自发性胆管破裂2例诊治体会
作者：刘支刚
单位：刘支刚 广州市第六人民医院(510655)
关键词：
实用医学杂志990771 胆管破裂无论在病因或是病理上都不同于各类胆道瘘，笔者收集2例自发性胆管破裂患者的临床资料，结合文献，讨论如下。
1 病例介绍
例1 患者女，36岁。因结石性胆囊炎行单纯胆囊切除，术后3天突然出现黄疸、腹痛、腹穿抽出胆汁。术后5天由外院转入，急诊剖腹探查，见肝方叶表面一浅表胆管破裂，裂口长约3 mm，有新鲜胆汁徐徐外溢，胆总管被横断结扎。诊断：(1)胆囊切除术后，医源性胆总管损伤；(2)自发性左肝管破裂，胆汁性腹膜炎。手术清除腹腔内胆汁，行肝总管、空肠Roux-Y吻合，左肝管裂口单纯缝合修补，术后痊愈出院。
, 百拇医药
例2 患者女，73岁。28年前曾分别2次行胆囊切除，总胆管探查取石，T管引流手术，近十年来经常有心窝部间歇性胀痛。入院前2天突然出现黄疸及剧烈腹痛，全腹板状，穿刺抽出胆汁，B超示肝内外胆管有较多光团伴声影。手术见左肝膈顶部一细小胆管破裂，有活动性胆汁外溢，肝内外胆管内充满淤泥样结石，胆总管远端一楔形结石嵌顿于十二指肠开口。诊断：(1)胆道术后，原发性肝内外胆管结石；(2)自发性左肝管破裂，胆汁性腹膜炎。手术行总胆管切开取石，T管引流，左肝管裂口整形修补，痊愈出院。
2 讨论
2.1 自发性胆管破裂的原因 自发性胆管破裂无论在病因或是病理上都不同于各类胆管瘘。本组2例虽然基本病因都是远端胆管堵塞，却又有着不同的几个特点：(1)胆道梗阻为迅速发生的完全性阻塞。2例患者均在短期内出现黄疸、陶土色大便，剧裂腹痛及胆汁性腹膜炎，手术证实远端胆管堵塞。由于不断上升的胆道内高压，致使门管区胆管增生，胆管延长及纡曲，管腔扩张有时呈囊状并伸延至肝表面[1]。根据流变学中的帕斯卡定律，完全梗阻的胆道系统内，各个侧面所承受的压强是相等的。随着肝脏纡曲扩张的小胆管损害变薄，切面压力异常增高，最终导致胆管破裂；(2)胆道感染症状不重，是胆管破裂不同于胆道瘘的重要病理因素，2例患者体温均正常，胆管裂口处无明显粘连，胆汁清亮，培养无细菌生长，局部组织活检为正常胆管细胞。胆道瘘则大多是由结石导致的梗阻反复感染所致，常常是胆系疾病存在多年的结果[2]。除了胆汁及胆管有炎症表现外，在胆道瘘口周围亦可有炎细胞浸润和纤维组织增生。
, 百拇医药
2.2 诊断和治疗 自发性胆管破裂多以其凶险的并发症-胆汁性腹膜炎为突出表现，要判明是破裂抑或是各类胆道瘘，术前很难明确诊断。B超对原发病的诊断有帮助，但不能确诊。PTC、ERCP可帮助诊断。
由于胆汁性腹膜炎病情凶险紧急，病死率高达28.6%[4]。因此，此类患者多需要急诊手术治疗。手术以解除肝内外胆道梗阻为基本目的和要求，只有彻底处理好胆管的原发病灶，胆管破裂才可能从根本上得以预防和治疗。
单纯的胆管破裂一般较易处理。本组2例均采用直接缝合修补，术后经T管造影未见有异常表现。应注意靠近横膈的高位胆管破裂，当手术中解除梗阻后，破裂胆管可能暂时没有胆汁溢出，容易误导手术者遗漏诊断及处理。本文例2裂口在左肝膈顶部，直视下不能发现，因为有新鲜胆汁自上间歇性流下来，始决定离断左肝部分韧带将其牵引向下才得以发现病灶及处理。有条件的医院可逆行术中胆道造影，若裂口较大或者怀疑有病理因素者可行局部组织活检。需要时，亦可选择T管引流或者肝区段切除、肝管空肠Roux-Y吻合。
3 参考文献
1 吴云鹏. 胆道流变学. 重庆：重庆出版社，1993，12，204.
2 徐铁峥. 胆内瘘16例诊治体会. 中国实用外科杂志，1997，(17)：109.
3 成盘吉. 胆道手术后胆漏35例教训分析. 中国实用外科杂志，1997，(17)：307., 百拇医药
单位：刘支刚 广州市第六人民医院(510655)
关键词：
实用医学杂志990771 胆管破裂无论在病因或是病理上都不同于各类胆道瘘，笔者收集2例自发性胆管破裂患者的临床资料，结合文献，讨论如下。
1 病例介绍
例1 患者女，36岁。因结石性胆囊炎行单纯胆囊切除，术后3天突然出现黄疸、腹痛、腹穿抽出胆汁。术后5天由外院转入，急诊剖腹探查，见肝方叶表面一浅表胆管破裂，裂口长约3 mm，有新鲜胆汁徐徐外溢，胆总管被横断结扎。诊断：(1)胆囊切除术后，医源性胆总管损伤；(2)自发性左肝管破裂，胆汁性腹膜炎。手术清除腹腔内胆汁，行肝总管、空肠Roux-Y吻合，左肝管裂口单纯缝合修补，术后痊愈出院。
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例2 患者女，73岁。28年前曾分别2次行胆囊切除，总胆管探查取石，T管引流手术，近十年来经常有心窝部间歇性胀痛。入院前2天突然出现黄疸及剧烈腹痛，全腹板状，穿刺抽出胆汁，B超示肝内外胆管有较多光团伴声影。手术见左肝膈顶部一细小胆管破裂，有活动性胆汁外溢，肝内外胆管内充满淤泥样结石，胆总管远端一楔形结石嵌顿于十二指肠开口。诊断：(1)胆道术后，原发性肝内外胆管结石；(2)自发性左肝管破裂，胆汁性腹膜炎。手术行总胆管切开取石，T管引流，左肝管裂口整形修补，痊愈出院。
2 讨论
2.1 自发性胆管破裂的原因 自发性胆管破裂无论在病因或是病理上都不同于各类胆管瘘。本组2例虽然基本病因都是远端胆管堵塞，却又有着不同的几个特点：(1)胆道梗阻为迅速发生的完全性阻塞。2例患者均在短期内出现黄疸、陶土色大便，剧裂腹痛及胆汁性腹膜炎，手术证实远端胆管堵塞。由于不断上升的胆道内高压，致使门管区胆管增生，胆管延长及纡曲，管腔扩张有时呈囊状并伸延至肝表面[1]。根据流变学中的帕斯卡定律，完全梗阻的胆道系统内，各个侧面所承受的压强是相等的。随着肝脏纡曲扩张的小胆管损害变薄，切面压力异常增高，最终导致胆管破裂；(2)胆道感染症状不重，是胆管破裂不同于胆道瘘的重要病理因素，2例患者体温均正常，胆管裂口处无明显粘连，胆汁清亮，培养无细菌生长，局部组织活检为正常胆管细胞。胆道瘘则大多是由结石导致的梗阻反复感染所致，常常是胆系疾病存在多年的结果[2]。除了胆汁及胆管有炎症表现外，在胆道瘘口周围亦可有炎细胞浸润和纤维组织增生。
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2.2 诊断和治疗 自发性胆管破裂多以其凶险的并发症-胆汁性腹膜炎为突出表现，要判明是破裂抑或是各类胆道瘘，术前很难明确诊断。B超对原发病的诊断有帮助，但不能确诊。PTC、ERCP可帮助诊断。
由于胆汁性腹膜炎病情凶险紧急，病死率高达28.6%[4]。因此，此类患者多需要急诊手术治疗。手术以解除肝内外胆道梗阻为基本目的和要求，只有彻底处理好胆管的原发病灶，胆管破裂才可能从根本上得以预防和治疗。
单纯的胆管破裂一般较易处理。本组2例均采用直接缝合修补，术后经T管造影未见有异常表现。应注意靠近横膈的高位胆管破裂，当手术中解除梗阻后，破裂胆管可能暂时没有胆汁溢出，容易误导手术者遗漏诊断及处理。本文例2裂口在左肝膈顶部，直视下不能发现，因为有新鲜胆汁自上间歇性流下来，始决定离断左肝部分韧带将其牵引向下才得以发现病灶及处理。有条件的医院可逆行术中胆道造影，若裂口较大或者怀疑有病理因素者可行局部组织活检。需要时，亦可选择T管引流或者肝区段切除、肝管空肠Roux-Y吻合。
3 参考文献
1 吴云鹏. 胆道流变学. 重庆：重庆出版社，1993，12，204.
2 徐铁峥. 胆内瘘16例诊治体会. 中国实用外科杂志，1997，(17)：109.
3 成盘吉. 胆道手术后胆漏35例教训分析. 中国实用外科杂志，1997，(17)：307., 百拇医药