儿童大脑半球肿瘤40例临床分析
作者：胡 滨 杨 宏 梁建民
单位：胡 滨 杨 宏 梁建民 广州医学院第二附属医院神经外科(510260)
关键词：脑肿瘤；外科手术；儿童
实用医学杂志990702 摘 要 目的：分析儿童大脑半球肿瘤的特点及治疗。方法：对经手术及病理证实的40例儿童大脑半球肿瘤进行回顾性分析。结果：儿童大脑半球肿瘤以星形细胞瘤及脑膜瘤多见，临床表现以颅内压增高的表现占大多数，其次为癫痫，手术治疗效果尚可。结论：儿童大脑半球肿瘤手术治疗应尽可能做到全切除，辅以显微镜及接触式激光可减少术后功能损害和增加全切率。
儿童大脑半球肿瘤在临床上较少见，我院自1994～1998年5年间共收治儿童颅内肿瘤295例，其中大脑半球肿瘤46例，经手术及病理证实的有40例。现报道如下。
, http://www.100md.com 1 临床资料
1.1 一般资料 40例中，男25例，女15例，年龄0～3岁8例，4～7岁10例，8～11岁14例，12～15岁8例。病史：<1月7例，1～6月16例，6～12月5例，>1年12例，最短5天，最长5年，平均10.8个月。
1.2 病理性质 星形细胞瘤14例，脑膜瘤12例，髓母细胞瘤2例，神经母细胞瘤4例，混合性胶质瘤2例，室管膜瘤3例，脉络丛乳头状瘤1例，表皮样囊肿2例。其中脑膜瘤中有2例巨大脑膜瘤，大小分别为15 cm×17 cm×10 cm及16 cm×14 cm×15 cm，病史均为5年。2例髓母细胞瘤中1例为原发于小脑蚓部，术后半年发现双额部种植，另1例原发于右顶部。4例神经母细胞瘤均为眶颅沟通肿瘤。
1.3 临床表现 首发症状：头痛18例，呕吐4例，头围增大2例，肢体抽搐8例，肢体乏力2例。有2例外生性脑膜瘤以头部肿物为首发症状，4例神经母细胞瘤中有3例首发症状为突眼，1例以视力减退为首发症状。伴发症状：头痛3例，呕吐20例，抽搐1例，走路不稳3例，肢体乏力9例，肢体麻木2例，语言障碍1例，视乳头水肿16例，病理征阳性8例。
, 百拇医药
1.4 辅助检查 全部病例行CT扫描，38例并行磁共振(MR)扫描，都显示出有占位性病变，但MR可行三维扫描，对肿瘤的大小、部位、与周围结构关系等显示均较CT清楚。
1.5 治疗 40例患儿均行开颅肿瘤切除术，辅以显微镜及SLT接触式激光系统。其中全切除26例，大部分切除10例，部分切除4例。对其中2例巨大脑膜瘤行分期手术后予全切除。出院时状况：良好23例，好转13例，无变化2例，死亡2例。出院后经3个月～4年随访，死亡3例，复发9例，均为肿瘤恶性程度较高及手术时未能全切除的病人。
2 讨论
儿童肿瘤中颅内肿瘤的发病率相当高，仅次于白血病而居儿童期肿瘤的第二位[1]。成人颅内肿瘤以大脑半球肿瘤多见，而儿童颅内肿瘤以后颅窝及中线肿瘤多见，大脑半球肿瘤相对较少[2]。本组病例中加上未行手术治疗的共46例，占同期儿童颅内肿瘤的15.6%(46/295)，与文献报道相近[1，3]。
, 百拇医药
肿瘤性质与发病年龄、病史等有关，在手术后病理证实的40例中，以星形细胞瘤最多见(占35.0%)，其次为脑膜瘤(占30.0%)，两者的发病年龄均较大，平均为9.1和8.9岁，神经母细胞瘤发病年龄较小，平均为2.3岁。病史中以神经母细胞瘤及恶性程度较高的星形细胞瘤的病史较短，脑膜瘤的病史较长，最长病史为2例巨大脑膜瘤，均为5年。
临床表现中以头痛、呕吐、头围增大等颅内压增高的表现占大多数，其次为肢体抽搐，而以局灶性神经系统损害如偏瘫等为表现的较少见，与成人略有不同，这就使儿童大脑半球肿瘤易发生误诊。因为以呕吐为主要表现时，易误诊为消化系统疾病，而以肢体抽搐为主要表现时，又易误诊为原发性癫痫而单纯予抗癫痫治疗。而且对小儿询问病史往往不够全面，检查也不能完全合作，如对视力减退、感觉障碍等早期不一定能发现，直至症状加重或出现神经系统定位症状时，才引起警觉。因此，对于癫痫脑电图发现有局灶性慢波，要考虑作进一步影像学检查。在临床询问病史时尽量详细，体检除要注意阳性体征外，也要注意阴性体征的意义，以资鉴别，如有可疑，尽早行影像学检查。一般大脑半球肿瘤行CT平扫加上增强后即可发现病灶，但如能行MR检查，对于肿瘤的部位、性质均有更明确了解，有助于鉴别诊断，可指导手术时的入路。
, 百拇医药
大脑半球肿瘤相对表浅，手术较易全切除。Wisoff等[4]总结172例儿童恶性胶质瘤，位于大脑半球者近全切(大于90%切除率)占49%，居中线者仅8%；而近全切者5年生存率明显高于非近全切者，分别为(35±7)%和(17±4)%。因此，对于大脑半球肿瘤应尽量全切除，特别是对于一些较良性的肿瘤，如脑膜瘤等。我们的经验是：(1)术前作好影像学检查，如CT显示不良，可行MR三维扫描，对肿瘤部位及周围结构关系了解清楚，作好手术入路的选择，原则是尽可能对功能损伤小，同时尽量切除肿瘤。(2)对于巨大的肿瘤宜分期手术，以保证手术的安全性。本组有2例脑膜瘤直径超过15 cm，分二期及三期后全切除。分期手术可阻断部分肿瘤供血，使肿瘤缩小，二期手术时较易分离切除。且经一期手术切除表面的肿瘤，去除骨瓣减压后，残留肿瘤会有一定程度向外移位，使二期手术难度减小，分期全切除肿瘤后再将保存的骨瓣复位。(3)虽然大脑半球肿瘤较表浅，手术难度相对较小，但如能应用显微神经外科技术，特别是对功能区肿瘤行显微镜下操作，可减少术后对功能的影响，并增加肿瘤全切率。(4)术中使用SLT接触式激光系统，可最大限度切除肿瘤而不损伤神经功能和重要血管，减少术后并发症。SLT接触式激光系统集切割、凝固、气化三种功能于一体，使用不同的探头/探刀可达到不同的目的。对基底附着于大脑镰、硬脑膜的脑膜瘤，分离也变得快捷而安全。对脑内胶质瘤，以接触式激光切割皮层，分离浸润生长的肿瘤时出血明显减少，即使在富血的液体环境中也能很好地切割和止血。辅以显微镜下操作，手术安全精细，效果较好。(5)小儿头皮较薄，容易因伤口生长不良产生脑脊液漏。因此行去骨瓣减压手术或分期手术时，硬脑膜应减张缝合，以保护脑组织，避免脑脊液漏，减少感染机会，利于再次手术。(6)儿童血容量较少，对失血耐受较成人差，手术时要充分作好输血准备，如估计出血量较大时，开始手术即应缓慢同步补充血容量。同时，围手术期的护理亦应加强，以减少手术意外的出现及加快术后功能的恢复。
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3 参考文献
1 罗世祺，主编. 儿童颅内肿瘤. 北京：人民卫生出版社，1992. 1.
2 王忠诚，主编. 神经外科学. 武汉：湖北科学技术出版社，1998. 399.
3 陈海生，汪梅先，叶祥枝，等. 小儿大脑半球肿瘤34例临床和病理分析. 临床儿科杂志，1995，13(2)：106.
4 Wisoff JH,Boyett JM,Berger MS,et al. Current neurosurgical management and the impact of the extent of resection in the treatment of malignant gliomas of childhood:a report of the Children's Cancer Group trial No. CCG-945. J Neurosurg，1998，89(1)：52.
5 杨 宏，胡 滨，陈锦培. 儿童脑膜瘤的特点. 实用医学杂志，1998，14(增刊)：1., 百拇医药
单位：胡 滨 杨 宏 梁建民 广州医学院第二附属医院神经外科(510260)
关键词：脑肿瘤；外科手术；儿童
实用医学杂志990702 摘 要 目的：分析儿童大脑半球肿瘤的特点及治疗。方法：对经手术及病理证实的40例儿童大脑半球肿瘤进行回顾性分析。结果：儿童大脑半球肿瘤以星形细胞瘤及脑膜瘤多见，临床表现以颅内压增高的表现占大多数，其次为癫痫，手术治疗效果尚可。结论：儿童大脑半球肿瘤手术治疗应尽可能做到全切除，辅以显微镜及接触式激光可减少术后功能损害和增加全切率。
儿童大脑半球肿瘤在临床上较少见，我院自1994～1998年5年间共收治儿童颅内肿瘤295例，其中大脑半球肿瘤46例，经手术及病理证实的有40例。现报道如下。
, http://www.100md.com 1 临床资料
1.1 一般资料 40例中，男25例，女15例，年龄0～3岁8例，4～7岁10例，8～11岁14例，12～15岁8例。病史：<1月7例，1～6月16例，6～12月5例，>1年12例，最短5天，最长5年，平均10.8个月。
1.2 病理性质 星形细胞瘤14例，脑膜瘤12例，髓母细胞瘤2例，神经母细胞瘤4例，混合性胶质瘤2例，室管膜瘤3例，脉络丛乳头状瘤1例，表皮样囊肿2例。其中脑膜瘤中有2例巨大脑膜瘤，大小分别为15 cm×17 cm×10 cm及16 cm×14 cm×15 cm，病史均为5年。2例髓母细胞瘤中1例为原发于小脑蚓部，术后半年发现双额部种植，另1例原发于右顶部。4例神经母细胞瘤均为眶颅沟通肿瘤。
1.3 临床表现 首发症状：头痛18例，呕吐4例，头围增大2例，肢体抽搐8例，肢体乏力2例。有2例外生性脑膜瘤以头部肿物为首发症状，4例神经母细胞瘤中有3例首发症状为突眼，1例以视力减退为首发症状。伴发症状：头痛3例，呕吐20例，抽搐1例，走路不稳3例，肢体乏力9例，肢体麻木2例，语言障碍1例，视乳头水肿16例，病理征阳性8例。
, 百拇医药
1.4 辅助检查 全部病例行CT扫描，38例并行磁共振(MR)扫描，都显示出有占位性病变，但MR可行三维扫描，对肿瘤的大小、部位、与周围结构关系等显示均较CT清楚。
1.5 治疗 40例患儿均行开颅肿瘤切除术，辅以显微镜及SLT接触式激光系统。其中全切除26例，大部分切除10例，部分切除4例。对其中2例巨大脑膜瘤行分期手术后予全切除。出院时状况：良好23例，好转13例，无变化2例，死亡2例。出院后经3个月～4年随访，死亡3例，复发9例，均为肿瘤恶性程度较高及手术时未能全切除的病人。
2 讨论
儿童肿瘤中颅内肿瘤的发病率相当高，仅次于白血病而居儿童期肿瘤的第二位[1]。成人颅内肿瘤以大脑半球肿瘤多见，而儿童颅内肿瘤以后颅窝及中线肿瘤多见，大脑半球肿瘤相对较少[2]。本组病例中加上未行手术治疗的共46例，占同期儿童颅内肿瘤的15.6%(46/295)，与文献报道相近[1，3]。
, 百拇医药
肿瘤性质与发病年龄、病史等有关，在手术后病理证实的40例中，以星形细胞瘤最多见(占35.0%)，其次为脑膜瘤(占30.0%)，两者的发病年龄均较大，平均为9.1和8.9岁，神经母细胞瘤发病年龄较小，平均为2.3岁。病史中以神经母细胞瘤及恶性程度较高的星形细胞瘤的病史较短，脑膜瘤的病史较长，最长病史为2例巨大脑膜瘤，均为5年。
临床表现中以头痛、呕吐、头围增大等颅内压增高的表现占大多数，其次为肢体抽搐，而以局灶性神经系统损害如偏瘫等为表现的较少见，与成人略有不同，这就使儿童大脑半球肿瘤易发生误诊。因为以呕吐为主要表现时，易误诊为消化系统疾病，而以肢体抽搐为主要表现时，又易误诊为原发性癫痫而单纯予抗癫痫治疗。而且对小儿询问病史往往不够全面，检查也不能完全合作，如对视力减退、感觉障碍等早期不一定能发现，直至症状加重或出现神经系统定位症状时，才引起警觉。因此，对于癫痫脑电图发现有局灶性慢波，要考虑作进一步影像学检查。在临床询问病史时尽量详细，体检除要注意阳性体征外，也要注意阴性体征的意义，以资鉴别，如有可疑，尽早行影像学检查。一般大脑半球肿瘤行CT平扫加上增强后即可发现病灶，但如能行MR检查，对于肿瘤的部位、性质均有更明确了解，有助于鉴别诊断，可指导手术时的入路。
, 百拇医药
大脑半球肿瘤相对表浅，手术较易全切除。Wisoff等[4]总结172例儿童恶性胶质瘤，位于大脑半球者近全切(大于90%切除率)占49%，居中线者仅8%；而近全切者5年生存率明显高于非近全切者，分别为(35±7)%和(17±4)%。因此，对于大脑半球肿瘤应尽量全切除，特别是对于一些较良性的肿瘤，如脑膜瘤等。我们的经验是：(1)术前作好影像学检查，如CT显示不良，可行MR三维扫描，对肿瘤部位及周围结构关系了解清楚，作好手术入路的选择，原则是尽可能对功能损伤小，同时尽量切除肿瘤。(2)对于巨大的肿瘤宜分期手术，以保证手术的安全性。本组有2例脑膜瘤直径超过15 cm，分二期及三期后全切除。分期手术可阻断部分肿瘤供血，使肿瘤缩小，二期手术时较易分离切除。且经一期手术切除表面的肿瘤，去除骨瓣减压后，残留肿瘤会有一定程度向外移位，使二期手术难度减小，分期全切除肿瘤后再将保存的骨瓣复位。(3)虽然大脑半球肿瘤较表浅，手术难度相对较小，但如能应用显微神经外科技术，特别是对功能区肿瘤行显微镜下操作，可减少术后对功能的影响，并增加肿瘤全切率。(4)术中使用SLT接触式激光系统，可最大限度切除肿瘤而不损伤神经功能和重要血管，减少术后并发症。SLT接触式激光系统集切割、凝固、气化三种功能于一体，使用不同的探头/探刀可达到不同的目的。对基底附着于大脑镰、硬脑膜的脑膜瘤，分离也变得快捷而安全。对脑内胶质瘤，以接触式激光切割皮层，分离浸润生长的肿瘤时出血明显减少，即使在富血的液体环境中也能很好地切割和止血。辅以显微镜下操作，手术安全精细，效果较好。(5)小儿头皮较薄，容易因伤口生长不良产生脑脊液漏。因此行去骨瓣减压手术或分期手术时，硬脑膜应减张缝合，以保护脑组织，避免脑脊液漏，减少感染机会，利于再次手术。(6)儿童血容量较少，对失血耐受较成人差，手术时要充分作好输血准备，如估计出血量较大时，开始手术即应缓慢同步补充血容量。同时，围手术期的护理亦应加强，以减少手术意外的出现及加快术后功能的恢复。
, http://www.100md.com
3 参考文献
1 罗世祺，主编. 儿童颅内肿瘤. 北京：人民卫生出版社，1992. 1.
2 王忠诚，主编. 神经外科学. 武汉：湖北科学技术出版社，1998. 399.
3 陈海生，汪梅先，叶祥枝，等. 小儿大脑半球肿瘤34例临床和病理分析. 临床儿科杂志，1995，13(2)：106.
4 Wisoff JH,Boyett JM,Berger MS,et al. Current neurosurgical management and the impact of the extent of resection in the treatment of malignant gliomas of childhood:a report of the Children's Cancer Group trial No. CCG-945. J Neurosurg，1998，89(1)：52.
5 杨 宏，胡 滨，陈锦培. 儿童脑膜瘤的特点. 实用医学杂志，1998，14(增刊)：1., 百拇医药