手术治疗先天性髋脱位疗效分析
作者：赵宁 朱根祥 尚其双 王晓峰
单位：赵宁 朱根祥 哈尔滨市第五医院；尚其双 大庆市南区第一医院；王晓峰宝清县中医院
关键词：
黑龙江医学990716 我们从1995-03～1997-10收治93髋先天性髋关节脱位病人，分别应 用Salter pemberton charir等术式治疗，随访71髋，绝大部分取得了满意的疗效。
1 临床资料
71个髋关节中，男20髋，女51髋。右侧15髋，左侧56髋。手术治疗时最小1.5岁，最 大12岁，平均6.75岁。其中，1.5岁～3岁28髋，3岁～8岁34髋，8岁～12岁9髋。经过6个月～2.5年的随访，平均随访18个月。
, 百拇医药
术前3及3岁以内患儿行患肢皮肤牵引，牵引重量为1.5kg/岁。6岁以上患儿行患肢股骨髁 上骨牵引，牵引重量为1kg/岁。牵引尽量将患侧股骨头牵至髋臼水平。
手术步骤：采用分离麻醉加硬膜外麻醉，主要手术步骤包括：患侧Smith-peterson切口， 髂骨骨膜下分离，髂前下棘下切断股直肌腱，松解髂腰肌，“T”型切开关节囊，清理并加 深髋臼，6岁以内的大部分患儿行骨盆Salter截骨，6岁以内部分脱位较高的患儿及6岁以上患儿采用pemberton或Chairi骨盆截骨加粗隆下旋转短缩截骨术。骨盆截骨间隙以三角形骨块镶嵌，粗隆下短缩1～2.5cm。术后单髋人字形石膏固定6周，6周后指导患儿行功能练习。 并于术后2周，6周，6个月，1年，2年分别拍X线片复查。
随访结果：以上总结随访的71髋关节，根据先髋疗效评定标准：优良率达94%。髋关节屈曲 功能<90°者4髋。无再脱位发生。股骨头坏死3例，约占4.2%。
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2 讨论
2.1 自手术治疗先天性髋关节脱位开展以来，各种治疗术式已被广泛应用，但术后髋关节再脱位仍屡见不鲜，这不但导致手术失败，患髋功能将来也将受到影响。再次手术后各种并发症发生率很高。我们认为股骨头术后再脱位主要与医生熟练程度，术式选择的准确性密切相关。本组无1例再脱位发生。我们体会以下几方面对预防再脱位很重要。(1)术前牵引一定要确实、可靠，尽量将股骨头牵至髋臼水平以下，但也有相当一部分牵引效果不理想的患儿，这主要与年龄，肌肉的发达程度以及脱位后的病理变化有关。往往关节囊皱襞及髂腰肌是阻碍股骨头复位的重要因素。这类病人术中绝大部分需行粗隆下短缩截骨，并修整关节 囊，松解髂腰肌。(2)术式选择和操作一定要准确，先天性髋关节脱位病人术式的正确选择往往要有一定的经验和足够的专业知识。目前单纯切开复位已被绝大多数学者放弃。Salter 术要依据髋臼指数，做好髋臼侧髂骨的旋转。髋臼指数>45°者不适合此手术。近年来要求骨块为等边三角形，而不是楔形，以保证截骨后髋臼侧能更好地旋转和复盖股骨头。另外 ，年龄>4周岁脱位较高者一定要行粗隆下短缩截骨术，否则，既使勉强复位，也会因肌肉 张力高，股骨头受压而致股骨头坏死或再脱位发生。对于pemberton关节囊周围截骨术术前 须详细分析髋臼指数，术中不能过分压低髋臼，不考虑臼对头的可容性。另一方面是忽略了 髋臼后外侧缘的包盖，造成髋关节后脱位的发生。对于其它术式如chairi术式，截骨平面选 择要准确。如过高内移不充分，术后也会导致再脱位。(3)术中髋臼要清理干净，并用髋臼 钻适当加深髋臼，尤其是髋臼发育较小的患儿，加深和扩大髋臼就更有意义了。对于关节囊 的处理要认真不能忽视，尽可能剥离关节囊，充分显露股骨头，关节囊皱襞要彻底清除，它 是妨碍关节复位的主要因素。另外，关节囊紧缩缝合也是手术成败的关键所在，它为防止再 脱 位的发生起着重要作用。髂腰肌短缩是先天性髋关节脱位的重要病理变化，短缩的髂腰肌位 于髋臼下部，挡住股骨头，使其不能进入髋臼内。以往我们采用完全切断髂腰肌，但因髂腰 肌可使大腿前屈和内旋，并具有稳定髋部的作用。所以，近年来我们在部分髂腰肌处理上采 用 了延长术。目前大部分学者认为前倾角过大，是影响髋脱位术后稳定性的重要因素，应给予 纠 正。也有部分学者认为前倾角增大在以后生长发育过程中可逐渐得到矫正。我们近年来对于 前倾角较大的患儿均予以矫正，体会到这对于稳定髋关节，早期功能练习均有作用。
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2.2 髋关节粘连、功能障碍主要与患儿年龄，脱位的程度、术式的选择、术中操作程度及术后功能练习有关。年龄越大，脱位程度越高，其术后髋关节功能越差。对于6岁以上的完全性脱位，术中都要行粗隆下短缩截骨，并要求医生有步骤，熟练地操作，缩短手术时间， 彻底止血。对少数特殊病例，于术后2个月在麻醉下松动髋关节以减少粘连，防止功能障碍 的 发生。本组18髋术后有不同程度的功能障碍，主要与患儿年龄偏大，脱位较高，股骨短缩程度不够，疤痕体质及关节粘连等因素有关。其中14例经过松动术后恢复正常，另4例虽经多次松动，患髋功能仍不理想，屈髋功能<90°。对于多次松动效果不理想者，我们认为应通过再次行髋关节松解术解决。术后关节功能障碍时间越长，松动术效果越差。因此，凡是功能障碍者，应早期行关节松动术。
2.3 预防和减少股骨头坏死的发生，是临床医生在治疗过程中所应考虑的问题。我院由于正 确选择手术方式，提高熟练操作程度，使治疗后股骨头坏死的发生率大大降低。我们认为，股骨头坏死的产生与术前牵引的效果，患儿年龄、医生对手术术式的理解及熟练程度有关。术前牵引效果越好，术后发生股骨头坏死的机会越低。患儿年龄越大，脱位越高，股骨头坏死发生机会也越大。术中粗隆下短缩截骨，不但可以缓解头臼间的压力，避免术后头坏死，而且还可以改善关节功能。术中骨盆截骨要求三角形骨块使髋臼侧髂骨旋 转，一切阻碍其旋转的因素或楔形、条形骨块使骨盆延长，增加了对股骨头的压力等因素均 可使股骨头坏死机会增加。本组3例股骨头坏死皆因患儿年龄大，脱位严重而致。即使行粗 隆下短缩截骨，仍不能完全缓解复位后髋臼对股骨头的压力，造成股骨头坏死。
(收稿日期：1999-03-05), http://www.100md.com
单位：赵宁 朱根祥 哈尔滨市第五医院；尚其双 大庆市南区第一医院；王晓峰宝清县中医院
关键词：
黑龙江医学990716 我们从1995-03～1997-10收治93髋先天性髋关节脱位病人，分别应 用Salter pemberton charir等术式治疗，随访71髋，绝大部分取得了满意的疗效。
1 临床资料
71个髋关节中，男20髋，女51髋。右侧15髋，左侧56髋。手术治疗时最小1.5岁，最 大12岁，平均6.75岁。其中，1.5岁～3岁28髋，3岁～8岁34髋，8岁～12岁9髋。经过6个月～2.5年的随访，平均随访18个月。
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术前3及3岁以内患儿行患肢皮肤牵引，牵引重量为1.5kg/岁。6岁以上患儿行患肢股骨髁 上骨牵引，牵引重量为1kg/岁。牵引尽量将患侧股骨头牵至髋臼水平。
手术步骤：采用分离麻醉加硬膜外麻醉，主要手术步骤包括：患侧Smith-peterson切口， 髂骨骨膜下分离，髂前下棘下切断股直肌腱，松解髂腰肌，“T”型切开关节囊，清理并加 深髋臼，6岁以内的大部分患儿行骨盆Salter截骨，6岁以内部分脱位较高的患儿及6岁以上患儿采用pemberton或Chairi骨盆截骨加粗隆下旋转短缩截骨术。骨盆截骨间隙以三角形骨块镶嵌，粗隆下短缩1～2.5cm。术后单髋人字形石膏固定6周，6周后指导患儿行功能练习。 并于术后2周，6周，6个月，1年，2年分别拍X线片复查。
随访结果：以上总结随访的71髋关节，根据先髋疗效评定标准：优良率达94%。髋关节屈曲 功能<90°者4髋。无再脱位发生。股骨头坏死3例，约占4.2%。
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2 讨论
2.1 自手术治疗先天性髋关节脱位开展以来，各种治疗术式已被广泛应用，但术后髋关节再脱位仍屡见不鲜，这不但导致手术失败，患髋功能将来也将受到影响。再次手术后各种并发症发生率很高。我们认为股骨头术后再脱位主要与医生熟练程度，术式选择的准确性密切相关。本组无1例再脱位发生。我们体会以下几方面对预防再脱位很重要。(1)术前牵引一定要确实、可靠，尽量将股骨头牵至髋臼水平以下，但也有相当一部分牵引效果不理想的患儿，这主要与年龄，肌肉的发达程度以及脱位后的病理变化有关。往往关节囊皱襞及髂腰肌是阻碍股骨头复位的重要因素。这类病人术中绝大部分需行粗隆下短缩截骨，并修整关节 囊，松解髂腰肌。(2)术式选择和操作一定要准确，先天性髋关节脱位病人术式的正确选择往往要有一定的经验和足够的专业知识。目前单纯切开复位已被绝大多数学者放弃。Salter 术要依据髋臼指数，做好髋臼侧髂骨的旋转。髋臼指数>45°者不适合此手术。近年来要求骨块为等边三角形，而不是楔形，以保证截骨后髋臼侧能更好地旋转和复盖股骨头。另外 ，年龄>4周岁脱位较高者一定要行粗隆下短缩截骨术，否则，既使勉强复位，也会因肌肉 张力高，股骨头受压而致股骨头坏死或再脱位发生。对于pemberton关节囊周围截骨术术前 须详细分析髋臼指数，术中不能过分压低髋臼，不考虑臼对头的可容性。另一方面是忽略了 髋臼后外侧缘的包盖，造成髋关节后脱位的发生。对于其它术式如chairi术式，截骨平面选 择要准确。如过高内移不充分，术后也会导致再脱位。(3)术中髋臼要清理干净，并用髋臼 钻适当加深髋臼，尤其是髋臼发育较小的患儿，加深和扩大髋臼就更有意义了。对于关节囊 的处理要认真不能忽视，尽可能剥离关节囊，充分显露股骨头，关节囊皱襞要彻底清除，它 是妨碍关节复位的主要因素。另外，关节囊紧缩缝合也是手术成败的关键所在，它为防止再 脱 位的发生起着重要作用。髂腰肌短缩是先天性髋关节脱位的重要病理变化，短缩的髂腰肌位 于髋臼下部，挡住股骨头，使其不能进入髋臼内。以往我们采用完全切断髂腰肌，但因髂腰 肌可使大腿前屈和内旋，并具有稳定髋部的作用。所以，近年来我们在部分髂腰肌处理上采 用 了延长术。目前大部分学者认为前倾角过大，是影响髋脱位术后稳定性的重要因素，应给予 纠 正。也有部分学者认为前倾角增大在以后生长发育过程中可逐渐得到矫正。我们近年来对于 前倾角较大的患儿均予以矫正，体会到这对于稳定髋关节，早期功能练习均有作用。
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2.2 髋关节粘连、功能障碍主要与患儿年龄，脱位的程度、术式的选择、术中操作程度及术后功能练习有关。年龄越大，脱位程度越高，其术后髋关节功能越差。对于6岁以上的完全性脱位，术中都要行粗隆下短缩截骨，并要求医生有步骤，熟练地操作，缩短手术时间， 彻底止血。对少数特殊病例，于术后2个月在麻醉下松动髋关节以减少粘连，防止功能障碍 的 发生。本组18髋术后有不同程度的功能障碍，主要与患儿年龄偏大，脱位较高，股骨短缩程度不够，疤痕体质及关节粘连等因素有关。其中14例经过松动术后恢复正常，另4例虽经多次松动，患髋功能仍不理想，屈髋功能<90°。对于多次松动效果不理想者，我们认为应通过再次行髋关节松解术解决。术后关节功能障碍时间越长，松动术效果越差。因此，凡是功能障碍者，应早期行关节松动术。
2.3 预防和减少股骨头坏死的发生，是临床医生在治疗过程中所应考虑的问题。我院由于正 确选择手术方式，提高熟练操作程度，使治疗后股骨头坏死的发生率大大降低。我们认为，股骨头坏死的产生与术前牵引的效果，患儿年龄、医生对手术术式的理解及熟练程度有关。术前牵引效果越好，术后发生股骨头坏死的机会越低。患儿年龄越大，脱位越高，股骨头坏死发生机会也越大。术中粗隆下短缩截骨，不但可以缓解头臼间的压力，避免术后头坏死，而且还可以改善关节功能。术中骨盆截骨要求三角形骨块使髋臼侧髂骨旋 转，一切阻碍其旋转的因素或楔形、条形骨块使骨盆延长，增加了对股骨头的压力等因素均 可使股骨头坏死机会增加。本组3例股骨头坏死皆因患儿年龄大，脱位严重而致。即使行粗 隆下短缩截骨，仍不能完全缓解复位后髋臼对股骨头的压力，造成股骨头坏死。
(收稿日期：1999-03-05), http://www.100md.com