手术治疗中央型腰椎间盘突出症36例
作者：何玉山
单位：何玉山 广东省兴宁市人民医院(514500)
关键词：
实用医学杂志990769 腰椎间盘突出症是骨科的常见病和多发病，我院自1994年开始采用开窗式髓核摘除术治疗该病，其中双侧椎板开窗髓核摘除治疗中央型腰椎间盘突出症36例，取得了良好效果，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组36例，均经临床及CT检查确诊为中央型腰椎间盘突出症，男22例，女14例，年龄21～65岁，平均42岁。病程3个月～5年，突出部位L4、5 25例，L5S1 8例，L4、5、L5S1双间隙3例，其中3例并发侧隐窝狭窄。手术前分别接受针灸、按摩、牵引、局部封闭等治疗，效果欠佳。
, 百拇医药
1.2 手术方法 俯卧于手术台上，胸前放一薄枕，双侧下胸至髂部各垫上长方形海棉枕，使腹部悬空，减少术中出血。在局部麻醉下，以椎间盘突出间隙为中心，作长5～6 cm的后正中切口，切开皮肤、皮下组织、腰背筋膜，保留棘上韧带，沿棘突两侧切开骶棘肌附丽，宽骨刀剥离，显露双侧椎板和椎板间隙。切除黄韧带，椎板咬骨钳向上、向下咬除邻近部分椎板，双侧开骨窗2 cm×1.5 cm大小，彻底切除椎板下黄韧带，135度斜口椎板咬骨钳咬除骨窗边缘椎板内板，保留外板，并咬除棘突基底部的内板，扩大椎管。合并有侧隐窝狭窄者，同时扩大侧隐窝和神经根孔。薄棉片推开硬膜囊和神经根探查椎间盘，并推开突出物表面的静脉丛，尖刀十字切开纤维环，经双侧开窗处髓核钳摘除椎间盘髓核。脊髓恢复搏动，神经根松弛后生理盐水反复冲洗伤口，彻底止血，伤口内置负压引流管，逐层缝合切口。对两个间隙同时突出者，行四开窗摘除髓核。术后卧硬板床休息，1周后伤口疼痛减轻戴腰围固定带下床，并作抬腿，伸屈髋、膝关节活动。
2 结果
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手术切口全部甲级愈合，经3个月～4年随访，23例主要症状和体征消失，能参加正常工作、劳动，无明显不适。11例大部分症状和体征消失，仅有腰骶部轻微不适或轻度小腿麻木感或异样感，但不影响工作。2例腰腿痛症状明显减轻，能参加轻体力劳动，但仍有小腿麻木，马鞍区麻木，肌肉萎缩。
3 讨论
中央型腰椎间盘突出通过压迫神经根和马尾神经，引起腰痛和双下肢放射痛，下肢肌力和感觉减退，马鞍区感觉减退。合并马尾神经损伤时，导致括约肌功能障碍，大小便失禁或尿潴留，甚至出现瘫痪，使临床症状复杂多变，扰乱了病人正常生活，因此，在临床上应重视该病的早期诊断，对合并马尾神经损伤者，尽早手术治疗，以提高临床治愈率和减少病残的发生。
中央型腰椎间盘突出症的手术方式，如果采用全椎板切除，半椎板切除来摘除髓核，由于腰椎后部结构切除过多，减弱了脊柱的中柱和后柱稳定性，破坏了脊柱稳定性，会出现医源性腰椎失稳、滑脱、椎管狭窄[1]。而且大量致密的纤维瘢痕组织填充椎板切除后的间隙，可引起硬脊膜粘连，压迫硬膜囊、神经根，造成术后活动受限及腰腿痛。手术应在彻底减压并摘除髓核的基础上，尽量减少对腰椎后柱结构的破坏，尤应避免过多切除小关节和多节段椎板切除[2]。采用双侧椎板开窗的术式治疗中央型腰椎间盘突出症，从两侧开窗处左右会师将突出的椎间盘髓核摘除，手术显露清楚，彻底解除突出椎间盘对硬膜囊及神经根的压迫，又合并侧隐窝狭窄者还可同时扩大神经根管。具有创伤小，出血少，并发症少，病人术后卧床时间短和康复快、效果好的优点。保留椎板的外板，棘突，棘间韧带，既解除了对马尾、神经根的压迫，又保护了腰椎的稳定性和活动度。凡症状重、进展快、有反复发作以及较大的中央型腰椎间盘突出，不宜行按摩推拿等重手法治疗，应及早手术，解除压迫，避免马尾神经继续损伤，有利于术后马尾神经功能的恢复[3]。
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为防止椎间盘髓核摘除不彻底或漏治、误治，造成术后再突出或治疗无效和出现并发症，要做到：(1)在术前术中准确定位，彻底摘除突出椎间盘髓核；(2)术中彻底止血，细心操作，保护好马尾、神经根，避免医源性马尾神经继发损伤；(3)放置引流不要压迫硬膜囊，并保持引流通畅。
4 参考文献
1 张 明，赵敦炎，侍 德. 对中央型腰椎间盘突出症诊治中一些问题的认识. 中国脊柱脊髓杂志，1994，4(1)：21.
2 杨安礼，林兆华，姚勐炜，等. 腰椎间盘突出症术后脊柱稳定性生物力学研究. 颈腰痛杂志，1998，19(2)：109.
3 赵永红，臧东升，孙桂良，等. 早期手术治疗急性腰椎间盘脱出并马尾神经损伤. 中国脊柱脊髓杂志，1998，8(1)：35., 百拇医药
单位：何玉山 广东省兴宁市人民医院(514500)
关键词：
实用医学杂志990769 腰椎间盘突出症是骨科的常见病和多发病，我院自1994年开始采用开窗式髓核摘除术治疗该病，其中双侧椎板开窗髓核摘除治疗中央型腰椎间盘突出症36例，取得了良好效果，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组36例，均经临床及CT检查确诊为中央型腰椎间盘突出症，男22例，女14例，年龄21～65岁，平均42岁。病程3个月～5年，突出部位L4、5 25例，L5S1 8例，L4、5、L5S1双间隙3例，其中3例并发侧隐窝狭窄。手术前分别接受针灸、按摩、牵引、局部封闭等治疗，效果欠佳。
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1.2 手术方法 俯卧于手术台上，胸前放一薄枕，双侧下胸至髂部各垫上长方形海棉枕，使腹部悬空，减少术中出血。在局部麻醉下，以椎间盘突出间隙为中心，作长5～6 cm的后正中切口，切开皮肤、皮下组织、腰背筋膜，保留棘上韧带，沿棘突两侧切开骶棘肌附丽，宽骨刀剥离，显露双侧椎板和椎板间隙。切除黄韧带，椎板咬骨钳向上、向下咬除邻近部分椎板，双侧开骨窗2 cm×1.5 cm大小，彻底切除椎板下黄韧带，135度斜口椎板咬骨钳咬除骨窗边缘椎板内板，保留外板，并咬除棘突基底部的内板，扩大椎管。合并有侧隐窝狭窄者，同时扩大侧隐窝和神经根孔。薄棉片推开硬膜囊和神经根探查椎间盘，并推开突出物表面的静脉丛，尖刀十字切开纤维环，经双侧开窗处髓核钳摘除椎间盘髓核。脊髓恢复搏动，神经根松弛后生理盐水反复冲洗伤口，彻底止血，伤口内置负压引流管，逐层缝合切口。对两个间隙同时突出者，行四开窗摘除髓核。术后卧硬板床休息，1周后伤口疼痛减轻戴腰围固定带下床，并作抬腿，伸屈髋、膝关节活动。
2 结果
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手术切口全部甲级愈合，经3个月～4年随访，23例主要症状和体征消失，能参加正常工作、劳动，无明显不适。11例大部分症状和体征消失，仅有腰骶部轻微不适或轻度小腿麻木感或异样感，但不影响工作。2例腰腿痛症状明显减轻，能参加轻体力劳动，但仍有小腿麻木，马鞍区麻木，肌肉萎缩。
3 讨论
中央型腰椎间盘突出通过压迫神经根和马尾神经，引起腰痛和双下肢放射痛，下肢肌力和感觉减退，马鞍区感觉减退。合并马尾神经损伤时，导致括约肌功能障碍，大小便失禁或尿潴留，甚至出现瘫痪，使临床症状复杂多变，扰乱了病人正常生活，因此，在临床上应重视该病的早期诊断，对合并马尾神经损伤者，尽早手术治疗，以提高临床治愈率和减少病残的发生。
中央型腰椎间盘突出症的手术方式，如果采用全椎板切除，半椎板切除来摘除髓核，由于腰椎后部结构切除过多，减弱了脊柱的中柱和后柱稳定性，破坏了脊柱稳定性，会出现医源性腰椎失稳、滑脱、椎管狭窄[1]。而且大量致密的纤维瘢痕组织填充椎板切除后的间隙，可引起硬脊膜粘连，压迫硬膜囊、神经根，造成术后活动受限及腰腿痛。手术应在彻底减压并摘除髓核的基础上，尽量减少对腰椎后柱结构的破坏，尤应避免过多切除小关节和多节段椎板切除[2]。采用双侧椎板开窗的术式治疗中央型腰椎间盘突出症，从两侧开窗处左右会师将突出的椎间盘髓核摘除，手术显露清楚，彻底解除突出椎间盘对硬膜囊及神经根的压迫，又合并侧隐窝狭窄者还可同时扩大神经根管。具有创伤小，出血少，并发症少，病人术后卧床时间短和康复快、效果好的优点。保留椎板的外板，棘突，棘间韧带，既解除了对马尾、神经根的压迫，又保护了腰椎的稳定性和活动度。凡症状重、进展快、有反复发作以及较大的中央型腰椎间盘突出，不宜行按摩推拿等重手法治疗，应及早手术，解除压迫，避免马尾神经继续损伤，有利于术后马尾神经功能的恢复[3]。
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为防止椎间盘髓核摘除不彻底或漏治、误治，造成术后再突出或治疗无效和出现并发症，要做到：(1)在术前术中准确定位，彻底摘除突出椎间盘髓核；(2)术中彻底止血，细心操作，保护好马尾、神经根，避免医源性马尾神经继发损伤；(3)放置引流不要压迫硬膜囊，并保持引流通畅。
4 参考文献
1 张 明，赵敦炎，侍 德. 对中央型腰椎间盘突出症诊治中一些问题的认识. 中国脊柱脊髓杂志，1994，4(1)：21.
2 杨安礼，林兆华，姚勐炜，等. 腰椎间盘突出症术后脊柱稳定性生物力学研究. 颈腰痛杂志，1998，19(2)：109.
3 赵永红，臧东升，孙桂良，等. 早期手术治疗急性腰椎间盘脱出并马尾神经损伤. 中国脊柱脊髓杂志，1998，8(1)：35., 百拇医药