锁骨下动脉盗血综合征
作者：李森美 吴育彬
单位：李森美 吴育彬 汕头大学医学院第一附属医院神经外科(515041)
关键词：锁骨下动脉盗血综合征；血管造影术
实用医学杂志990703 摘 要 目的：探讨锁骨下动脉盗血综合征的病因和预后。方法：分析5例经数字减影血管造影术证实的锁骨下动脉盗血综合征的临床资料。结果：病因为风湿性心脏病并脑栓塞，糖尿病并锁骨下动脉血栓，结节性多动脉炎，风湿性多发性动脉炎及脑动脉硬化并颈椎间盘突出症各1例。4例行手术及病因治疗症状改善，1例死亡。结论：锁骨下动脉盗血综合征的主要病因是动脉硬化和大动脉炎。确诊主要靠血管造影。预后与病因和侧支循环情况及全身状态有关。
锁骨下动脉盗血综合征(subclavian steal syndrome,SSS)临床比较少见，文献报道不多，因临床可表现为不同类型的综合征，如考虑不周或经验不足，常易误诊。近年来笔者经治5例，现报道如下。
, 百拇医药
1 临床资料
例1 女，43岁。因急起言语不能，右侧肢体乏力1小时来院急诊。既往有风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并闭锁不全病史15年。急诊体查：神清，运动性失语，右鼻纹浅，伸舌右偏，右上下肢肌力Ⅰ级。心脏听诊：心率84次/分，律整，心尖区可闻及收缩期3/6级及舒张期2/6级杂音。于急诊即给予20%甘露醇250 ml静脉滴注，于送住院途中，患者即能言语，诉头晕，天旋地转，构音略欠清晰，右侧肢体肌力改善为Ⅳ级。第2天上午诉左上肢冰冷，皮温明显小于右侧。体查：左上肢皮肤湿冷，肤色苍白、干燥，左桡动脉、肱动脉未扪及，左上肢血压为0，右上肢血压90/60 mmHg，左上肢肌力Ⅰ级，双眼向左视可见水平眼球震颤，左划胫试验(+)，第3天左上肢肌容积有所增大，肤色略红，血压左上肢仍为0。行头颅CT检查示左小脑半球腔隙性梗塞。第4天行全脑血管及上肢动脉造影，于左侧腋动脉上1/3段可见栓塞，栓子长7 cm，第6天行腋动脉栓塞取栓术后，左上肢皮肤温度改善，术后1周，左上肢血压、肌力恢复。于住院25天后脑部及左上肢症状完全恢复出院。
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例2 女，53岁，教师，原体操运动员。患者因左上肢上举乏力并眩晕、胸闷5年，加重3月来诊。30年前于体操运动时有头颈部扭伤史，当时感一过性颈痛、眩晕、恶心，未行处理。来诊时体查：颈椎5～6左旁压痛，左上肢上举时桡动脉搏动明显减弱，双眼左视水平震颤，心肺听诊无异常。行颈椎磁共振成像(MR)检查，示颈椎5～6椎间盘突出，颈椎矢状重建示椎动脉较僵直，生理弯曲消失，患者于中山医科大学附属第一医院行颈椎5～6椎间盘摘取减压术，术后上述症状消失。
例3 男，35岁，农民。患者因反复低热、眩晕、关节酸痛1年，躁动1天入院。患者于入院前在当地查血常规白细胞12.3×109/L，血沉69 mm/h。尿常规：蛋白+++。入院体查：T 38℃，神志朦胧，躁动不安，左桡动脉及左足背动脉搏动弱，左上肢上举时桡动脉未扪及，左锁骨上可闻及收缩期血管杂音，双下肢尤右下肢可见褐色斑丘疹及紫癜，并可见数个绿豆大结节，与皮肤粘连，压痛明显，拟结节性动脉炎。入院当晚患者欲起床时突然晕倒，不省人事，唇指紫绀，双瞳孔散大，抢救无效死亡。
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例4 女，44岁，农民。患者因反复不省人事，双上肢麻木无力3年入院。近3年来并有低热及关节酸痛史。曾于外院按癫痫治疗无效。入院体查：T 37.5℃，左上肢桡动脉搏动弱，右上肢桡动脉未扪及。血压：上肢坐位左60/40 mmHg，右75/50 mmHg，卧位，左70/50 mmHg，右100/70 mmHg，双下肢血压110/70 mmHg，足背动脉搏动正常，并可闻及左颈内动脉及锁骨上动脉血管杂音。查血沉112 mm/h，类风湿因子(+)，X线胸片(-)，抗PPD(-)。行全脑血管造影，可见双锁骨下动脉与腋动脉交接处有附壁血栓3～4 cm，该处动脉血管管径狭窄，尤左侧明显(为原管径1/3)，临床诊断多发性动脉炎。给予激素地塞米松10 mg/d静滴，并行左锁骨下动脉血栓摘除术，住院50天后症状改善出院。
例5 女，56岁。因反复晕倒，左上肢乏力1年入院。既往有糖尿病史8年。入院体查：右颈内动脉及左桡动脉搏动弱，左颈内动脉及左锁骨下动脉可闻及血管杂音。行数字减影血管造影术检查示左颈内动脉颅外段及左锁骨下动脉可见血栓斑块，尤后者明显。遂行左锁骨下动脉取栓术，术后仍给予降糖及扩管治疗，症状好转出院。
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2 讨论
锁骨下动脉盗血综合征系指无名动脉或锁骨下动脉近端部分闭塞或两者并存时发生患侧椎动脉压力下降，血液返流，使对侧椎动脉供给脑部的血液部分被盗取，经患侧椎动脉流入锁骨下动脉及其分支，引起脑干与枕叶供血不足和患侧上肢缺血症状[1]。如若颈内动脉血液也被患侧椎动脉盗入，则发生大脑半球受损的症状[2]。本组5例均见患侧上肢缺血症状：患肢无力、皮肤苍白、发凉、消瘦、麻木等。锁骨上窝可闻及收缩期血管杂音，患侧收缩期血压低，脉搏减弱或消失。例2、例4、例5并反复出现患肢负重时上肢间歇性无力症状。锁骨下动脉盗血时出现椎基动脉供血不足多为暂时性脑干和枕叶供血不足，主要症状为眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、肢体轻瘫、共济失调等，可有晕厥发作或跌倒发作。严重病例，当锁骨下动脉盗血并有全脑血管损害病理基础，如动脉炎、糖尿病等，可致脑缺血危象死亡。本文例3入院当天出现猝死，说明SSS临床症状与动脉闭塞的速度及程度，侧支循环代偿和全身血压状态等因素有关。本组例1并见大脑中动脉缺血表现，患者出现短暂性偏瘫、失语等。此外，尚可见视神经-锥体囊征等。有文献报道SSS可有慢性脊髓血液循环功能障碍，其中包括脊髓梗塞[3]。
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SSS主要病因是动脉硬化及大动脉炎，半数以上有吸烟史[4]。动脉炎的病因有：多发性大动脉炎、风湿热、类风湿关节炎、红斑狼疮、强直性脊椎炎与结核病[5]。儿童患者则多为先天畸形所致如先天性主动脉弓组合的畸形(如先天性锁骨下动脉盗血病)，患儿往往合并有先天性心脏病，如动脉导管未闭或婴儿型主动脉缩窄。先天性SSS患者大多在青年期发病，部分病例则系手术或尸检后证实。
锁骨下动脉狭窄和闭锁，临床以左侧为多见，这是由于左锁骨下动脉起始处所成角度，容易引起湍流，而引起粥样硬化之故，且左锁骨下动脉直接由主动脉弓发出，较右侧长，口径较右侧小，而部分椎动脉口径左侧比右侧大，因此，SSS的发生与解剖学和血液动力学特征有密切关系。
SSS确诊主要靠脑血管造影，为避免血管造影时引起椎动脉起始段功能性狭窄，有条件的地方，最好行全脑血管造影以明确诊断。经股动脉穿刺脑血管及患侧上肢血管造影可明确闭塞部位，有利于外科手术治疗。对于急性锁骨下动脉闭塞者，最好于闭塞后3天内行取栓术，有利于血液再通，避免再次栓塞。本组1例取栓术后至今已4年，配合抗凝治疗，未再出现缺血症状。大多数作者对SSS手术治疗有较好的评价，锁骨下与颈总动脉架桥术[6]，是治疗本症最常用的方法。对于少数长期狭窄的SSS患者且无急性脑损害者，尤其是壮年患者，可试用抗血小板聚集剂(6个月或以上)以及病因治疗观察。经颅多普超声(TCD)可以连续及动态观察椎动脉、基底动脉血流方向和速度，观察颅内其他动脉被盗血的影响程度，是盗血综合征的敏感指标，可以评价治疗效果和随诊[7]。
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总之，SSS是因锁骨下动脉部分闭塞导致该侧上肢及椎动脉和/或颈动脉缺血的一种症侯群。病因大部分系动脉硬化及动脉炎。确诊病变部位有赖于血管造影，TCD是观察SSS的敏感方法，临床有明确的脑缺血症状且能准确定位者即有手术指征。预后与病因、侧支循环代偿情况和全身状态有关。
3 参考文献
1 王 立，张贞浏. 椎-锁骨下动脉盗血综合征. 国外医学神经病学神经外科学分册，1993，20(1)：24～27.
2 史玉泉. 脑动脉逆流综合征. 实用神经病学. 第2版. 上海：上海科学技术出版社，1994. 707～708.
3 Satran R. Spinal cord infarction. Stroke,1988,19(4):529～532.
4 管 衍，刘昌伟，肖 毅，等. 锁骨下动脉盗血综合征25例报告. 中华外科杂志，1994，32(3)：154～156.
5 Drury JK,Pollock JG. Subclavian arteriopathy in the young patient. Br J Surg,1981,68(9):617～620.
6 Perler BA,Williams GM. Carotid Subclavian bypass:a decade of experience. J Vasc Surg,1990,12(6):716～723.
7 黄一宁，崔重林，高 山，等. 锁骨下动脉盗血综合征经颅多普勒和血管造影分析. 北京医学，1996，18(1)：7～9., 百拇医药
单位：李森美 吴育彬 汕头大学医学院第一附属医院神经外科(515041)
关键词：锁骨下动脉盗血综合征；血管造影术
实用医学杂志990703 摘 要 目的：探讨锁骨下动脉盗血综合征的病因和预后。方法：分析5例经数字减影血管造影术证实的锁骨下动脉盗血综合征的临床资料。结果：病因为风湿性心脏病并脑栓塞，糖尿病并锁骨下动脉血栓，结节性多动脉炎，风湿性多发性动脉炎及脑动脉硬化并颈椎间盘突出症各1例。4例行手术及病因治疗症状改善，1例死亡。结论：锁骨下动脉盗血综合征的主要病因是动脉硬化和大动脉炎。确诊主要靠血管造影。预后与病因和侧支循环情况及全身状态有关。
锁骨下动脉盗血综合征(subclavian steal syndrome,SSS)临床比较少见，文献报道不多，因临床可表现为不同类型的综合征，如考虑不周或经验不足，常易误诊。近年来笔者经治5例，现报道如下。
, 百拇医药
1 临床资料
例1 女，43岁。因急起言语不能，右侧肢体乏力1小时来院急诊。既往有风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并闭锁不全病史15年。急诊体查：神清，运动性失语，右鼻纹浅，伸舌右偏，右上下肢肌力Ⅰ级。心脏听诊：心率84次/分，律整，心尖区可闻及收缩期3/6级及舒张期2/6级杂音。于急诊即给予20%甘露醇250 ml静脉滴注，于送住院途中，患者即能言语，诉头晕，天旋地转，构音略欠清晰，右侧肢体肌力改善为Ⅳ级。第2天上午诉左上肢冰冷，皮温明显小于右侧。体查：左上肢皮肤湿冷，肤色苍白、干燥，左桡动脉、肱动脉未扪及，左上肢血压为0，右上肢血压90/60 mmHg，左上肢肌力Ⅰ级，双眼向左视可见水平眼球震颤，左划胫试验(+)，第3天左上肢肌容积有所增大，肤色略红，血压左上肢仍为0。行头颅CT检查示左小脑半球腔隙性梗塞。第4天行全脑血管及上肢动脉造影，于左侧腋动脉上1/3段可见栓塞，栓子长7 cm，第6天行腋动脉栓塞取栓术后，左上肢皮肤温度改善，术后1周，左上肢血压、肌力恢复。于住院25天后脑部及左上肢症状完全恢复出院。
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例2 女，53岁，教师，原体操运动员。患者因左上肢上举乏力并眩晕、胸闷5年，加重3月来诊。30年前于体操运动时有头颈部扭伤史，当时感一过性颈痛、眩晕、恶心，未行处理。来诊时体查：颈椎5～6左旁压痛，左上肢上举时桡动脉搏动明显减弱，双眼左视水平震颤，心肺听诊无异常。行颈椎磁共振成像(MR)检查，示颈椎5～6椎间盘突出，颈椎矢状重建示椎动脉较僵直，生理弯曲消失，患者于中山医科大学附属第一医院行颈椎5～6椎间盘摘取减压术，术后上述症状消失。
例3 男，35岁，农民。患者因反复低热、眩晕、关节酸痛1年，躁动1天入院。患者于入院前在当地查血常规白细胞12.3×109/L，血沉69 mm/h。尿常规：蛋白+++。入院体查：T 38℃，神志朦胧，躁动不安，左桡动脉及左足背动脉搏动弱，左上肢上举时桡动脉未扪及，左锁骨上可闻及收缩期血管杂音，双下肢尤右下肢可见褐色斑丘疹及紫癜，并可见数个绿豆大结节，与皮肤粘连，压痛明显，拟结节性动脉炎。入院当晚患者欲起床时突然晕倒，不省人事，唇指紫绀，双瞳孔散大，抢救无效死亡。
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例4 女，44岁，农民。患者因反复不省人事，双上肢麻木无力3年入院。近3年来并有低热及关节酸痛史。曾于外院按癫痫治疗无效。入院体查：T 37.5℃，左上肢桡动脉搏动弱，右上肢桡动脉未扪及。血压：上肢坐位左60/40 mmHg，右75/50 mmHg，卧位，左70/50 mmHg，右100/70 mmHg，双下肢血压110/70 mmHg，足背动脉搏动正常，并可闻及左颈内动脉及锁骨上动脉血管杂音。查血沉112 mm/h，类风湿因子(+)，X线胸片(-)，抗PPD(-)。行全脑血管造影，可见双锁骨下动脉与腋动脉交接处有附壁血栓3～4 cm，该处动脉血管管径狭窄，尤左侧明显(为原管径1/3)，临床诊断多发性动脉炎。给予激素地塞米松10 mg/d静滴，并行左锁骨下动脉血栓摘除术，住院50天后症状改善出院。
例5 女，56岁。因反复晕倒，左上肢乏力1年入院。既往有糖尿病史8年。入院体查：右颈内动脉及左桡动脉搏动弱，左颈内动脉及左锁骨下动脉可闻及血管杂音。行数字减影血管造影术检查示左颈内动脉颅外段及左锁骨下动脉可见血栓斑块，尤后者明显。遂行左锁骨下动脉取栓术，术后仍给予降糖及扩管治疗，症状好转出院。
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锁骨下动脉盗血综合征系指无名动脉或锁骨下动脉近端部分闭塞或两者并存时发生患侧椎动脉压力下降，血液返流，使对侧椎动脉供给脑部的血液部分被盗取，经患侧椎动脉流入锁骨下动脉及其分支，引起脑干与枕叶供血不足和患侧上肢缺血症状[1]。如若颈内动脉血液也被患侧椎动脉盗入，则发生大脑半球受损的症状[2]。本组5例均见患侧上肢缺血症状：患肢无力、皮肤苍白、发凉、消瘦、麻木等。锁骨上窝可闻及收缩期血管杂音，患侧收缩期血压低，脉搏减弱或消失。例2、例4、例5并反复出现患肢负重时上肢间歇性无力症状。锁骨下动脉盗血时出现椎基动脉供血不足多为暂时性脑干和枕叶供血不足，主要症状为眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、肢体轻瘫、共济失调等，可有晕厥发作或跌倒发作。严重病例，当锁骨下动脉盗血并有全脑血管损害病理基础，如动脉炎、糖尿病等，可致脑缺血危象死亡。本文例3入院当天出现猝死，说明SSS临床症状与动脉闭塞的速度及程度，侧支循环代偿和全身血压状态等因素有关。本组例1并见大脑中动脉缺血表现，患者出现短暂性偏瘫、失语等。此外，尚可见视神经-锥体囊征等。有文献报道SSS可有慢性脊髓血液循环功能障碍，其中包括脊髓梗塞[3]。
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SSS主要病因是动脉硬化及大动脉炎，半数以上有吸烟史[4]。动脉炎的病因有：多发性大动脉炎、风湿热、类风湿关节炎、红斑狼疮、强直性脊椎炎与结核病[5]。儿童患者则多为先天畸形所致如先天性主动脉弓组合的畸形(如先天性锁骨下动脉盗血病)，患儿往往合并有先天性心脏病，如动脉导管未闭或婴儿型主动脉缩窄。先天性SSS患者大多在青年期发病，部分病例则系手术或尸检后证实。
锁骨下动脉狭窄和闭锁，临床以左侧为多见，这是由于左锁骨下动脉起始处所成角度，容易引起湍流，而引起粥样硬化之故，且左锁骨下动脉直接由主动脉弓发出，较右侧长，口径较右侧小，而部分椎动脉口径左侧比右侧大，因此，SSS的发生与解剖学和血液动力学特征有密切关系。
SSS确诊主要靠脑血管造影，为避免血管造影时引起椎动脉起始段功能性狭窄，有条件的地方，最好行全脑血管造影以明确诊断。经股动脉穿刺脑血管及患侧上肢血管造影可明确闭塞部位，有利于外科手术治疗。对于急性锁骨下动脉闭塞者，最好于闭塞后3天内行取栓术，有利于血液再通，避免再次栓塞。本组1例取栓术后至今已4年，配合抗凝治疗，未再出现缺血症状。大多数作者对SSS手术治疗有较好的评价，锁骨下与颈总动脉架桥术[6]，是治疗本症最常用的方法。对于少数长期狭窄的SSS患者且无急性脑损害者，尤其是壮年患者，可试用抗血小板聚集剂(6个月或以上)以及病因治疗观察。经颅多普超声(TCD)可以连续及动态观察椎动脉、基底动脉血流方向和速度，观察颅内其他动脉被盗血的影响程度，是盗血综合征的敏感指标，可以评价治疗效果和随诊[7]。
, 百拇医药
总之，SSS是因锁骨下动脉部分闭塞导致该侧上肢及椎动脉和/或颈动脉缺血的一种症侯群。病因大部分系动脉硬化及动脉炎。确诊病变部位有赖于血管造影，TCD是观察SSS的敏感方法，临床有明确的脑缺血症状且能准确定位者即有手术指征。预后与病因、侧支循环代偿情况和全身状态有关。
3 参考文献
1 王 立，张贞浏. 椎-锁骨下动脉盗血综合征. 国外医学神经病学神经外科学分册，1993，20(1)：24～27.
2 史玉泉. 脑动脉逆流综合征. 实用神经病学. 第2版. 上海：上海科学技术出版社，1994. 707～708.
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4 管 衍，刘昌伟，肖 毅，等. 锁骨下动脉盗血综合征25例报告. 中华外科杂志，1994，32(3)：154～156.
5 Drury JK,Pollock JG. Subclavian arteriopathy in the young patient. Br J Surg,1981,68(9):617～620.
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7 黄一宁，崔重林，高 山，等. 锁骨下动脉盗血综合征经颅多普勒和血管造影分析. 北京医学，1996，18(1)：7～9., 百拇医药