亚低温治疗急性重型颅脑损伤50例临床分析
作者：高添喜 伍爱平 何维熊
单位：高添喜 伍爱平 何维熊 广东省中山市博爱医院(528403)
关键词：脑损伤；低温，人工
实用医学杂志990710 摘 要 目的：探讨亚低温下综合治疗急性重型颅脑损伤病人的疗效。方法：总结1996年9月～1998年9月亚低温下综合治疗的急性重型颅脑损伤患者50例，并以1995年1月～1996年6月常温下治疗的同类病人50例作为对照，分析比较其治疗效果。结果：亚低温治疗组恢复良好者33例(66%)，死亡4例(8%)；常温组分别为23例(46%)及16例(32%)，两组比较差异显著(P<0.05和<0.005)。两组并发症则无显著性差异(P>0.05)。亚低温治疗组能显著抑制伤后高血压反应。结论：急性重型颅脑损伤早期采用亚低温下综合治疗可降低死亡率，提高恢复良好率。
80年代以来，国外有关亚低温治疗脑外伤及缺血实验研究已取得令人瞩目的进展。90年代的前瞻性临床应用结果也发现亚低温方法治疗脑损伤具有肯定疗效，并且不产生严重并发症，不但能减轻脑损伤后病理损害程度，而且能促进神经功能恢复[1]。我院自1996年9月～1998年9月用亚低温下综合治疗方法治疗急性重型颅脑损伤50例，疗效满意，总结如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组50例，男38例，女12例，平均年龄32.2岁；另取1995年1月～1996年6月在常温下治疗的同类型病人50例作为对照组，两组患者年龄、性别、致伤原因及合并伤无统计学差异。两组患者入选条件：(1)受伤至入院时间≤10小时；(2)入院时GCS计分≤8分；(3)均行CT检查确诊。
1.2 两组病例主要诊断情况 见表1。
表1 两组重型颅脑损伤患者诊断情况(例) 组别
例
数
脑挫
裂伤
硬膜下
, 百拇医药
血肿
脑内
血肿
硬膜外
血肿
常温对照组
50
16
17
11
6
亚低温治疗组
50
, http://www.100md.com 18
15
12
5
两组比较 P>0.05
1.3 入院时GCS计分与主要临床体征 见表2。
表2 两组重型颅脑损伤患者GCS计分与体征(例) 组别
例
数
GCS计分
瞳孔扩大
呼吸
, 百拇医药
改变
心跳
改变
3～
6～8
双侧
单侧
常温组
50
24
26
17
19
6
, 百拇医药
5
亚低温治疗组
50
23
27
15
16
5
4
注：呼吸改变指呼吸频率<12次/分或呼吸不规则或呼吸停止；心跳改变指心率减慢<60次/分或心跳停止。两组比较P>0.05
1.4 治疗方法 本组病人入院后除立即给予亚低温治疗外，其他综合措施与常温对照组相同，各种处理措施差异无统计学意义。两组病人血肿量幕上≥25 ml者均在气管内插管全麻下行开颅血肿清除术，常温组手术24例，亚低温组23例。亚低温组病人入院后立即予头部冰帽、腋下及腹股沟等血管处放置冰袋，必要时加酒精全身擦洗，同时给予冬眠肌松合剂。在4～6小时内将肛温降至33℃～35℃，并将这一相对恒定的低温状态维持3～5天，特重型者适当延长至8天。根据出院时病人情况分为恢复良好(包括痊愈和生活能自理)，恢复不良(包括轻、中、重度残废)及死亡三种。
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2 结果
2.1 两组治疗结果 见表3。
表3 两组重型颅脑损伤患者治疗结果比较(例，%) 组别
总例数
恢复良好
恢复不良
死亡
常温对照组
50
23(46)
11(22)
16(32)
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亚低温治疗组
50
33(66)
13(26)
4(8)
P值
<0.05
>0.5
<0.05
2.2 亚低温对重型颅脑损伤后的高血压反应有明显的抑制作用，我们将收缩压>140 mmHg和/或舒张压>90 mmHg，且伤前无高血压病史者称为伤后高血压反应。两组伤后第1～3天出现高血压反应者的情况，见表4。表4 两组重型颅脑损伤患者高血压反应发生比较(例) 组别
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伤前无高
血压病史
伤后高血压反应及持续时间
第1天
第2天
第3天
常温对照组
45
27
11
7
亚低温治疗组
46
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12
3
2
两组比较差异有显著性 P<0.05
2.3 治疗过程中两组并发症发生率经统计学处理差异无显著性意义，见表5。
表5 两组重型颅脑损伤患者并发症发生比较(例) 组别
例
数
电解质
紊乱
肺部
感染
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肾功能
衰竭
消化道应
激性溃疡
心律
不齐
合计*
常温对照组
50
12
7
9
8
, 百拇医药
11
47
亚低温组
50
10
8
8
7
12
45
* 两组比较P>0.25
2.4 复温方法 我们采用自然复温方法，即首先停用腋下及腹股沟区冰袋，再停用冰帽，将室温控制在25℃～28℃，以平均4～6小时升高体温1℃为标准，在12小时以上将体温恢复至37℃左右。此过程中适当应用镇静剂以防止肌颤而导致颅内压增高。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 治疗机制 近年来大量动物试验和临床应用表明，在体温降至30℃～35℃的亚低温状态下对脑外伤和脑缺血性损害具有肯定的治疗效果，且治疗安全，并发症少，易于临床应用[1]。颅脑损伤后由于脑血管直接受损，或颅内血肿机械性压迫以及神经反射和应激反应致儿茶酚胺分泌量大为增加，使脑血管早期出现收缩，脑血流量减少，造成脑组织缺血、缺氧、乳酸堆积[2]。易声禹等[3]在动物试验中证明神经元在伤后10分钟～24小时伤区脑组织呈缺血改变，亚低温对脑缺血性神经元具有保护作用。Colbourne等动物试验证明：大鼠脑缺血后即刻予以亚低温并持续1～3小时能延缓神经元的死亡，持续24小时能避免细胞死亡[4]。亚低温治疗的机制尚未完全阐明。但已有实验研究指出可能机制有：(1)降低脑能量代谢，减少脑组织乳酸堆积；(2)保护血脑屏障，减轻脑水肿及降低颅内压；(3)亚低温抑制有害物质释放，减少对脑组织的损害；(4)亚低温减少脑细胞蛋白破坏，促进脑细胞结构和功能恢复；(5)减少钙离子内流，调节钙调蛋白激酶Ⅱ活性[1]。本组结果也表明：33℃～35℃亚低温治疗急性重型颅脑损伤能显著降低病人的死亡率，提高恢复良好率。
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3.2 维持亚低温水平的方法 Mellerlard等试验发现脑温高于肛温0.33℃左右，单纯头部降温，脑温仅下降0.5℃～0.6℃[1]，不能达到亚低温水平。我们采用全身降温加冬眠肌松合剂使病人肛温在数小时内(4～6小时)降至亚低温水平(33℃～35℃)，病人脑温也维持在较稳定的亚低温状态，并使这一状态维持3～5天，对特重型颅脑损伤者为控制神经元迟发性死亡，可适当延长亚低温时间至第8天。整个亚低温过程病人应无躁动，也无寒颤，并保持自主呼吸，特重型及有呼吸变化者用呼吸机辅助呼吸，使病人生命体征处于稳定的状态。
3.3 高血压反应 急性重型颅脑损伤后大部分病人出现高血压反应，梁玉敏等动物试验证明[5]：30℃低温能够减轻伤后高血压反应、降低其高峰并缩短高血压反应的持续时间，本组结果进一步证实了这一结论。本组亚低温治疗后的高血压反应明显低于常温对照组，且亚低温组高血压反应者持续时间也比较短。此也是减轻颅脑损伤后的继发脑损伤从而起到脑保护作用的机制之一。
, 百拇医药
3.4 并发症 亚低温使用得当一般无明显并发症，本组临床结果表明：亚低温治疗组与常温对照组比较并发症发生率无显著性差异(P>0.25)。我们认为并发症的发生主要与脑损伤本身的严重程度有关，而亚低温本身无大的副作用。但治疗时间过长或操作不当也可发生较严重的并发症。李维平[6]报道1例因复温过快引起复温性休克而死亡，是由于操作不当所致，应引起重视。复温性休克是由于升温过快在短时间内周围血管扩张，引起有效循环血量不足，血压下降，脑组织缺氧水肿，导致颅内压急剧增高，使患者突然死亡。复温速度应尽量控制在每4～6小时升高体温1℃之内。亚低温治疗期间需密切监护各系统功能变化，重型颅脑损伤后形成的颅内血肿及脑组织的动态变化，第1次或24小时内的CT检查并不能完全反映全部病情，在亚低温治疗期间仍需随时复查CT，以便及时发现迟发性颅内血肿或小血肿在非手术治疗过程中增大，以便可以及时改用手术方法治疗。总之，我们认为亚低温是目前治疗重型颅脑损伤最有效的方法之一。
4 参考文献
, 百拇医药
1 刘雪平，王凤焰. 亚低温治疗脑损伤的应用研究. 国外医学神经病学神经外科学分册，1997，5. 235～237.
2 张 为，杨树源，王明璐. 重型颅脑外伤后血液流变学变化的研究. 中华神经外科杂志，1993，9：31.
3 易声禹，章 翔. 大鼠急性颅脑损伤后早期脑微血管改变的形态研究. 中华神经外科杂志，1996，12：47.
4 高曲文. 亚低温对脑缺血神经元的保护作用. 国外医学脑血管疾病分册，1998，6：145.
5 梁玉敏，江基尧，张光霁，等. 亚低温对大鼠液压脑损伤后脑细胞外液中乳酸含量变化的影响. 中华神经外科杂志，1997，11：351～354.
6 李维平，陈耕野，蔡晓东，等. 亚低温治疗重型颅脑损伤7例死亡病例分析. 中华神经外科杂志，1998，3：130., 百拇医药
单位：高添喜 伍爱平 何维熊 广东省中山市博爱医院(528403)
关键词：脑损伤；低温，人工
实用医学杂志990710 摘 要 目的：探讨亚低温下综合治疗急性重型颅脑损伤病人的疗效。方法：总结1996年9月～1998年9月亚低温下综合治疗的急性重型颅脑损伤患者50例，并以1995年1月～1996年6月常温下治疗的同类病人50例作为对照，分析比较其治疗效果。结果：亚低温治疗组恢复良好者33例(66%)，死亡4例(8%)；常温组分别为23例(46%)及16例(32%)，两组比较差异显著(P<0.05和<0.005)。两组并发症则无显著性差异(P>0.05)。亚低温治疗组能显著抑制伤后高血压反应。结论：急性重型颅脑损伤早期采用亚低温下综合治疗可降低死亡率，提高恢复良好率。
80年代以来，国外有关亚低温治疗脑外伤及缺血实验研究已取得令人瞩目的进展。90年代的前瞻性临床应用结果也发现亚低温方法治疗脑损伤具有肯定疗效，并且不产生严重并发症，不但能减轻脑损伤后病理损害程度，而且能促进神经功能恢复[1]。我院自1996年9月～1998年9月用亚低温下综合治疗方法治疗急性重型颅脑损伤50例，疗效满意，总结如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组50例，男38例，女12例，平均年龄32.2岁；另取1995年1月～1996年6月在常温下治疗的同类型病人50例作为对照组，两组患者年龄、性别、致伤原因及合并伤无统计学差异。两组患者入选条件：(1)受伤至入院时间≤10小时；(2)入院时GCS计分≤8分；(3)均行CT检查确诊。
1.2 两组病例主要诊断情况 见表1。
表1 两组重型颅脑损伤患者诊断情况(例) 组别
例
数
脑挫
裂伤
硬膜下
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血肿
脑内
血肿
硬膜外
血肿
常温对照组
50
16
17
11
6
亚低温治疗组
50
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15
12
5
两组比较 P>0.05
1.3 入院时GCS计分与主要临床体征 见表2。
表2 两组重型颅脑损伤患者GCS计分与体征(例) 组别
例
数
GCS计分
瞳孔扩大
呼吸
, 百拇医药
改变
心跳
改变
3～
6～8
双侧
单侧
常温组
50
24
26
17
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, 百拇医药
5
亚低温治疗组
50
23
27
15
16
5
4
注：呼吸改变指呼吸频率<12次/分或呼吸不规则或呼吸停止；心跳改变指心率减慢<60次/分或心跳停止。两组比较P>0.05
1.4 治疗方法 本组病人入院后除立即给予亚低温治疗外，其他综合措施与常温对照组相同，各种处理措施差异无统计学意义。两组病人血肿量幕上≥25 ml者均在气管内插管全麻下行开颅血肿清除术，常温组手术24例，亚低温组23例。亚低温组病人入院后立即予头部冰帽、腋下及腹股沟等血管处放置冰袋，必要时加酒精全身擦洗，同时给予冬眠肌松合剂。在4～6小时内将肛温降至33℃～35℃，并将这一相对恒定的低温状态维持3～5天，特重型者适当延长至8天。根据出院时病人情况分为恢复良好(包括痊愈和生活能自理)，恢复不良(包括轻、中、重度残废)及死亡三种。
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2 结果
2.1 两组治疗结果 见表3。
表3 两组重型颅脑损伤患者治疗结果比较(例，%) 组别
总例数
恢复良好
恢复不良
死亡
常温对照组
50
23(46)
11(22)
16(32)
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亚低温治疗组
50
33(66)
13(26)
4(8)
P值
<0.05
>0.5
<0.05
2.2 亚低温对重型颅脑损伤后的高血压反应有明显的抑制作用，我们将收缩压>140 mmHg和/或舒张压>90 mmHg，且伤前无高血压病史者称为伤后高血压反应。两组伤后第1～3天出现高血压反应者的情况，见表4。表4 两组重型颅脑损伤患者高血压反应发生比较(例) 组别
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伤前无高
血压病史
伤后高血压反应及持续时间
第1天
第2天
第3天
常温对照组
45
27
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7
亚低温治疗组
46
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12
3
2
两组比较差异有显著性 P<0.05
2.3 治疗过程中两组并发症发生率经统计学处理差异无显著性意义，见表5。
表5 两组重型颅脑损伤患者并发症发生比较(例) 组别
例
数
电解质
紊乱
肺部
感染
, http://www.100md.com
肾功能
衰竭
消化道应
激性溃疡
心律
不齐
合计*
常温对照组
50
12
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, 百拇医药
11
47
亚低温组
50
10
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45
* 两组比较P>0.25
2.4 复温方法 我们采用自然复温方法，即首先停用腋下及腹股沟区冰袋，再停用冰帽，将室温控制在25℃～28℃，以平均4～6小时升高体温1℃为标准，在12小时以上将体温恢复至37℃左右。此过程中适当应用镇静剂以防止肌颤而导致颅内压增高。
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3 讨论
3.1 治疗机制 近年来大量动物试验和临床应用表明，在体温降至30℃～35℃的亚低温状态下对脑外伤和脑缺血性损害具有肯定的治疗效果，且治疗安全，并发症少，易于临床应用[1]。颅脑损伤后由于脑血管直接受损，或颅内血肿机械性压迫以及神经反射和应激反应致儿茶酚胺分泌量大为增加，使脑血管早期出现收缩，脑血流量减少，造成脑组织缺血、缺氧、乳酸堆积[2]。易声禹等[3]在动物试验中证明神经元在伤后10分钟～24小时伤区脑组织呈缺血改变，亚低温对脑缺血性神经元具有保护作用。Colbourne等动物试验证明：大鼠脑缺血后即刻予以亚低温并持续1～3小时能延缓神经元的死亡，持续24小时能避免细胞死亡[4]。亚低温治疗的机制尚未完全阐明。但已有实验研究指出可能机制有：(1)降低脑能量代谢，减少脑组织乳酸堆积；(2)保护血脑屏障，减轻脑水肿及降低颅内压；(3)亚低温抑制有害物质释放，减少对脑组织的损害；(4)亚低温减少脑细胞蛋白破坏，促进脑细胞结构和功能恢复；(5)减少钙离子内流，调节钙调蛋白激酶Ⅱ活性[1]。本组结果也表明：33℃～35℃亚低温治疗急性重型颅脑损伤能显著降低病人的死亡率，提高恢复良好率。
, http://www.100md.com
3.2 维持亚低温水平的方法 Mellerlard等试验发现脑温高于肛温0.33℃左右，单纯头部降温，脑温仅下降0.5℃～0.6℃[1]，不能达到亚低温水平。我们采用全身降温加冬眠肌松合剂使病人肛温在数小时内(4～6小时)降至亚低温水平(33℃～35℃)，病人脑温也维持在较稳定的亚低温状态，并使这一状态维持3～5天，对特重型颅脑损伤者为控制神经元迟发性死亡，可适当延长亚低温时间至第8天。整个亚低温过程病人应无躁动，也无寒颤，并保持自主呼吸，特重型及有呼吸变化者用呼吸机辅助呼吸，使病人生命体征处于稳定的状态。
3.3 高血压反应 急性重型颅脑损伤后大部分病人出现高血压反应，梁玉敏等动物试验证明[5]：30℃低温能够减轻伤后高血压反应、降低其高峰并缩短高血压反应的持续时间，本组结果进一步证实了这一结论。本组亚低温治疗后的高血压反应明显低于常温对照组，且亚低温组高血压反应者持续时间也比较短。此也是减轻颅脑损伤后的继发脑损伤从而起到脑保护作用的机制之一。
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3.4 并发症 亚低温使用得当一般无明显并发症，本组临床结果表明：亚低温治疗组与常温对照组比较并发症发生率无显著性差异(P>0.25)。我们认为并发症的发生主要与脑损伤本身的严重程度有关，而亚低温本身无大的副作用。但治疗时间过长或操作不当也可发生较严重的并发症。李维平[6]报道1例因复温过快引起复温性休克而死亡，是由于操作不当所致，应引起重视。复温性休克是由于升温过快在短时间内周围血管扩张，引起有效循环血量不足，血压下降，脑组织缺氧水肿，导致颅内压急剧增高，使患者突然死亡。复温速度应尽量控制在每4～6小时升高体温1℃之内。亚低温治疗期间需密切监护各系统功能变化，重型颅脑损伤后形成的颅内血肿及脑组织的动态变化，第1次或24小时内的CT检查并不能完全反映全部病情，在亚低温治疗期间仍需随时复查CT，以便及时发现迟发性颅内血肿或小血肿在非手术治疗过程中增大，以便可以及时改用手术方法治疗。总之，我们认为亚低温是目前治疗重型颅脑损伤最有效的方法之一。
4 参考文献
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1 刘雪平，王凤焰. 亚低温治疗脑损伤的应用研究. 国外医学神经病学神经外科学分册，1997，5. 235～237.
2 张 为，杨树源，王明璐. 重型颅脑外伤后血液流变学变化的研究. 中华神经外科杂志，1993，9：31.
3 易声禹，章 翔. 大鼠急性颅脑损伤后早期脑微血管改变的形态研究. 中华神经外科杂志，1996，12：47.
4 高曲文. 亚低温对脑缺血神经元的保护作用. 国外医学脑血管疾病分册，1998，6：145.
5 梁玉敏，江基尧，张光霁，等. 亚低温对大鼠液压脑损伤后脑细胞外液中乳酸含量变化的影响. 中华神经外科杂志，1997，11：351～354.
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