颈椎经皮微型勺匙活检术分析
作者：华锦明 郑祖根 李 峰 蔡丽君
单位：苏州医学院附属第二医院骨科 邮政编码：215004；李 峰 病理科
关键词：颈椎 经皮活检 骨病损
江苏医药990706 摘要 报告6例临床与影像学不能确诊或原因不明的颈椎溶骨性病变经皮勺取活检的适应证、技术与随访结果。其中颈椎3～5病变1例，颈椎41例，颈椎4～51例，颈椎52例，颈椎61例。活检器械为自行研制的微型勺匙-套管装置。活检术以C-Arm X-TV下介入定位，经颈后外侧枕三角中央穿刺点进入病变部位。结论：颈椎经皮勺取活检术是一相对安全有价值的方法，椎体溶骨性或混合性病变是其适应证。
由于颈部区域解剖特殊，颈椎病变常导致脊神经与颈髓压迫，后果严重。是否考虑活检术尚有不同意见，但仅凭临床与影像学又缺乏特异性表现，要获得确切诊断有一定难度，以至延误治疗。本文报告一组颈椎溶骨性与混合性病变的颈椎经皮微型勺匙活检术(PSB)，同时对PSB的适应证、技术问题及临床价值进行探讨，报告如下。
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临床资料
一、一般资料：1988年以来施行PSB6例，男5例，女1例，年龄42～68岁，平均49.22岁。临床表现主要以颈痛、上肢麻木感、四肢无力、手麻为特征。病程最长4年5个月，最短2个月，平均1年6个月。6例中，颈椎3～5病变1例，颈椎41例，颈椎4～51例，颈椎52例，颈椎61例，累及椎体软骨板6例，累及椎间盘4例；术中出血2例，术后无并发症。
二、活检步骤：(1)器械为内径1.5～3.25mm的不锈钢勺匙-薄壁套管装置，导针与套管内径呈动配合。取侧卧位，颈浅丛神经阻滞或局部麻醉。常规铺巾，C-Arm X-TV定位。根据软组织厚度选择适当条件，对照清晰的X线平片作正位侧位斜位的反复比较观察。(2)从病变较重的一侧入路，体表定位确定颈椎横突，穿刺点以尖刀戳2mm切口，插入芯导针经横突前方至病变椎体，由于病变部位不一，深度、角度有所不同，芯导针推进时应在X线介入下作相应调整，达病变区域后，沿芯导针套插入相应内径套管。(3)结合X-TV图像与芯导针触感椎体硬度体会，抽出芯针，置换相应外径勺匙即可完成勺取操作。肉眼判断已取出病变组织后，分别作细胞学与组织学检查，术毕局部加压5～10分钟；出血多者可每隔10～20秒间断封闭套管后孔止血，也可经套管置负压引流管一根，观察24小时。
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三、临床骨科解剖：颈外侧三角也称颈后三角，三角尖顶朝上，前为胸锁乳突肌的后缘，后为斜方肌的前缘，下为锁骨中段。三角顶为颈深筋膜，底为数块菲薄小肌。颈后三角被肩胛舌骨肌后腹分为上下两部分，上部分大，名为枕三角，除中点下缘有副神经斜向下外方至锁骨附丽上2横指处进入斜方肌深面外，尚有一些浅神经、小血管和肌肉组织。下部分小，名为锁骨上三角，内含锁骨下动脉。本文穿刺点在枕三角，从解剖角度判断，在枕三角选择穿刺点如穿刺角度控制得当，操作规范，该穿刺点是安全的。
结 果
6例中3例PSB前诊断为骨转移瘤，PSB后病理诊断分别为结核、嗜酸性肉芽肿与骨转移癌(来源于肝)。2例PSB前考虑骨转移癌或骨巨细胞瘤，PSB后病理诊断分别为骨巨细胞瘤Ⅰ级与组织细胞增生症-X。1例PSB前后确诊均为结核。其中3例手术治疗，1例外院手术，活检与病理诊断一致，另3例按病理学诊断保守治疗。随访3个月～7年2个月，平均3年2个月。其中2例门诊随访，1例家访，3例信访。除肝癌骨转移1例经治疗无效于明确诊断后5个月因广泛转移、呼吸循环衰竭死亡外，其余均健在。
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讨 论
一、自Martin[1]首先在临床对8例肌肉骨骼系统病变的病例行经皮活检术以来，多种活检器械与技术及适应证的文章相继发表。骨转移瘤、原发性肿瘤、肿瘤样病变及炎症常能累及颈椎，溶骨性或混合性病变也常常是影像学重要的共同特征。虽然临床影像医学已能为许多颈椎病变作出较为正确的判断，累及颈椎间盘与椎体软骨板的骨转移瘤，类肿瘤样、炎症等病变其放射学诊断常有难度。尤其在鉴别肿瘤与炎症有困难时，颈椎经皮活检术具有肯定的适应证[2]。
二、对颈椎活检的不同入路已有报告，Mecollister[3]报告了前路径口腔、咽后壁颈椎活检术，主要适应于上三个颈椎，对恶性肿瘤而言，有诱发瘤细胞扩散的危险，对低位颈椎有难度。Ottolenghi[4]以胸锁乳突肌后缘和乳突顶部的垂线交点为后外侧入路的进针点对颈椎行活检术，限于颈椎4～7；后路入路能对颈椎棘突取材，适应证较窄[5]。Tampieri[6]报告了9例(其中2例阴性)经颈前外侧途径颈椎活检术的技术与适应证，活检椎体扩大到颈椎2～7，有血管等周围组织损伤的危险。本文选择了颈外侧入路经枕三角中央穿刺点行颈椎活检的方式，活检范围为颈椎2～7，与上述比较，虽不能评价何种径路更为安全简便，但作者在实践中体会到，选择经颈外侧枕三角入路，体表定位确实可靠，操作时可以触知颈椎横突，导针紧贴横突前缘推进，具有活检范围大，能较好的控制导针，操作中可以改变方向，容易到达椎体与椎间盘，不会损伤血管、气管和椎体周围结构，安全程度高，本组6例全部获阳性结果。与细针抽吸活检技术比较，细针抽吸操作中病人体位变化或颈部的不随意挪动或抽吸加力过大常易产生忽略性针尖前后移位变化，使针尖的端部位置控制失衡，潜在针尖端部过浅或过深变位，造成不良后果。此外不会产生象细针抽吸那样的堵管现象[7]。
, http://www.100md.com
三、从大体病理角度判断，骨巨细胞瘤组织主要由质软的纤维组织构成，伴有纤维颗粒、胶原与坏死组织；结核由胶原、软骨与纤维颗粒组织伴有肉芽与干酪样坏死颗粒；嗜酸性肉芽肿为韧性坏死颗粒组织为主；骨转移瘤以被破坏的瘤性碎骨、肉芽、纤维坏死组织为主。X线平片所示的骨密度往往直接反映了病变骨组织的实际硬度。通常，除骨髓炎其骨组织硬度较高外，其他性质的骨病变，骨组织硬度均有不同程度的下降。低密度的溶骨性与混合性病变，常表示其骨组织已有不同程度的液化，呈液态、半液态、粘冻态或胶冻态，该阶段以勺匙取材的方式更具适应证。勺匙取材时，套管端部一旦到位，不再移动。端部与病骨接触紧密，端部相对稳定，一般不再受病人体位更变颈部不随意挪动的影响。从组织学角度判断，中心区域取材或许仅获坏死组织，而边缘区域取材其组织学又不一定典型，因而，穿刺术中穿刺点需要到位，深度与角度应相应调整，多取几个部位的病变骨组织常为必要。一般应以肉眼判断已取到异常组织为度。此外勺匙提拉式取材在套管保护下，反复操作不会加重创伤，取材量多有利于组织学肯定病变性质。
文献报告颈椎活检的并发症有出血、感染、气胸、诱发转移等，严重的并发症是急性脊髓前动脉压迫造成的瞬时性四肢瘫，目前尚未见到有食管、甲状腺及其它组织损伤的报告。本组骨巨细胞瘤与骨转移癌各1例术中有持续性、低幅度搏动性出血，出血呈暗红色，前者以芯针封闭套管自动压迫5分钟后出血停止，后者用同样的方法止血，为避免再度出血造成不良后果，手术结束前经套管置负压引流管一根，术后无任何不适。穿刺频率增加时，并发症是否发生难以估价，因此活检术必须在X线介入下进行，并严格掌握其适应证。
, 百拇医药
参考文献
?[1] Murphy WA, et al. Diagnstic Radiology June 1981；139：545.
?[2] Crenshaw AH, et al. Sometimes Malignant fumors of bone. Campbell's Operative Orthopaedics Missouri. USA:Mosby-year book，1992；258～260.
?[3] Mecollister E. Clin Orthopaed Rel Res 1975；107：100.
?[4] Ottolonghi CE， et al. J Bone Joint Surg 1964；46 A：715.
?[5] 华锦明，等.中华外科杂志 1991；29(6)：372.
?[6] Tampieri D, et al. Neuroradiology 1991；33：43.
?[7] 华锦明，等.苏州医学院学报 1992；12(2)：151.
(1998年7月29日收稿 1999年1月20日修回), http://www.100md.com
单位：苏州医学院附属第二医院骨科 邮政编码：215004；李 峰 病理科
关键词：颈椎 经皮活检 骨病损
江苏医药990706 摘要 报告6例临床与影像学不能确诊或原因不明的颈椎溶骨性病变经皮勺取活检的适应证、技术与随访结果。其中颈椎3～5病变1例，颈椎41例，颈椎4～51例，颈椎52例，颈椎61例。活检器械为自行研制的微型勺匙-套管装置。活检术以C-Arm X-TV下介入定位，经颈后外侧枕三角中央穿刺点进入病变部位。结论：颈椎经皮勺取活检术是一相对安全有价值的方法，椎体溶骨性或混合性病变是其适应证。
由于颈部区域解剖特殊，颈椎病变常导致脊神经与颈髓压迫，后果严重。是否考虑活检术尚有不同意见，但仅凭临床与影像学又缺乏特异性表现，要获得确切诊断有一定难度，以至延误治疗。本文报告一组颈椎溶骨性与混合性病变的颈椎经皮微型勺匙活检术(PSB)，同时对PSB的适应证、技术问题及临床价值进行探讨，报告如下。
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临床资料
一、一般资料：1988年以来施行PSB6例，男5例，女1例，年龄42～68岁，平均49.22岁。临床表现主要以颈痛、上肢麻木感、四肢无力、手麻为特征。病程最长4年5个月，最短2个月，平均1年6个月。6例中，颈椎3～5病变1例，颈椎41例，颈椎4～51例，颈椎52例，颈椎61例，累及椎体软骨板6例，累及椎间盘4例；术中出血2例，术后无并发症。
二、活检步骤：(1)器械为内径1.5～3.25mm的不锈钢勺匙-薄壁套管装置，导针与套管内径呈动配合。取侧卧位，颈浅丛神经阻滞或局部麻醉。常规铺巾，C-Arm X-TV定位。根据软组织厚度选择适当条件，对照清晰的X线平片作正位侧位斜位的反复比较观察。(2)从病变较重的一侧入路，体表定位确定颈椎横突，穿刺点以尖刀戳2mm切口，插入芯导针经横突前方至病变椎体，由于病变部位不一，深度、角度有所不同，芯导针推进时应在X线介入下作相应调整，达病变区域后，沿芯导针套插入相应内径套管。(3)结合X-TV图像与芯导针触感椎体硬度体会，抽出芯针，置换相应外径勺匙即可完成勺取操作。肉眼判断已取出病变组织后，分别作细胞学与组织学检查，术毕局部加压5～10分钟；出血多者可每隔10～20秒间断封闭套管后孔止血，也可经套管置负压引流管一根，观察24小时。
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三、临床骨科解剖：颈外侧三角也称颈后三角，三角尖顶朝上，前为胸锁乳突肌的后缘，后为斜方肌的前缘，下为锁骨中段。三角顶为颈深筋膜，底为数块菲薄小肌。颈后三角被肩胛舌骨肌后腹分为上下两部分，上部分大，名为枕三角，除中点下缘有副神经斜向下外方至锁骨附丽上2横指处进入斜方肌深面外，尚有一些浅神经、小血管和肌肉组织。下部分小，名为锁骨上三角，内含锁骨下动脉。本文穿刺点在枕三角，从解剖角度判断，在枕三角选择穿刺点如穿刺角度控制得当，操作规范，该穿刺点是安全的。
结 果
6例中3例PSB前诊断为骨转移瘤，PSB后病理诊断分别为结核、嗜酸性肉芽肿与骨转移癌(来源于肝)。2例PSB前考虑骨转移癌或骨巨细胞瘤，PSB后病理诊断分别为骨巨细胞瘤Ⅰ级与组织细胞增生症-X。1例PSB前后确诊均为结核。其中3例手术治疗，1例外院手术，活检与病理诊断一致，另3例按病理学诊断保守治疗。随访3个月～7年2个月，平均3年2个月。其中2例门诊随访，1例家访，3例信访。除肝癌骨转移1例经治疗无效于明确诊断后5个月因广泛转移、呼吸循环衰竭死亡外，其余均健在。
, 百拇医药
讨 论
一、自Martin[1]首先在临床对8例肌肉骨骼系统病变的病例行经皮活检术以来，多种活检器械与技术及适应证的文章相继发表。骨转移瘤、原发性肿瘤、肿瘤样病变及炎症常能累及颈椎，溶骨性或混合性病变也常常是影像学重要的共同特征。虽然临床影像医学已能为许多颈椎病变作出较为正确的判断，累及颈椎间盘与椎体软骨板的骨转移瘤，类肿瘤样、炎症等病变其放射学诊断常有难度。尤其在鉴别肿瘤与炎症有困难时，颈椎经皮活检术具有肯定的适应证[2]。
二、对颈椎活检的不同入路已有报告，Mecollister[3]报告了前路径口腔、咽后壁颈椎活检术，主要适应于上三个颈椎，对恶性肿瘤而言，有诱发瘤细胞扩散的危险，对低位颈椎有难度。Ottolenghi[4]以胸锁乳突肌后缘和乳突顶部的垂线交点为后外侧入路的进针点对颈椎行活检术，限于颈椎4～7；后路入路能对颈椎棘突取材，适应证较窄[5]。Tampieri[6]报告了9例(其中2例阴性)经颈前外侧途径颈椎活检术的技术与适应证，活检椎体扩大到颈椎2～7，有血管等周围组织损伤的危险。本文选择了颈外侧入路经枕三角中央穿刺点行颈椎活检的方式，活检范围为颈椎2～7，与上述比较，虽不能评价何种径路更为安全简便，但作者在实践中体会到，选择经颈外侧枕三角入路，体表定位确实可靠，操作时可以触知颈椎横突，导针紧贴横突前缘推进，具有活检范围大，能较好的控制导针，操作中可以改变方向，容易到达椎体与椎间盘，不会损伤血管、气管和椎体周围结构，安全程度高，本组6例全部获阳性结果。与细针抽吸活检技术比较，细针抽吸操作中病人体位变化或颈部的不随意挪动或抽吸加力过大常易产生忽略性针尖前后移位变化，使针尖的端部位置控制失衡，潜在针尖端部过浅或过深变位，造成不良后果。此外不会产生象细针抽吸那样的堵管现象[7]。
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三、从大体病理角度判断，骨巨细胞瘤组织主要由质软的纤维组织构成，伴有纤维颗粒、胶原与坏死组织；结核由胶原、软骨与纤维颗粒组织伴有肉芽与干酪样坏死颗粒；嗜酸性肉芽肿为韧性坏死颗粒组织为主；骨转移瘤以被破坏的瘤性碎骨、肉芽、纤维坏死组织为主。X线平片所示的骨密度往往直接反映了病变骨组织的实际硬度。通常，除骨髓炎其骨组织硬度较高外，其他性质的骨病变，骨组织硬度均有不同程度的下降。低密度的溶骨性与混合性病变，常表示其骨组织已有不同程度的液化，呈液态、半液态、粘冻态或胶冻态，该阶段以勺匙取材的方式更具适应证。勺匙取材时，套管端部一旦到位，不再移动。端部与病骨接触紧密，端部相对稳定，一般不再受病人体位更变颈部不随意挪动的影响。从组织学角度判断，中心区域取材或许仅获坏死组织，而边缘区域取材其组织学又不一定典型，因而，穿刺术中穿刺点需要到位，深度与角度应相应调整，多取几个部位的病变骨组织常为必要。一般应以肉眼判断已取到异常组织为度。此外勺匙提拉式取材在套管保护下，反复操作不会加重创伤，取材量多有利于组织学肯定病变性质。
文献报告颈椎活检的并发症有出血、感染、气胸、诱发转移等，严重的并发症是急性脊髓前动脉压迫造成的瞬时性四肢瘫，目前尚未见到有食管、甲状腺及其它组织损伤的报告。本组骨巨细胞瘤与骨转移癌各1例术中有持续性、低幅度搏动性出血，出血呈暗红色，前者以芯针封闭套管自动压迫5分钟后出血停止，后者用同样的方法止血，为避免再度出血造成不良后果，手术结束前经套管置负压引流管一根，术后无任何不适。穿刺频率增加时，并发症是否发生难以估价，因此活检术必须在X线介入下进行，并严格掌握其适应证。
, 百拇医药
参考文献
?[1] Murphy WA, et al. Diagnstic Radiology June 1981；139：545.
?[2] Crenshaw AH, et al. Sometimes Malignant fumors of bone. Campbell's Operative Orthopaedics Missouri. USA:Mosby-year book，1992；258～260.
?[3] Mecollister E. Clin Orthopaed Rel Res 1975；107：100.
?[4] Ottolonghi CE， et al. J Bone Joint Surg 1964；46 A：715.
?[5] 华锦明，等.中华外科杂志 1991；29(6)：372.
?[6] Tampieri D, et al. Neuroradiology 1991；33：43.
?[7] 华锦明，等.苏州医学院学报 1992；12(2)：151.
(1998年7月29日收稿 1999年1月20日修回), http://www.100md.com