手术后呼吸管理226例体会
作者：邓贵陶
单位：邓贵陶 广州市红十字会医院胸心外科(510220)
关键词：
实用医学杂志990724 1987年8月～1998年10月，我院行体外循环心脏直视手术185例、普胸手术41例术后使用呼吸器进行机械通气。现将有关术后呼吸管理的情况总结报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 共226例，男120例，女106例，年龄2～69岁，体重12～68 kg。心脏病心内直视手术185例，其中先天性心脏病114例，瓣膜置换手术71例；普胸手术41例，其中肺叶切除术32例，食管癌根治术5例，纵隔肿瘤切除术4例。
1.2 手术后使用呼吸器时间 本组1.5～20小时，平均8.17小时；吸入氧浓度40%～60%，潮气量8～12 ml/kg，通气频率17～23次/分。使用呼吸器期间检查血气指标及相应的心脏循环情况，及时调整呼吸器工作数据。血气分析结果见表1。
, 百拇医药
表1 226例病人血气分析结果(
±s) 血气分析
术前
术中
使用呼吸器
停机后
pH
7.334±0.023
7.372±0.030
7.413±0.025
7.372±0.018
PaO2(kPa)
, 百拇医药
13.44±3.15
53.92±10.27
37.50±5.10
22.88±7.56
PaCO2(kPa)
5.39±0.82
6.50±1.62
5.65±0.89
6.22±0.76
HCO-3(mmol/L)
22.01±3.16
, 百拇医药
27.16±4.01
26.79±3.10
27.14±2.94
SaO2(%)
96.60±2.84
99.91±0.36
99.77±0.39
98.50±1.91
1.3 脱离呼吸器时间 本组患者12小时内脱离呼吸器168例，12～24小时脱离呼吸器31例，超过24小时不能脱离呼吸器27例，其中11例患者在使用呼吸器超过72小时后进行气管造口术。使用呼吸器和气管内插管超过24小时，取气管内分泌物进行细菌检查。27例细菌培养结果：绿脓杆菌8例，克雷伯氏菌4例，变形杆菌2例，金葡菌3例，无菌生长10例。
, 百拇医药
1.4 并发症 本组患者发生低排综合征28例，急性心包填塞12例，成人呼吸窘迫综合征(灌注肺)7例，各种类型心律失常35例，呼吸道感染42例，死亡30例。
2 讨论
系统呼吸管理包括呼吸器管理，处理呼吸系统合并症，血气平衡，与呼吸相关的心脏功能等一系列问题。机械通气是临床重要的治疗方法，对循环功能不稳定，呼吸功能衰竭的患者，积极的呼吸支持是抢救成功的关键[1]。本组患者均为心脏直视手术或胸部手术之后，应用呼吸器进行机械通气，PaO2 37.496±5.103 kPa、SaO2(99.77±0.37)%、PaCO2 5.646±0.886 kPa、pH 7.413±0.061、HCO-3 26.79±3.10 mmol/L，各项结果在较适宜的范围内，利于机体呼吸循环功能的稳定；但机械通气会导致回心血量减少，心输出量下降，肺循环阻力增加及右心负荷增加，而应用呼吸器不当引起的酸中毒，缺氧等因素可导致心律紊乱。本组患者发生低排综合征28例，各种心律失常35例，与使用呼吸器有关。系统呼吸管理，不仅要处理肺换气问题，对循环功能的稳定亦要作相应处理。一些常用的心脏药物如硝普钠，硝酸甘油，多巴胺，利尿药，β受体阻滞剂均会影响血气分析结果。
, http://www.100md.com
本组资料表明，在使用呼吸器时间超过24小时的患者，各种合并症明显增加，如呼吸道感染，痰培养中发现致病菌，调节呼吸器，并不能改善异常的血气情况；X线胸片显示玻璃样改变，并随呼吸器使用时间的延长而进行性加重等。本组1例肺叶切除患者，没有明显的灌注肺的原因，但在使用呼吸器72小时后，出现典型的灌注肺体征，说明手术后实行呼吸管理的重要性。对呼吸脏器损伤最大的，可能是呼吸器本身[2]。
本组11例患者在使用呼吸器72小时后，行气管造口术。近年来，气管插管留置时间长，另外应用"气囊最少漏气气压"技术，减少了插管对气管的压迫损伤。气管造口，能长期进行呼吸支持，有效清除呼吸道分泌物，避免声门部长期压迫，但会导致呼吸道分泌物增加、感染等。笔者认为，气管插管维持的时间不应过长，气管造口对于呼吸治疗是一种有效的方法。
本组病例中3例患者由于呼吸器的机械原因，停止了呼吸器的使用，血气分析结果却有明显改善，肺部感染也有好转。可能与呼吸死腔的减少，有效的吸痰等原因有关；但也有可能与去除了呼吸器的机械损伤，去除了高浓度氧的损伤有关[3]。近年来，对氧游离基的研究有较大的进展。使用呼吸器，高浓度的氧对呼吸脏器的损伤是肯定的。明确确定合适的氧浓度有困难，应根据血气结果，调节最低的吸氧浓度。有研究表明：长时间使用呼吸器，会损伤气管上皮细胞，进一步造成肺的纤维化。因此，应注意掌握延长使用呼吸器的指征。
, 百拇医药
文献报道影响术后肺功能的因素包括：(1)呼吸肺量图；(2)心血管系统；(3)神经系统；(4)动脉血气分析；(5)术后活动[2]。要将呼吸管理作一个系统、全面的管理。呼吸管理反映了临床治疗的整体水平。近年来，呼吸器得到较广泛的普及应用，同时对呼吸管理也提出了较高的要求。
3 参考文献
1 徐利军，陈庆廉，方 强，等. 较长期气管插管呼吸支持在危重病人中的应用. 中华麻醉学杂志，1991，11(1)：31～32.
2 Hachenberg T,Tenling A,Nyslrom SO et al. Ventilation perfusion inequality in patients undergoing cardial surgury. Anesthesiology,1994,80:509～519.
3 张宽平，王舟琪，刘桥义，等. 机械通气中19例险情的原因分析及处理. 中华麻醉学杂志，1990，10(4)：245～246., 百拇医药
单位：邓贵陶 广州市红十字会医院胸心外科(510220)
关键词：
实用医学杂志990724 1987年8月～1998年10月，我院行体外循环心脏直视手术185例、普胸手术41例术后使用呼吸器进行机械通气。现将有关术后呼吸管理的情况总结报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 共226例，男120例，女106例，年龄2～69岁，体重12～68 kg。心脏病心内直视手术185例，其中先天性心脏病114例，瓣膜置换手术71例；普胸手术41例，其中肺叶切除术32例，食管癌根治术5例，纵隔肿瘤切除术4例。
1.2 手术后使用呼吸器时间 本组1.5～20小时，平均8.17小时；吸入氧浓度40%～60%，潮气量8～12 ml/kg，通气频率17～23次/分。使用呼吸器期间检查血气指标及相应的心脏循环情况，及时调整呼吸器工作数据。血气分析结果见表1。
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表1 226例病人血气分析结果(
±s) 血气分析术前
术中
使用呼吸器
停机后
pH
7.334±0.023
7.372±0.030
7.413±0.025
7.372±0.018
PaO2(kPa)
, 百拇医药
13.44±3.15
53.92±10.27
37.50±5.10
22.88±7.56
PaCO2(kPa)
5.39±0.82
6.50±1.62
5.65±0.89
6.22±0.76
HCO-3(mmol/L)
22.01±3.16
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27.16±4.01
26.79±3.10
27.14±2.94
SaO2(%)
96.60±2.84
99.91±0.36
99.77±0.39
98.50±1.91
1.3 脱离呼吸器时间 本组患者12小时内脱离呼吸器168例，12～24小时脱离呼吸器31例，超过24小时不能脱离呼吸器27例，其中11例患者在使用呼吸器超过72小时后进行气管造口术。使用呼吸器和气管内插管超过24小时，取气管内分泌物进行细菌检查。27例细菌培养结果：绿脓杆菌8例，克雷伯氏菌4例，变形杆菌2例，金葡菌3例，无菌生长10例。
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1.4 并发症 本组患者发生低排综合征28例，急性心包填塞12例，成人呼吸窘迫综合征(灌注肺)7例，各种类型心律失常35例，呼吸道感染42例，死亡30例。
2 讨论
系统呼吸管理包括呼吸器管理，处理呼吸系统合并症，血气平衡，与呼吸相关的心脏功能等一系列问题。机械通气是临床重要的治疗方法，对循环功能不稳定，呼吸功能衰竭的患者，积极的呼吸支持是抢救成功的关键[1]。本组患者均为心脏直视手术或胸部手术之后，应用呼吸器进行机械通气，PaO2 37.496±5.103 kPa、SaO2(99.77±0.37)%、PaCO2 5.646±0.886 kPa、pH 7.413±0.061、HCO-3 26.79±3.10 mmol/L，各项结果在较适宜的范围内，利于机体呼吸循环功能的稳定；但机械通气会导致回心血量减少，心输出量下降，肺循环阻力增加及右心负荷增加，而应用呼吸器不当引起的酸中毒，缺氧等因素可导致心律紊乱。本组患者发生低排综合征28例，各种心律失常35例，与使用呼吸器有关。系统呼吸管理，不仅要处理肺换气问题，对循环功能的稳定亦要作相应处理。一些常用的心脏药物如硝普钠，硝酸甘油，多巴胺，利尿药，β受体阻滞剂均会影响血气分析结果。
, http://www.100md.com
本组资料表明，在使用呼吸器时间超过24小时的患者，各种合并症明显增加，如呼吸道感染，痰培养中发现致病菌，调节呼吸器，并不能改善异常的血气情况；X线胸片显示玻璃样改变，并随呼吸器使用时间的延长而进行性加重等。本组1例肺叶切除患者，没有明显的灌注肺的原因，但在使用呼吸器72小时后，出现典型的灌注肺体征，说明手术后实行呼吸管理的重要性。对呼吸脏器损伤最大的，可能是呼吸器本身[2]。
本组11例患者在使用呼吸器72小时后，行气管造口术。近年来，气管插管留置时间长，另外应用"气囊最少漏气气压"技术，减少了插管对气管的压迫损伤。气管造口，能长期进行呼吸支持，有效清除呼吸道分泌物，避免声门部长期压迫，但会导致呼吸道分泌物增加、感染等。笔者认为，气管插管维持的时间不应过长，气管造口对于呼吸治疗是一种有效的方法。
本组病例中3例患者由于呼吸器的机械原因，停止了呼吸器的使用，血气分析结果却有明显改善，肺部感染也有好转。可能与呼吸死腔的减少，有效的吸痰等原因有关；但也有可能与去除了呼吸器的机械损伤，去除了高浓度氧的损伤有关[3]。近年来，对氧游离基的研究有较大的进展。使用呼吸器，高浓度的氧对呼吸脏器的损伤是肯定的。明确确定合适的氧浓度有困难，应根据血气结果，调节最低的吸氧浓度。有研究表明：长时间使用呼吸器，会损伤气管上皮细胞，进一步造成肺的纤维化。因此，应注意掌握延长使用呼吸器的指征。
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文献报道影响术后肺功能的因素包括：(1)呼吸肺量图；(2)心血管系统；(3)神经系统；(4)动脉血气分析；(5)术后活动[2]。要将呼吸管理作一个系统、全面的管理。呼吸管理反映了临床治疗的整体水平。近年来，呼吸器得到较广泛的普及应用，同时对呼吸管理也提出了较高的要求。
3 参考文献
1 徐利军，陈庆廉，方 强，等. 较长期气管插管呼吸支持在危重病人中的应用. 中华麻醉学杂志，1991，11(1)：31～32.
2 Hachenberg T,Tenling A,Nyslrom SO et al. Ventilation perfusion inequality in patients undergoing cardial surgury. Anesthesiology,1994,80:509～519.
3 张宽平，王舟琪，刘桥义，等. 机械通气中19例险情的原因分析及处理. 中华麻醉学杂志，1990，10(4)：245～246., 百拇医药