作者：陈伟健 林育臻
单位：陈伟健 林育臻 广东省潮阳市人民医院外科(515100)
关键词：
实用医学杂志990727 重型颅脑损伤是神经外科的常见病，如处理不当常致严重后果。我科1992～1998年收治经CT诊断并以入院后首次GCS评分≤8分作为重型颅脑损伤标准的病人256例，分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组256例，男210列，女46例，男∶女＝4.5∶1，年龄最小6个月，最大82岁，平均34岁。致伤原因：交通事故伤198例，砸击伤25例，坠落伤18例，砍伤15例。
1.2 损伤类型 闭合性损伤225例，开放性损伤31例，硬膜外血肿42例，硬膜外血肿伴脑挫裂伤25例，硬膜下血肿22例，硬膜下血肿伴脑挫裂伤38例，脑挫裂伤伴脑内血肿35例，多发性血肿27例，广泛性脑挫裂伤30例，原发性脑干损伤17例，急性硬膜下积液6例，脑室内出血14例。
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1.3 临床表现
1.3.1 呼吸异常 本组出现呼吸异常表现39例，其中呼吸频率<12次/分或>30次/分25例，死亡10例；潮式呼吸8例，死亡7例；呼吸停止6例，死亡3例，3例成活者均为硬膜外血肿并脑疝，急诊行气管插管辅助呼吸并迅速开颅清除血肿后恢复。
1.3.2 GCS评分 3～5分108例，死亡53例，占49.1%。6～8分148例，死亡25例，占16.9%。
1.3.3 瞳孔改变 本组出现瞳孔改变者131例，其中一侧瞳孔散大98例，死亡33例，占33.7%，双侧瞳孔散大22例，死亡14例，占63.6%，瞳孔忽大忽小11例，死亡8例，占72.7%。
1.3.4 肢体运动姿势异常 本组出现肢体刺激无反应或刺激时伸直85例，死亡49例，占57.6%。
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1.3.5 脑疝 本组出现脑疝128例，死亡52例，占40.2%。
1.3.6 脑干损伤平面 本组62例行脑干反射测试，结果显示Ⅰ～Ⅲ平面损害26例，死亡8例，占30.8%，Ⅳ～Ⅵ平面损害者36例，死亡21例，占58.3%。
1.3.7 合并伤 创伤失血性休克12例，四肢骨折27例，血气胸9例，肝破裂3例，脾破裂2例。
1.3.8 合并症：肺部感染69例，上消化道大出血28例，多器官功能衰竭8例。
2 治疗及结果
本组手术治疗186例，其中开颅血肿清除术35例，开颅血肿清除及去骨瓣减压术137例，急性硬膜外血肿钻孔、尿激酶溶栓血肿引流术8例，急性硬膜下积液钻孔引流术6例，手术治疗死亡51例，病死率27.4%。保守治疗70例，死亡27例，病死率38.6%，全组死亡78例，总病死率30.5%。出院时按GCS评定结果：良好89例，中残52例，重残35例，植物生存2例。
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3 讨论
自CT问世后，重型颅脑损伤的诊断及治疗有了明显进步，但目前病死率仍较高，在17.6%～41.7%之间[1]，故仍需总结经验以进一步降低病死率，改善预后，现就我科的治疗体会总结如下。
3.1 保持呼吸道通畅，提高动脉血氧饱和度 重型颅脑损伤病人由于意识丧失后吞咽和咳嗽反射受抑制，易造成误吸(有报道误吸发生率约20%)和呼吸道分泌物积聚，致通气不良，因此保持呼吸道通畅十分重要，以免因低氧血症导致已经受损的大脑进一步损害[2]，本组病例在注意清除呼吸道分泌物的同时，还进行动脉血氧饱和度监测，当动脉血氧饱和度低于95%时，及时查明原因，如系痰液堵塞则及时吸痰，常能取得效果。对伤情严重估计需1周后始能好转者，以及呼吸道分泌物较多尤其合并胸外伤的病例，则主张早期行气管切开术，一方面易于吸痰减少肺部感染等并发症，一方面能减少呼吸道死腔，增加气体有效交换量[3]，从而提高动脉血氧饱和度，改善脑组织的氧代谢。
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3.2 及早降低颅内压，争取时机开颅 部分重型颅脑损伤病例，在受伤现场向医院转运以及在医院内未手术前的转运过程中已发生严重颅内高压甚或发展至脑疝晚期，此时应及早降低颅内压，才能为进一步治疗创造时机。文献报道一次性快速静脉滴注甘露醇0.25～1 g/kg体重能迅速降低颅内压，在颅脑损伤复苏期间即可使用[1]，我们的治疗方法是：立即静注甘露醇1 g/kg，如效果不满意则30分钟后重复使用1次，这样常能暂时缓解颅内高压，本组经上述方法处理后，38例一侧瞳孔散大者能够回缩或恢复至双侧等大，11例双侧瞳孔散大者出现一侧回缩，3例潮式呼吸者暂时恢复正常节律，从而为急诊CT定位及术前准备赢得时间，为开颅术创造时机。
3.3 及早开颅，充分减压 由于重型颅脑损伤主要为颅内血肿及广泛脑挫裂伤，其病情复杂，变化迅速，如出现脑疝则预后较差[4]。因此，对于重型颅脑损伤的病例应早诊早治，对GCS评分低，有较大的颅内血肿及严重脑挫裂伤脑水肿，CT显示有明显脑室受压，中线结构移位、环池封闭者，须急诊开颅清除血肿，如脑肿胀严重须同时行减压术，骨窗宜较大，减压宜充分，以尽早缓解高颅压对脑和脑干的影响[4]。总之，在掌握手术指征的同时，不应错失任何手术机会，对呼吸停止，尤其是硬膜外血肿并脑疝者，也应积极复苏后手术，本组3例硬膜外血肿并脑疝患者，送入急诊后不久呼吸即停止，经及时气管插管辅助呼吸并迅速开颅清除血肿后得以生存即为例证。
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3.4 严密观察病情，及时采取措施 由于伤后6小时内检查头颅CT并不能完全反映颅脑伤的病情，而伤后6小时～3天内复查CT则能较全面反映病情的客观事实[5]。本组入院时采取保守治疗90例，3天内因病情变化结合CT复查结果发现原有颅内血肿增大、中线结构移位明显11例，迟发性颅内血肿9例，均立即改为手术治疗而取得较好效果。因此，我们体会到在治疗过程中，不应单纯依赖首次CT的结果而应密切观察病情变化，一旦发现意识障碍程度加深及出现新的神经系体征，尤其是发生在伤后72小时内者，应常规急诊CT检查，以便及早发现问题，及时采取措施。
3.5 注意合并伤，纠正低血压 随着交通事故伤的增加，多发伤的机会也随着增多，由于单纯闭合性颅脑损伤很少出现低血压，故当病人出现低血压时要警惕四肢骨折及胸腹腔脏器破裂出血所致的创伤失血性休克，文献报道收缩压<12 kPa使死亡率及病残率显著增加[1]，因此应尽快补足血容量，纠正低血压，以提高脑循环灌注压，减少脑组织继发性损伤。
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4 参考文献
1 郭 京，赵雅度. 重型颅脑损伤临床治疗的若干问题. 中华神经外科杂志，1998，14(1)：61.
2 邱绪襄，廖文满，主编. 颅脑损伤. 成都：四川科学技术出版社，1995. 275.
3 凌宝存，主编. 手术后肺部并发症. 北京：人民卫生出版社，1994，143～149.
4 刘敬业，只达石，靳永恒. 急性重型颅脑损伤453例临床分析. 中华神经外科杂志，1995，11(3)：141～143.
5 黄民权，杨大金，杨朋范，等. 重型颅脑伤432例临床分析. 中华神经外科杂志，1998，14(1)：47～48., 百拇医药
单位：陈伟健 林育臻 广东省潮阳市人民医院外科(515100)
关键词：
实用医学杂志990727 重型颅脑损伤是神经外科的常见病，如处理不当常致严重后果。我科1992～1998年收治经CT诊断并以入院后首次GCS评分≤8分作为重型颅脑损伤标准的病人256例，分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组256例，男210列，女46例，男∶女＝4.5∶1，年龄最小6个月，最大82岁，平均34岁。致伤原因：交通事故伤198例，砸击伤25例，坠落伤18例，砍伤15例。
1.2 损伤类型 闭合性损伤225例，开放性损伤31例，硬膜外血肿42例，硬膜外血肿伴脑挫裂伤25例，硬膜下血肿22例，硬膜下血肿伴脑挫裂伤38例，脑挫裂伤伴脑内血肿35例，多发性血肿27例，广泛性脑挫裂伤30例，原发性脑干损伤17例，急性硬膜下积液6例，脑室内出血14例。
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1.3 临床表现
1.3.1 呼吸异常 本组出现呼吸异常表现39例，其中呼吸频率<12次/分或>30次/分25例，死亡10例；潮式呼吸8例，死亡7例；呼吸停止6例，死亡3例，3例成活者均为硬膜外血肿并脑疝，急诊行气管插管辅助呼吸并迅速开颅清除血肿后恢复。
1.3.2 GCS评分 3～5分108例，死亡53例，占49.1%。6～8分148例，死亡25例，占16.9%。
1.3.3 瞳孔改变 本组出现瞳孔改变者131例，其中一侧瞳孔散大98例，死亡33例，占33.7%，双侧瞳孔散大22例，死亡14例，占63.6%，瞳孔忽大忽小11例，死亡8例，占72.7%。
1.3.4 肢体运动姿势异常 本组出现肢体刺激无反应或刺激时伸直85例，死亡49例，占57.6%。
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1.3.5 脑疝 本组出现脑疝128例，死亡52例，占40.2%。
1.3.6 脑干损伤平面 本组62例行脑干反射测试，结果显示Ⅰ～Ⅲ平面损害26例，死亡8例，占30.8%，Ⅳ～Ⅵ平面损害者36例，死亡21例，占58.3%。
1.3.7 合并伤 创伤失血性休克12例，四肢骨折27例，血气胸9例，肝破裂3例，脾破裂2例。
1.3.8 合并症：肺部感染69例，上消化道大出血28例，多器官功能衰竭8例。
2 治疗及结果
本组手术治疗186例，其中开颅血肿清除术35例，开颅血肿清除及去骨瓣减压术137例，急性硬膜外血肿钻孔、尿激酶溶栓血肿引流术8例，急性硬膜下积液钻孔引流术6例，手术治疗死亡51例，病死率27.4%。保守治疗70例，死亡27例，病死率38.6%，全组死亡78例，总病死率30.5%。出院时按GCS评定结果：良好89例，中残52例，重残35例，植物生存2例。
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3 讨论
自CT问世后，重型颅脑损伤的诊断及治疗有了明显进步，但目前病死率仍较高，在17.6%～41.7%之间[1]，故仍需总结经验以进一步降低病死率，改善预后，现就我科的治疗体会总结如下。
3.1 保持呼吸道通畅，提高动脉血氧饱和度 重型颅脑损伤病人由于意识丧失后吞咽和咳嗽反射受抑制，易造成误吸(有报道误吸发生率约20%)和呼吸道分泌物积聚，致通气不良，因此保持呼吸道通畅十分重要，以免因低氧血症导致已经受损的大脑进一步损害[2]，本组病例在注意清除呼吸道分泌物的同时，还进行动脉血氧饱和度监测，当动脉血氧饱和度低于95%时，及时查明原因，如系痰液堵塞则及时吸痰，常能取得效果。对伤情严重估计需1周后始能好转者，以及呼吸道分泌物较多尤其合并胸外伤的病例，则主张早期行气管切开术，一方面易于吸痰减少肺部感染等并发症，一方面能减少呼吸道死腔，增加气体有效交换量[3]，从而提高动脉血氧饱和度，改善脑组织的氧代谢。
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3.2 及早降低颅内压，争取时机开颅 部分重型颅脑损伤病例，在受伤现场向医院转运以及在医院内未手术前的转运过程中已发生严重颅内高压甚或发展至脑疝晚期，此时应及早降低颅内压，才能为进一步治疗创造时机。文献报道一次性快速静脉滴注甘露醇0.25～1 g/kg体重能迅速降低颅内压，在颅脑损伤复苏期间即可使用[1]，我们的治疗方法是：立即静注甘露醇1 g/kg，如效果不满意则30分钟后重复使用1次，这样常能暂时缓解颅内高压，本组经上述方法处理后，38例一侧瞳孔散大者能够回缩或恢复至双侧等大，11例双侧瞳孔散大者出现一侧回缩，3例潮式呼吸者暂时恢复正常节律，从而为急诊CT定位及术前准备赢得时间，为开颅术创造时机。
3.3 及早开颅，充分减压 由于重型颅脑损伤主要为颅内血肿及广泛脑挫裂伤，其病情复杂，变化迅速，如出现脑疝则预后较差[4]。因此，对于重型颅脑损伤的病例应早诊早治，对GCS评分低，有较大的颅内血肿及严重脑挫裂伤脑水肿，CT显示有明显脑室受压，中线结构移位、环池封闭者，须急诊开颅清除血肿，如脑肿胀严重须同时行减压术，骨窗宜较大，减压宜充分，以尽早缓解高颅压对脑和脑干的影响[4]。总之，在掌握手术指征的同时，不应错失任何手术机会，对呼吸停止，尤其是硬膜外血肿并脑疝者，也应积极复苏后手术，本组3例硬膜外血肿并脑疝患者，送入急诊后不久呼吸即停止，经及时气管插管辅助呼吸并迅速开颅清除血肿后得以生存即为例证。
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3.4 严密观察病情，及时采取措施 由于伤后6小时内检查头颅CT并不能完全反映颅脑伤的病情，而伤后6小时～3天内复查CT则能较全面反映病情的客观事实[5]。本组入院时采取保守治疗90例，3天内因病情变化结合CT复查结果发现原有颅内血肿增大、中线结构移位明显11例，迟发性颅内血肿9例，均立即改为手术治疗而取得较好效果。因此，我们体会到在治疗过程中，不应单纯依赖首次CT的结果而应密切观察病情变化，一旦发现意识障碍程度加深及出现新的神经系体征，尤其是发生在伤后72小时内者，应常规急诊CT检查，以便及早发现问题，及时采取措施。
3.5 注意合并伤，纠正低血压 随着交通事故伤的增加，多发伤的机会也随着增多，由于单纯闭合性颅脑损伤很少出现低血压，故当病人出现低血压时要警惕四肢骨折及胸腹腔脏器破裂出血所致的创伤失血性休克，文献报道收缩压<12 kPa使死亡率及病残率显著增加[1]，因此应尽快补足血容量，纠正低血压，以提高脑循环灌注压，减少脑组织继发性损伤。
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4 参考文献
1 郭 京，赵雅度. 重型颅脑损伤临床治疗的若干问题. 中华神经外科杂志，1998，14(1)：61.
2 邱绪襄，廖文满，主编. 颅脑损伤. 成都：四川科学技术出版社，1995. 275.
3 凌宝存，主编. 手术后肺部并发症. 北京：人民卫生出版社，1994，143～149.
4 刘敬业，只达石，靳永恒. 急性重型颅脑损伤453例临床分析. 中华神经外科杂志，1995，11(3)：141～143.
5 黄民权，杨大金，杨朋范，等. 重型颅脑伤432例临床分析. 中华神经外科杂志，1998，14(1)：47～48., 百拇医药