老年急性上消化道大出血外科治疗体会
作者：温思齐 王小忠 陈进新
单位：温思齐 王小忠 陈进新 广东省汕头市中心医院普外科(515031)
关键词：胃肠出血/外科学
实用医学杂志990711 摘 要 目的：提高老年上消化道大出血的治疗效果，降低并发症和死亡率。方法：分析10年来外科治疗的老年上消化道大出血患者78例，其中急诊手术55例，择期手术23例；胃大部切除术62例，根治性胃次全切除术12例，姑息性胃癌切除术6例，胃肠吻合口切除、近端胃空肠Roux-Y吻合2例，贲门周围血管离断术3例，胆道血管缝扎止血1例。结果：急诊手术治愈47例，择期手术全部治愈，死亡8例(病死率10.3%)，6例死于全身合并疾病，2例死于术后并发症。结论：老年上消化道大出血应不失时机地进行手术治疗，手术应规范，防止遗留出血病灶；还应积极治疗伴发病，降低手术死亡率。
老年急性上消化道大出血，因其多有不同程度的伴发病，出血不易自止，确定出血性质、出血部位又存在一定困难，并发症及死亡率较高。现将我们收治的老年上消化道大出血78例，报道如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 我院自1985～1998年对78例老年急性上消化道大出血患者进行外科治疗，男62例，女16例，年龄60～84岁，平均67.4岁。
1.2 临床表现 呕血和便血共51例，呕血为主6例，便血为主21例。病因：十二指肠溃疡34例(43.6%)，胃癌18例(23.1%)，胃溃疡16例(20.5%)，胃十二指肠复合溃疡4例(5.1%)，肝硬化食管静脉曲张出血3例(3.8%)，胃空肠吻合口溃疡2例(2.6%)，取石术后胆道出血1例(1.3%)。出血量800～3 000 ml。有休克表现32例，其中测不到血压2例，4～11/0～7 kPa 30例；无休克46例，血压均在11～14/7～10 kPa以上。血红蛋白<50 g/L 32例，其中11例<30 g/L。47例有溃疡病史，伴有肝硬化病史3例，曾行毕Ⅱ式胃大部切除2例，胆管炎发作史1例。29例并存高血压病、动脉硬化、冠心病，其中还同时合并陈旧性心肌梗死4例，慢性支气管炎、肺气肿15例，肾功能不全9例，糖尿病8例。手术前确诊45例(57.8%)，未能确诊33例(42.2%)。
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1.3 治疗 本组行急诊手术55例，择期手术23例，术后再出血5例。手术方法：胃大部分切除54例，胃癌根治术12例，姑息性胃癌切除6例，贲门周围血管离断术3例，胃空肠Roux-Y吻合2例，胆道血管缝扎1例。
1.4 结果 急诊手术治愈47例，其中包括2例在血压为0的休克情况下手术，2例为十二指肠球部溃疡大出血行溃疡旷置后再出血，1例复合性溃疡近端残胃遗留溃疡再出血再次手术治愈。死亡8例(占10.3%)，6例死于心、肺、肾的并发症及诱发的多脏器功能衰竭(MOF)，2例术后因严重贫血、低蛋白血症分别死于十二指肠残端瘘和吻合口瘘。
2 讨论
老年上消化道大出血的病因，据文献报道最多见于胃十二指肠溃疡病。以消化性溃疡为首发症状的老年患者，多数有溃疡出血[1]。本组胃十二指肠溃疡病占首位(70.5%)，其次是胃癌(23.07%)，而肝硬化门脉高压合并食管胃底静脉曲张破裂出血占第3位(3.8%)。由此可见，老年上消化道大出血的病因中，除了溃疡病出血外，应高度警惕胃癌出血的可能性。
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2.1 诊断 老年上消化道大出血的临床诊断，根据典型的病史、体征及实验室检查，特别是出血前曾进行特殊检查的病人，诊断一般较易，但对症状不明显，无阳性体征，出血前未作任何检查，或病人进院已出现休克，神志不清，不允许进行特殊检查时，诊断更加困难。本组术前确诊45例(占57.8%)，未能确诊而行剖腹探查33例(占42.2%)。随着纤维胃镜检查技术的发展，术前确诊率逐渐提高，特别是在大出血的间隙期抓紧时间进行检查，往往可明确出血原因、出血部位以及出血是否停止的诊断，从而决定是否行急诊手术治疗。陈敏章指出[2]，临床怀疑门脉高压上消化道出血，纤维胃镜不但不是禁忌证，而是确诊的主要手段，可以在急性出血的间隙期，血压比较平稳的情况下进行。本组行纤维胃镜检查21例，均得到确诊。
2.2 治疗 随着诊疗技术及药物治疗的飞速发展，部分老年上消化道大出血患者经过药物治疗或内镜止血治疗可以达到暂时止血的目的，但大部分患者往往出血不止或暂时止血后又复大出血而需行急诊手术治疗。原因：(1)老年患者往往合并有动脉硬化、高血压，出血不易自行停止；(2)老年患者溃疡病灶往往较大，常形成胼胝性溃疡影响血管的收缩，一旦溃破动脉，很难自行止血；(3)老年患者胃癌比例较高，肿瘤组织质硬、脆，失去收缩能力，出血难以停止；(4)老年患者反应较迟钝，发病后症状不明显而实际病变多较严重，常易延误治疗，入院时病情多较严重。所以我们认为，对于老年病人上消化道大出血，手术仍然是治疗的主要手段，特别是在短时间内大量出血，快速输血800 ml以上，病人血压无改善者；或者经快速输液、输血，病情稳定后又出现大量出血者；或者既往有出血史，此次出血量估计超过800 ml以上者，都应积极备足血源，尽快手术治疗。对病因不明的患者，在初步恢复血容量后每小时输血400～500 ml而仍不能维持正常血液动力学者，应及时进行剖腹探查。本组行急诊手术55例，治愈47例，其中有2例在测不到血压、患者处于昏迷状态下行急诊手术，挽救了患者的生命。故对上消化道大出血病情危重的老年患者，应争分夺秒抢救，建立快捷的输液管道，迅速进行手术，采用简单有效的术式，切除出血病灶，是抢救成功的关键。
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2.3 降低并发症及死亡率的体会 本组患者术后发生再出血5例，其中十二指肠溃疡旷置术后再出血2例、胃十二指肠复合溃疡行胃次全切除术后残胃溃疡出血3例，虽经再次手术而治愈，但应从中吸取教训。我们体会到，十二指肠球部溃疡无法切除而行旷置术的，一定要按典型的Nisson方法处理[3]，真正把溃疡旷置在胃肠腔外，才能有效地预防术后十二指肠残端出血。其次，对所切除的溃疡病灶应详细辨认，如果出血病灶不太明显，则一定要考虑是否有复合溃疡的存在，以免遗漏真正的溃疡病灶，造成术后再出血。而对严重贫血、低蛋白血症的老年患者，除了术中严格按操作常规进行外，术后还应积极加强支持治疗，给予输血、白蛋白和胃肠外营养，这也是防止术后并发十二指肠残端瘘和吻合口瘘的关键。
4 参考文献
1 秦新裕. 胃十二指肠溃疡流行病学的新趋势. 中国实用外科杂志，1998，1：6.
2 陈敏章. 上消化道出血诊断中的注意点. 中国外科专家经验文集. 沈阳：沈阳出版社，1993. 390.
3 汪建平，余成仿. 老年人消化性溃疡合并大出血的临床特点及治疗探讨. 中国实用外科杂志，1996，6：337., 百拇医药
单位：温思齐 王小忠 陈进新 广东省汕头市中心医院普外科(515031)
关键词：胃肠出血/外科学
实用医学杂志990711 摘 要 目的：提高老年上消化道大出血的治疗效果，降低并发症和死亡率。方法：分析10年来外科治疗的老年上消化道大出血患者78例，其中急诊手术55例，择期手术23例；胃大部切除术62例，根治性胃次全切除术12例，姑息性胃癌切除术6例，胃肠吻合口切除、近端胃空肠Roux-Y吻合2例，贲门周围血管离断术3例，胆道血管缝扎止血1例。结果：急诊手术治愈47例，择期手术全部治愈，死亡8例(病死率10.3%)，6例死于全身合并疾病，2例死于术后并发症。结论：老年上消化道大出血应不失时机地进行手术治疗，手术应规范，防止遗留出血病灶；还应积极治疗伴发病，降低手术死亡率。
老年急性上消化道大出血，因其多有不同程度的伴发病，出血不易自止，确定出血性质、出血部位又存在一定困难，并发症及死亡率较高。现将我们收治的老年上消化道大出血78例，报道如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 我院自1985～1998年对78例老年急性上消化道大出血患者进行外科治疗，男62例，女16例，年龄60～84岁，平均67.4岁。
1.2 临床表现 呕血和便血共51例，呕血为主6例，便血为主21例。病因：十二指肠溃疡34例(43.6%)，胃癌18例(23.1%)，胃溃疡16例(20.5%)，胃十二指肠复合溃疡4例(5.1%)，肝硬化食管静脉曲张出血3例(3.8%)，胃空肠吻合口溃疡2例(2.6%)，取石术后胆道出血1例(1.3%)。出血量800～3 000 ml。有休克表现32例，其中测不到血压2例，4～11/0～7 kPa 30例；无休克46例，血压均在11～14/7～10 kPa以上。血红蛋白<50 g/L 32例，其中11例<30 g/L。47例有溃疡病史，伴有肝硬化病史3例，曾行毕Ⅱ式胃大部切除2例，胆管炎发作史1例。29例并存高血压病、动脉硬化、冠心病，其中还同时合并陈旧性心肌梗死4例，慢性支气管炎、肺气肿15例，肾功能不全9例，糖尿病8例。手术前确诊45例(57.8%)，未能确诊33例(42.2%)。
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1.3 治疗 本组行急诊手术55例，择期手术23例，术后再出血5例。手术方法：胃大部分切除54例，胃癌根治术12例，姑息性胃癌切除6例，贲门周围血管离断术3例，胃空肠Roux-Y吻合2例，胆道血管缝扎1例。
1.4 结果 急诊手术治愈47例，其中包括2例在血压为0的休克情况下手术，2例为十二指肠球部溃疡大出血行溃疡旷置后再出血，1例复合性溃疡近端残胃遗留溃疡再出血再次手术治愈。死亡8例(占10.3%)，6例死于心、肺、肾的并发症及诱发的多脏器功能衰竭(MOF)，2例术后因严重贫血、低蛋白血症分别死于十二指肠残端瘘和吻合口瘘。
2 讨论
老年上消化道大出血的病因，据文献报道最多见于胃十二指肠溃疡病。以消化性溃疡为首发症状的老年患者，多数有溃疡出血[1]。本组胃十二指肠溃疡病占首位(70.5%)，其次是胃癌(23.07%)，而肝硬化门脉高压合并食管胃底静脉曲张破裂出血占第3位(3.8%)。由此可见，老年上消化道大出血的病因中，除了溃疡病出血外，应高度警惕胃癌出血的可能性。
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2.1 诊断 老年上消化道大出血的临床诊断，根据典型的病史、体征及实验室检查，特别是出血前曾进行特殊检查的病人，诊断一般较易，但对症状不明显，无阳性体征，出血前未作任何检查，或病人进院已出现休克，神志不清，不允许进行特殊检查时，诊断更加困难。本组术前确诊45例(占57.8%)，未能确诊而行剖腹探查33例(占42.2%)。随着纤维胃镜检查技术的发展，术前确诊率逐渐提高，特别是在大出血的间隙期抓紧时间进行检查，往往可明确出血原因、出血部位以及出血是否停止的诊断，从而决定是否行急诊手术治疗。陈敏章指出[2]，临床怀疑门脉高压上消化道出血，纤维胃镜不但不是禁忌证，而是确诊的主要手段，可以在急性出血的间隙期，血压比较平稳的情况下进行。本组行纤维胃镜检查21例，均得到确诊。
2.2 治疗 随着诊疗技术及药物治疗的飞速发展，部分老年上消化道大出血患者经过药物治疗或内镜止血治疗可以达到暂时止血的目的，但大部分患者往往出血不止或暂时止血后又复大出血而需行急诊手术治疗。原因：(1)老年患者往往合并有动脉硬化、高血压，出血不易自行停止；(2)老年患者溃疡病灶往往较大，常形成胼胝性溃疡影响血管的收缩，一旦溃破动脉，很难自行止血；(3)老年患者胃癌比例较高，肿瘤组织质硬、脆，失去收缩能力，出血难以停止；(4)老年患者反应较迟钝，发病后症状不明显而实际病变多较严重，常易延误治疗，入院时病情多较严重。所以我们认为，对于老年病人上消化道大出血，手术仍然是治疗的主要手段，特别是在短时间内大量出血，快速输血800 ml以上，病人血压无改善者；或者经快速输液、输血，病情稳定后又出现大量出血者；或者既往有出血史，此次出血量估计超过800 ml以上者，都应积极备足血源，尽快手术治疗。对病因不明的患者，在初步恢复血容量后每小时输血400～500 ml而仍不能维持正常血液动力学者，应及时进行剖腹探查。本组行急诊手术55例，治愈47例，其中有2例在测不到血压、患者处于昏迷状态下行急诊手术，挽救了患者的生命。故对上消化道大出血病情危重的老年患者，应争分夺秒抢救，建立快捷的输液管道，迅速进行手术，采用简单有效的术式，切除出血病灶，是抢救成功的关键。
, 百拇医药
2.3 降低并发症及死亡率的体会 本组患者术后发生再出血5例，其中十二指肠溃疡旷置术后再出血2例、胃十二指肠复合溃疡行胃次全切除术后残胃溃疡出血3例，虽经再次手术而治愈，但应从中吸取教训。我们体会到，十二指肠球部溃疡无法切除而行旷置术的，一定要按典型的Nisson方法处理[3]，真正把溃疡旷置在胃肠腔外，才能有效地预防术后十二指肠残端出血。其次，对所切除的溃疡病灶应详细辨认，如果出血病灶不太明显，则一定要考虑是否有复合溃疡的存在，以免遗漏真正的溃疡病灶，造成术后再出血。而对严重贫血、低蛋白血症的老年患者，除了术中严格按操作常规进行外，术后还应积极加强支持治疗，给予输血、白蛋白和胃肠外营养，这也是防止术后并发十二指肠残端瘘和吻合口瘘的关键。
4 参考文献
1 秦新裕. 胃十二指肠溃疡流行病学的新趋势. 中国实用外科杂志，1998，1：6.
2 陈敏章. 上消化道出血诊断中的注意点. 中国外科专家经验文集. 沈阳：沈阳出版社，1993. 390.
3 汪建平，余成仿. 老年人消化性溃疡合并大出血的临床特点及治疗探讨. 中国实用外科杂志，1996，6：337., 百拇医药